1 . Por que o tratamento antiviral? Até o momento, não há tratamento ou medicamento que tenha eficácia satisfatória na cura de pacientes com hepatite B crônica. A razão subjacente é que o vírus da hepatite B (HBV) em pacientes com hepatite B crônica está se replicando continuamente e não pode ser eliminado pela função imunológica do corpo e por medicamentos terapêuticos. A razão subjacente a esta situação é o facto de o vírus da hepatite B (VHB) nos doentes com hepatite B crónica se replicar de forma persistente e não poder ser eliminado pela função imunitária do organismo nem pelos medicamentos terapêuticos. No entanto, nos últimos anos, com a investigação aprofundada sobre a hepatite B crónica, houve também um grande avanço sob a forma de terapia antiviral, que não pode eliminar completamente o vírus da hepatite B, mas pode maximizar a supressão do vírus, restaurar a função hepática, reduzindo assim a necrose inflamatória das células hepáticas e a fibrose hepática, e retardando e reduzindo a ocorrência de cirrose, cancro do fígado e suas complicações. Por conseguinte, a terapia antiviral é atualmente o principal tratamento da hepatite B crónica. 2. como o vírus da hepatite B se reproduz Em termos médicos, a reprodução do vírus é chamada de “replicação”. Isto deve-se ao facto de não se reproduzir por divisão nuclear, como as bactérias e os parasitas, mas seguindo um determinado molde, tal como fazemos quando fundimos peças de máquinas. Existem duas chaves para o processo de replicação do vírus da hepatite B: uma é a polimerase do ADN do VHB, que se encontra no núcleo do vírus da hepatite B e que forma o núcleo do vírus da hepatite B juntamente com o antigénio do núcleo (HBcAg), o antigénio e (HBeAg) e o gene viral (ADN), e o seu papel é “catalisar” a replicação do vírus da hepatite B. É o “catalisador” da replicação do vírus da hepatite B. É o “catalisador” do gene do vírus da hepatite B para replicar uma cadeia em espiral de ADN viral de acordo com um determinado “modelo”. Sem esta polimerase, a replicação do vírus da hepatite B cessaria. Os medicamentos antivirais nucleósidos atualmente em uso clínico inibem a polimerase do ADN do vírus da hepatite B e, por conseguinte, inibem a replicação do vírus da hepatite B. Em segundo lugar, o gene (ADN) do vírus da hepatite B é uma estrutura em forma de anel rodeada por duas cadeias de ADN em espiral. Estas duas cadeias de ADN são designadas por “cadeia positiva” e “cadeia negativa”. O filamento negativo mais longo formou um anel completo; o filamento positivo mais curto não está fechado e é semi-anelado. Após a infeção das células do fígado, esta cadeia positiva semi-enrolada tem de ser replicada e alargada utilizando a cadeia negativa como “modelo” para formar um ciclo completo. Desta forma, o gene do vírus da hepatite B forma um ciclo completo de ADN de cadeia dupla, a que chamamos ADN de ciclo fechado covalente (cccDNA), e que pode ser visto como o “modelo original” para a replicação viral. Uma vez formado o “modelo”, este replica-se gene a gene, formando cadeias negativas e positivas, que são depois reunidas para formar novas partículas de ADN do vírus da hepatite B. É assim que o vírus da hepatite B continua a replicar-se, com novos genes virais a serem libertados das células do fígado, infectando mais células do fígado e entrando depois na corrente sanguínea. Este “cccDNA” tem uma longa vida útil e, uma vez formado no núcleo da célula hepática, é altamente estável e, tal como uma “raiz de erva daninha”, está profundamente “enraizado” na célula hepática. É difícil livrar-se dele completamente, e só pode ser consumido (esgotado) por medicamentos antivirais que inibem a sua replicação ao longo do tempo. O nível sérico de ADN do vírus da hepatite B é um indicador quantitativo fiável da replicação do vírus da hepatite B. A técnica de PCR é o método mais utilizado para a deteção do ADN do vírus da hepatite B e é expressa em unidades de 10n cópias/mL. Se o ADN do VHB detectado no soro for ≥105 cópias/ml, significa que o vírus da hepatite B está a replicar-se ativamente e que a quantidade de vírus no organismo é elevada. 