Tumores hipofisários, também vulgarmente referidos como adenomas pituitários, são um dos tumores neuroendócrinos comuns, representando aproximadamente 10 – 15% dos tumores do sistema nervoso central. Com o nível crescente de detecção de tumores da hipófise, a incidência de tumores da hipófise tem vindo a aumentar de ano para ano nos últimos anos. Há uma falta de dados de levantamento epidemiológico de tumores da hipófise na China. De acordo com o inquérito epidemiológico americano, a incidência de adenoma pituitário é de 7,5–15/100.000. A incidência de adenoma pituitário durante a autópsia de doentes normais falecidos varia, variando de 9% a 65%. Um grupo de estudos estrangeiros mostrou que a taxa de detecção de adenoma pituitário foi de 16% numa amostra aleatória de 100 pessoas normais que foram submetidas a RM da zona da sela.
Classificação dos tumores da hipófise
Tumores hipofisários podem ser classificados de acordo com o tamanho do tumor e a função da secreção hormonal. Dependendo do tamanho do tumor, os tumores pituitários são classificados como microadenomas pituitários (tumores com menos de 1 cm de diâmetro) e adenomas pituitários (tumores com diâmetro superior ou igual a 1 cm). O tamanho do tumor da hipófise está intimamente relacionado com o prognóstico do tratamento. De acordo com a secreção de hormonas, pode ser ainda dividido em tumores pituitários secadores de hormonas e adenomas não funcionais. De acordo com os diferentes tipos de secreção hormonal, podem ser divididos nas seguintes categorias: tumores prolactina pituitária; tumores pituitários da hormona de crescimento; tumores pituitários da hormona adrenocorticotrópica; tumores pituitários da hormona tirotrópica e tumores pituitários da gonadotropina. Os tumores de segregação hormonal podem ocorrer sozinhos ou como uma mistura de duas ou mais hormonas com aumento da secreção.
Clínicas manifestações de tumores da hipófise
As manifestações clínicas dos tumores pituitários variam muito, ocorrendo geralmente na idade adulta jovem e afectando frequentemente o crescimento e desenvolvimento do paciente, a função reprodutiva, e a capacidade de aprender e trabalhar. Os departamentos mais comuns são endocrinologia, neurocirurgia, ginecologia, oftalmologia, dermatologia, ortopedia, medicina masculina, e dermatologia. Em alguns hospitais primários e especializados, devido à falta de centros de tratamento abrangente de tumores pituitários, os pacientes são frequentemente transferidos para múltiplos departamentos e não são devidamente diagnosticados e tratados durante muito tempo, atrasando assim a sua doença e causando stress mental e físico desnecessário aos pacientes.
Os sintomas comuns do tumor da hipófise são principalmente os quatro tipos seguintes.
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1. Manifestações clínicas causadas pelo aumento da secreção hormonal.
A maioria das pacientes do sexo feminino com tumores da hipófise do tipo prolactina apresentam principalmente amenorreia, lactação e infertilidade. Os pacientes do sexo masculino mostram principalmente hipogonadismo nos homens. As principais manifestações de tumores da hipófise secante da hormona de crescimento incluem gigantismo, alterações faciais, mãos e pés aumentados, suor excessivo, osteoartrose, síndrome do túnel cárpico, inchaço dos tecidos moles e articulações das mãos e pés, aumento da pressão arterial, aumento do açúcar no sangue, doença coronária, e tumores da tiróide e do cólon. As principais manifestações dos tumores hormonais tirotrópicos da hipófise são hipertermia, hiperidrose, perda de peso e fibrilação atrial, etc. As principais manifestações dos tumores hormonais sexuais da hipófise são distúrbios menstruais e infertilidade nas mulheres e hipogonadismo e infertilidade nos homens. Tumor secante de hormonas pode ocorrer sozinho, ou pode ser um tumor misto com aumento da secreção de duas ou mais hormonas, e o desempenho clínico também tem sintomas mistos correspondentes.