4. a quantidade de replicação do vírus da hepatite B pode representar a extensão da lesão das células hepáticas? Muitas pessoas com infeção por hepatite B sentem-se muito assustadas quando vêem o ADN do VHB >105, >106 ou >107 cópias/ml no teste laboratorial. Pense nisto: 105 é 100.000, 106 é 1 milhão, 107 é 10 milhões ……. Há tantos “inimigos da hepatite B” a viver em cada mililitro de sangue. Não é mau! De facto, um grande número de vírus da hepatite B replica-se no corpo de uma pessoa com hepatite B todos os dias, mas o sangue também é eliminado em grande número todos os dias. Segundo os cientistas que estudaram a hemodinâmica do vírus da hepatite B no ser humano, a semi-vida do vírus da hepatite B é de 26,4 horas e a taxa de renovação diária do vírus é de 48%. Por outras palavras, metade do vírus da hepatite B morre naturalmente ou é eliminado do corpo todos os dias. A razão pela qual o corpo não consegue eliminar completamente o vírus da hepatite B é que o “cccDNA”, que está profundamente incorporado nas células do fígado, não pode ser completamente eliminado pela função imunitária, o que resulta de uma deficiência imunitária inata contra o vírus da hepatite B nos portadores de hepatite B. Além disso, o vírus da hepatite B não causa diretamente danos nas células do fígado, mas causa danos no fígado devido à disfunção imunitária induzida pelo vírus, que também pode ser causada por disfunção imunitária (álcool, medicação, excesso de trabalho, frio, etc.) que ativa o vírus e causa danos imunitários no fígado. A quantidade de replicação do vírus não é indicativa da extensão da lesão das células hepáticas, e muitos doentes positivos para o ADN do VHB têm uma função hepática normal e o vírus da hepatite B e o organismo “coexistem pacificamente”. Por conseguinte, a função hepática é o principal indicador do grau de lesão hepática e podem ser efectuados exames patológicos para determinar a extensão da lesão hepática. Naturalmente, os portadores de hepatite B não devem ficar paralisados e os exames laboratoriais regulares são uma “obrigação”. 5, que tipo de pacientes com hepatite B precisam de tratamento antiviral pacientes com hepatite B crônica no período de depuração imunológica (ou seja, alta replicação do vírus, HBV-DNA positivo, anormalidades da função hepática, flutuações repetidas nas transaminases entre 100-300U), é o melhor momento para antiviral, se portadores assintomáticos do vírus da hepatite B, o melhor exame patológico de punção hepática, a fim de reduzir a cegueira. O tratamento antiviral deve ser administrado no melhor momento possível, com base no princípio de “se alguém não me ofender, eu não ficarei ofendido, mas se alguém me ofender, eu ficarei ofendido”. O vírus da hepatite B é como o “inimigo”. Quando o inimigo não está a invadir o “nosso lado”, o “nosso lado” reforçará a proteção e o controlo regular. Quando o vírus inimigo se está a replicar em grande número, assediando constantemente o nosso lado e causando danos nas nossas células hepáticas e uma função hepática anormal, não nos podemos dar ao luxo de esperar para ver o que acontece. É hora de tomar medicamentos antivirais como uma “arma” para combater o “inimigo”. 6 . Quais são os tratamentos antivirais? Os medicamentos antivirais referem-se principalmente a interferon e análogos de nucleosídeos na medicina ocidental. O principal mecanismo de ação é que o interferon cria um ambiente que não é propício à replicação viral e inibe indiretamente a replicação viral; os análogos de nucleosídeos inibem diretamente a DNA polimerase do vírus da hepatite B para atingir o objetivo de inibição de longo prazo da replicação viral. A medicina herbal chinesa no tratamento antiviral, objetivamente falando, não há medicamentos que possam superar o interferão e os análogos de nucleósidos. (1) O interferão (IFN) é um medicamento antivírico de largo espetro: o principal componente do interferão é uma glicoproteína, uma citocina produzida pelos linfócitos do organismo, que não mata nem inibe diretamente o vírus, o seu mecanismo antivírico consiste em ligar-se a receptores específicos da membrana celular e produzir uma enzima denominada “proteína antivírica” na célula. Isto cria um ambiente que não é propício à replicação do vírus, interferindo e inibindo assim a replicação do vírus e criando um sistema de defesa contra a infeção viral. Além disso, o interferão melhora a função imunitária do organismo. Os interferões podem ser classificados em três classes principais: a, b e g. São produzidos por leucócitos, fibroblastos e linfócitos imunes, respetivamente, e têm actividades antivirais, anti-divisão celular e imunomoduladoras. O principal tratamento anti-HBV é o interferão a. Atualmente, são habitualmente utilizados o a-1b, o a-2a e o a-2b. Interferão a (IFN-a): É utilizado para o tratamento da hepatite B crónica há mais de 20 anos, mas o seu efeito é limitado, com uma eficácia geral (ou seja, HBV-DNA e HBeAg séricos negativos e normalização da ALT sérica) de 30%-40% e uma eficácia sustentada de cerca de 20%. O mecanismo de ação anti-HBV do interferão a consiste principalmente na inibição da replicação viral e na modulação da função imunitária do hospedeiro, mas é difícil eliminar o vírus e tem uma elevada taxa de recaída. A terapêutica com interferão a requer injecções diárias ou em dias alternados a longo prazo e tem mais efeitos