2. Manifestações clínicas causadas por tumor que se expande fora da sela e pressiona estruturas tecidulares adjacentes.
Estes sintomas são os mais comuns e são frequentemente a principal razão para os pacientes procurarem tratamento médico. Dor de cabeça. É observada em cerca de 1/3 – 2/3 dos pacientes. Inicialmente, a dor de cabeça não é muito forte, principalmente dor distendida, e pode ser intermitentemente agravada; o local da dor de cabeça encontra-se principalmente na região temporal bilateral, região frontal, atrás do calcanhar ou raiz nasal. A principal razão para a dor de cabeça é que o septo da sela e a dura-máter circundante são esticados pelo crescimento ascendente do tumor. Isto deve-se à diferente direcção de crescimento do tumor e/ou à variação da relação anatómica entre a cruz óptica e a glândula adenopituitária.
3.The desempenho da hipofunção anterior da hipófise pituitária.
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Patientes com tumores pituitários têm geralmente manifestações mais suaves de redução da secreção hormonal pituitária e progridem mais lentamente até que 3/4 da glândula seja destruída, aparecendo depois sintomas clinicamente significativos de hipoplasia anterior da hipófise pituitária. No entanto, por vezes a redução da secreção hormonal pituitária pode também tornar-se uma manifestação proeminente da doença, especialmente na infância, manifestando-se como uma baixa estatura e subdesenvolvimento sexual. O tumor pode também afectar o hipotálamo e a glândula pituitária posterior. A síntese e excreção deficiente de vasopressina pode causar uremia. O hipogonadismo é observado em aproximadamente 3/4 dos pacientes com tumores da hipófise que se apresentam com hipopituitarismo anterior. Devido à deficiência da hormona adrenocortical pituitária, a hiperalgesia aguda pode ocorrer em tempos de stress chamado crise adrenal.
4. Hipófise pituitária.
Tumores hipofisários são propensos a hemorragia intratumoral chamada acidente vascular cerebral pituitário, cuja incidência é de 5% – lO%. O início do AVC pituitário é rápido, manifestando-se como dor grave na área frontal ou num lado da área retro-orbital, que pode irradiar para o rosto, e perda visual rápida de vários graus, e em casos graves, visão dupla em poucas horas, muitas vezes acompanhada de paralisia muscular extra-ocular, especialmente o nervo articulatório está mais frequentemente envolvido, e pode também envolver o nervo talocrural e o nervo facial. Alguns doentes apresentam uma insuficiência pituitária aguda. Os tumores pituitários com função secante hormonal também têm manifestações clínicas de hiperprodução de uma ou mais hormonas pituitárias.
Diagnóstico do adenoma pituitário
>br />O diagnóstico e o estadiamento do adenoma pituitário é a base para a escolha do plano de tratamento correcto: manifestações clínicas, imagiologia e exame endocrinológico são três métodos importantes para o diagnóstico correcto do adenoma pituitário, um dos quais é indispensável. É importante compreender em pormenor as alterações dos sintomas e sinais do doente e determinar se estão relacionados com lesões da hipófise. Uma vez que a maioria dos tumores pituitários tem a função de secreção hormonal, por vezes quando as manifestações clínicas não são óbvias e a imagem ainda não é sugestiva de um tumor, os níveis hormonais relevantes do paciente já mudaram, e alguns casos de tumores pituitários podem ser diagnosticados apenas através de testes endócrinos. Entre as hormonas secretadas pela hipófise, a hormona de crescimento, a hormona adrenocorticotrópica e a prolactina têm ritmos circadianos óbvios e são todas hormonas de stress. Por exemplo, o tempo clínico da colheita de sangue para a hormona de crescimento e adrenocorticotropia deve ser de 8 da manhã (jejum), e o sangue deve ser colhido em estado calmo durante mais de meia hora antes da colheita. Para a prolactina, o sangue deve ser colhido entre as 10h e as 14h. Se necessário, devem ser efectuados testes de estimulação hormonal ou de supressão.
>br />Os métodos de teste de imagem incluem película radiológica craniana simples, TAC, e ressonância magnética. Entre eles, a RM é a ferramenta mais importante para diagnosticar o tumor pituitário, que pode mostrar claramente o tamanho, forma, localização, e a relação do resto das estruturas circundantes. Mesmo os tumores de 2 – 3 mm de diâmetro podem ser mostrados. No entanto, existem também alguns tumores com sinais próximos dos tecidos pituitários normais circundantes, e é difícil distinguir entre os dois. Através de interrogatórios clínicos detalhados, exame físico, medição de hormonas hipofisárias e testes de imagem. O diagnóstico do tumor da hipófise não é difícil de determinar.
Tratamento do tumor da hipófise
>br />Os principais métodos de tratamento para tumores pituitários são a cirurgia, a medicação, e a radioterapia. Nenhum método pode alcançar uma cura completa. Deve ser desenvolvido um plano de tratamento individualizado com base no tamanho do tumor pituitário, secreção hormonal, complicações e co-morbilidades, a idade do paciente, se ele ou ela tem necessidades de fertilidade, e a situação financeira do paciente. O tratamento de tumores da hipófise é um processo de tratamento multidisciplinar colaborativo e abrangente. Um centro de tratamento multidisciplinar de tumores da hipófise tem um efeito muito diferente na melhoria do tratamento de pacientes com tumores da hipófise do que um centro de tratamento puramente especializado, pelo que se recomenda que os pacientes com tumores da hipófise sejam atendidos num centro médico com tratamento abrangente para tumores da hipófise.
O tratamento actual para tumores da hipófise ainda é principalmente cirúrgico, suplementado por medicação e radioterapia estereotáxica. A localização do tumor da hipófise é na área da sela, rodeada pelo nervo óptico, artéria carótida interna, hipotálamo e outras estruturas nervosas importantes, pelo que a cirurgia ainda tem certos riscos. Actualmente, os principais métodos cirúrgicos são a ressecção do tumor pituitário transesfenoidal através de uma única narina e a ressecção do tumor pituitário aberto. Para pacientes com visão prejudicada ou diâmetro do tumor superior a 3 cm e aderências do nervo óptico podem ser tratadas cirurgicamente primeiro, a operação deve alcançar descompressão suficiente do nervo óptico, e depois tratamento com faca gama após a operação, mas ainda existe a possibilidade de recidiva após a operação, pelo que é necessária uma revisão regular.
Não houve progressos substanciais na investigação em radioterapia.
Ainda é controverso se a radioterapia (incluindo faca gama e faca X) pode ser utilizada como primeira escolha de tratamento, e a maioria dos estudiosos acredita que as medidas de radioterapia podem ser utilizadas como tratamento adjuvante após as intervenções cirúrgicas e farmacológicas iniciais. Uma vez que os tumores pituitários são adenomas, que são inerentemente menos sensíveis à radioterapia, e 70% – 80% dos pacientes têm uma função pituitária reduzida após a radioterapia, o que reduz a qualidade de vida dos pacientes, a radioterapia só é indicada para pacientes que têm resíduos cirúrgicos, não toleram a cirurgia, são insensíveis a medicamentos, e têm co-morbilidades que não podem ser tratadas com cirurgia ou medicamentos.
>br /> As vantagens da terapia medicamentosa incluem o facto de não causar mais hipoplasia pituitária e de poder suprimir selectiva e permanentemente a sobreprodução hormonal, resultando na melhoria dos seus sintomas clínicos. As desvantagens da terapia medicamentosa incluem efeitos secundários graves, utilização a longo prazo, e custos crescentes. Nos últimos anos, o tratamento farmacológico dos adenomas pituitários tem progredido rapidamente e tem mostrado resultados significativos na inibição do crescimento de células tumorais e na supressão da sobreprodução hormonal.
Para tumores prolactinomatosos da hipófise, mais de 90% dos pacientes (tanto microadenomas como macroadenomas) podem ter os seus níveis de prolactina controlados com agonistas dopaminérgicos (agentes de acção curta bromocriptina, agentes de acção longa cabergolina).
Diminui o tamanho do tumor. O tratamento cirúrgico é escolhido apenas para os pacientes alérgicos ou intolerantes a esta classe de medicamentos e cujos sintomas agudos devidos à compressão tumoral requerem descompressão cirúrgica de emergência. Durante o tratamento com bromocriptina, a dose de bromocriptina deve ser gradualmente aumentada até que o nível de prolactina no soro desça ao normal, e depois a dose é ajustada para tratamento de manutenção a longo prazo. Foi clinicamente comprovado que não foram observadas malformações significativas ou retardamento mental em crianças nascidas de mulheres grávidas enquanto tomavam bromocriptina.