adversos, como sintomas semelhantes aos da gripe, leucopenia e trombocitopenia temporárias, febre, queda de cabelo, diarreia e fadiga, etc. A utilização a longo prazo pode ser complicada por hipertiroidismo, pneumonia inter-rectal, retinopatia e ansiedade e depressão em doentes individuais. A utilização de interferão de ação prolongada tem sido um tema quente da investigação clínica. O interferão de longa duração recentemente desenvolvido, denominado interferão a peguilado (PEG-a), é uma combinação de interferão a e glicol peguilado, que pode prolongar significativamente a semi-vida do interferão, mantendo assim a atividade antivírica relativamente estável do IFN no soro, e pode ser injetado uma vez por semana, o que melhora muito a tolerância e a adesão dos doentes e apresenta maiores vantagens na aplicação clínica. (2) Análogos de nucleósidos: podem inibir diretamente a síntese do ADN do vírus da hepatite B através de diferentes ligações, atingindo assim o objetivo de inibir a replicação do vírus da hepatite B. A geração mais antiga de medicamentos antivirais nucleósidos inclui injecções de adenosina, que são ineficazes, tóxicas, inconvenientes e não podem ser utilizadas durante muito tempo. Raramente são utilizados clinicamente. Nos últimos 10 anos, aproximadamente, a nova geração de análogos de nucleósidos tem sido amplamente utilizada em doentes com hepatite B crónica na China devido aos seus fortes efeitos antivíricos, baixos efeitos adversos, administração oral uma vez por dia e conveniência de utilização, tendo-se tornado um tema quente no domínio da investigação de medicamentos antivíricos. Atualmente, a lamivudina (Herceptin), o entecavir, a telbivudina e o adefovir (Hovelix) estão disponíveis na China; o tenofovir e a clavudina estarão disponíveis em breve. Os quatro análogos de nucleósidos que têm sido utilizados na clínica têm as suas próprias vantagens e deficiências; por exemplo, a lamivudina e o entecavir têm efeitos antivirais rápidos, mas a lamivudina tem uma elevada taxa de mutação para aplicação a longo prazo, o entecavir é mais caro, a tipifudina tem mais efeitos secundários, o adefovir é mais lento a atuar, etc. 7, pacientes com hepatite B como escolher o tratamento antiviral correto vírus da hepatite B, o “inimigo” é muito astuto, estamos lutando contra ele, mas também para prestar atenção às táticas estratégicas. É importante escolher o tratamento antivírico correto com base nas melhores evidências clínicas e numa análise cuidadosa da condição e dos desejos específicos do doente, sob a orientação do médico. Por exemplo: os doentes mais jovens, que estão prontos para casar e ter filhos, devem escolher preferencialmente o antivírico interferão, que pode ser descontinuado em 1-1,5 anos e o organismo é resistente aos efeitos secundários do interferão; os doentes de meia-idade ou mais, que precisam de continuar a trabalhar, podem escolher o antivírico análogos de nucleósidos (ácidos); os doentes com recursos financeiros e com uma doença grave podem escolher medicamentos fortes e rápidos com baixa taxa de mutação viral; os doentes com recursos financeiros Quanto mais pobre a doença, mais leve a doença, pode escolher um início de ação mais lento, a taxa de mutação do vírus de medicamentos baixos; também pode ser usado em combinação, etc. 8. como tratar corretamente a terapêutica antiviral em doentes com hepatite B Depois de esclarecidas as indicações e selecionada corretamente a terapêutica antiviral, é necessária a cooperação ativa do doente para travar a “guerra de aniquilação”. Uma vez que o tratamento antivírico é uma “longa batalha”, temos de estar totalmente preparados para travar uma guerra prolongada e só se tivermos uma compreensão completa do tratamento antivírico e “nos conhecermos a nós próprios e ao nosso inimigo” é que podemos efetivamente “aniquilar o inimigo Só compreendendo bem o tratamento antiviral e conhecendo o seu inimigo é que pode efetivamente “destruir o inimigo” e vencer a doença. Durante o curso do tratamento, alguns indicadores relevantes devem ser testados regularmente para minimizar alguns efeitos secundários e complicações evitáveis e, se necessário, alguns tratamentos complementares à base de plantas para reduzir alguns efeitos secundários, tais como: leucopenia, trombocitopenia, queda de cabelo, dores de cabeça, dores no corpo, distensão abdominal, fraqueza, etc. Os doentes que tomam medicamentos há muito tempo devem também consultar regularmente um especialista e pedir orientação a um médico experiente sobre o tratamento antivírico, como, por exemplo, o que procurar, como eliminar o desconforto, como monitorizar os testes laboratoriais relevantes, como prever mutações virais, como prevenir complicações da hepatite, etc.