Para tumores da hormona de crescimento pituitária, o principal progresso nos últimos 20 anos tem sido a utilização de análogos de inibidores de crescimento.
A utilização de preparações de longa duração de análogos inibidores de crescimento, tais como octreotídeo de longa duração e somatulina, nos últimos anos, levou a um aumento significativo da adesão dos doentes. A aplicação pré-operatória destes medicamentos pode reduzir rapidamente o nível sérico da hormona de crescimento do paciente, aliviar os sintomas do paciente, reduzir o tamanho do tumor, e criar boas condições pré-operatórias para a remoção completa do tumor. Indicações adicionais para a utilização de análogos de hormona de crescimento em tumores pituitários com hormona de crescimento incluem: pacientes residuais pós-operatórios, e tratamento transitório de pacientes cuja hormona de crescimento não tenha sido reduzida ao normal após radioterapia. A aplicação de análogos de hormona de crescimento proporciona a oportunidade de terapia preparatória pré-operatória em pacientes que não toleram anestesia devido a insuficiência cardíaca concomitante, apneia do sono, hiperglicemia mal controlada, e hipertensão. Os análogos hormonais de supressão do crescimento também têm sido utilizados para tumores tirotrópicos da hipófise com resultados terapêuticos satisfatórios.
>br />É importante notar que a hiperplasia fisiológica da hipófise ocorre durante a puberdade e a gravidez, enquanto que a hiperplasia patológica da hipófise ocorre quando as glândulas alvo (tiróide, adrenal, gónadas) estão hipofuncionais. A hiperplasia fisiológica não requer qualquer tratamento, enquanto que na hiperplasia patológica, a hipófise recuperará naturalmente com um tratamento que visa apenas a função da glândula alvo. Para pacientes com adenomas da hipófise incidental, especialmente microadenomas da hipófise não funcionais, o acompanhamento é a melhor opção, visto que muitos pacientes com adenomas da hipófise permanecem clinicamente inactivos durante toda a sua vida e a sua qualidade de vida e duração não são afectados. Devido às características biológicas das células do adenoma pituitário, algumas células tumorais crescem até um certo nível e não continuam a crescer, resultando no que é clinicamente conhecido como um “tumor quiescente”. Suspeita-se que qualquer intervenção seja “tratamento excessivo” e pode fazer mais mal do que bem. Apenas se houver sintomas claros relacionados com adenoma pituitário ou se houver sinais de aumento do tumor durante o acompanhamento, é necessário um tratamento. Para algumas mulheres menopausadas com adenoma prolactina, também podem ser acompanhadas e observadas, uma vez que a diminuição dos níveis de estrogénio pode retardar o crescimento do tumor.
Encontrámos alguns problemas no diagnóstico e tratamento do adenoma da hipófise, tais como.
(1) A “taxa de detecção” do adenoma da hipófise está a aumentar: 7,5 casos por 100.000 habitantes, 1,5% – 84% (média 14,4%) de adenomas da hipófise são detectados na autópsia; a taxa de detecção de adenomas da hipófise na RM aleatória na população normal é de 10% – 38%. A taxa de detecção de adenomas da hipófise na população normal por RM aleatória foi de 10% – 38,5% (média 22,5%). Com o desenvolvimento da tecnologia médica, a “taxa de detecção acidental” de adenomas da hipófise tornar-se-á cada vez mais elevada.
(2) Alguns pacientes com hiperplasia da hipófise são erroneamente tratados como adenomas pituitários.
(3) Alguns pacientes com adenomas pituitários “agressivos” são difíceis de curar com um único tratamento.
(4) Mesmo que alguns pacientes sejam curados após o tratamento, podem ter recidivas após vários anos ou anos, etc. Devido à função complexa da glândula pituitária, as células tumorais crescem de uma forma “estacionária” ou “invasiva”, e o desempenho dos pacientes varia. É importante analisar e resumir experiências passadas no diagnóstico e tratamento, e ajustar o pensamento adequadamente da perspectiva da medicina baseada em evidências para escolher um plano de tratamento adequado para os pacientes.
>br />Os objectivos de tratamento ideais para adenomas pituitários são.
(1) Para controlar o crescimento tumoral.
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(2) Eliminar ou reduzir o efeito de ocupação e prevenir a sua recorrência.
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(3) Para controlar os níveis hormonais na gama normal.
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(4) Para aliviar complicações devidas a distúrbios hormonais.
Devem à diversidade de manifestações clínicas, complexidade do diagnóstico e selectividade do tratamento, os pacientes com adenoma pituitário ou suspeito de adenoma pituitário devem visitar um centro de tratamento de adenoma pituitário com neurocirurgiões, endocrinologistas, radiologistas, anestesistas e enfermeiros especialistas para assegurar um diagnóstico preciso e o tratamento mais adequado. Deve ser dada ênfase ao acompanhamento de doentes com adenoma pituitário para compreender todo o curso do tratamento e fornecer orientação apropriada; estabelecer uma base de dados de doentes com adenoma pituitário; e disseminar conhecimentos sobre o adenoma pituitário para que os doentes e as suas famílias possam compreender a doença e fazer a escolha certa.
Seguimento da vida
Todos os pacientes tratados para adenoma pituitário devem ser acompanhados para toda a vida. A função anterior da hipófise deve ser revista regularmente (a cada 3 – 6 meses). Rever a RM da sela, se necessário, para monitorizar a recorrência e crescimento do tumor. O nível de secreção da hormona pituitária anterior varia com a idade, pelo que um ano após a cirurgia, as medições da hormona pituitária devem ser feitas anualmente, dependendo da condição específica do paciente, para substituir a hormona pituitária já hipotensa, conforme apropriado. Especialmente em doentes com hipoadrenocorticismo, a dose de prednisona deve ser aumentada para 3 – 5 vezes a dose de terapia de substituição em situações stressantes (febre, esforço, doença, etc.) para prevenir a crise pituitária. A dose de reposição de outras hormonas é geralmente 50 – 150ug/dia de hormona tiroidiana, e é mais seguro iniciar a terapia de reposição quando o córtex adrenal está a funcionar normalmente. Quanto à terapia de reposição da hormona sexual, em doentes com tumores lactogénicos da hipófise, a terapia de reposição da hormona sexual não é recomendada enquanto se controla medicamente os níveis de prolactina, porque o tumor é dependente da hormona sexual. Em doentes com outras causas de hipopituitarismo, a suplementação com hormonas masculinas deve ser feita monitorizando o nível de antigénio da próstata no sangue, para que seja mais seguro mantê-lo a um nível baixo. A deficiência de hormona de crescimento após cirurgia ou radioterapia para tumores da hipófise pode manifestar-se como retardamento do crescimento em crianças e pode causar sintomas clínicos correspondentes em adultos com deficiência de hormona de crescimento. Os doentes podem ser tratados com terapia de reposição da hormona de crescimento quando se confirma que o tumor não voltou a aparecer.
Em resumo, os tumores pituitários são um grupo de tumores neuroendócrinos benignos que podem ser controlados eficazmente através de vários métodos de tratamento, tais como cirurgia, medicamentos e radioterapia. Tendo em conta a especificidade dos seus locais de crescimento, ao diagnosticar e tratar os pacientes, estes devem ser tratados de acordo com as diferentes características da natureza dos tumores pituitários e em estreita cooperação com múltiplos departamentos (endocrinologia, neurocirurgia, radioterapia, oftalmologia, radiologia por imagem, etc.), de acordo com O plano de tratamento individualizado deve ser formulado de acordo com as diferentes necessidades dos pacientes. No acompanhamento ao longo da vida, evitamos a recorrência de tumores e tentamos preservar a função pituitária dos pacientes, de modo a que as hormonas secretoras elevadas sejam reduzidas à gama normal e as hormonas pituitárias reduzidas sejam substituídas pela gama normal correspondente à idade. Para melhorar a qualidade de sobrevivência dos pacientes e prolongar a sua vida.