Dor oncológica A dor oncológica é geralmente definida como uma dor causada diretamente por um tumor. Os tumores invadem ou comprimem raízes nervosas, troncos nervosos, plexos ou nervos; invadem o cérebro e a medula espinal; invadem o periósteo ou os ossos; invadem órgãos substanciais e órgãos cavernosos; invadem ou bloqueiam o sistema vascular; e os tumores causam necrose, ulceração e inflamação locais; em todos estes casos, pode ocorrer dor intensa. A dor causada durante o tratamento de um tumor é também considerada como dor oncológica. As causas da dor oncológica podem ser divididas em três categorias: (1) dor causada diretamente pelo tumor, que representa 88%; (2) dor causada pelo tratamento do cancro, que representa 11%; (3) dor causada indiretamente pelo tumor, que representa 1%. Há também alguns doentes com tumores que podem ter dores não relacionadas com o tumor, por exemplo, doentes com cancro do pulmão que sofrem de dores lombares e nas pernas causadas por hérnias discais concomitantes, que são dores não oncológicas e não oncológicas. Por conseguinte, a causa da dor nos doentes com cancro deve ser claramente diagnosticada. 1. dor causada diretamente pelo tumor (1) Destruição dos tecidos: quando o tumor invade a pleura, o peritoneu ou os nervos, invade o periósteo ou a cavidade da medula óssea para aumentar a sua pressão ou mesmo a fratura patológica, os doentes podem sentir dor, como a dor óssea causada por metástases ósseas e tumor ósseo. O cancro do pulmão que invade a pleura pode causar dor no peito. Os tumores na parte apical do pulmão que invadem o plexo braquial podem causar dor no ombro e no braço, etc. (2) Compressão: o tumor cerebral pode causar dor de cabeça e nevralgia cerebral. A metástase do cancro nasofaríngeo no pescoço pode comprimir o plexo braquial ou o plexo cervical, causando dor no pescoço, ombro e braço. O tumor retroperitoneal pode comprimir o plexo lombar e abdominal, causando dor lombar e abdominal. A compressão do tecido nervoso pelo tumor coexiste frequentemente com a erosão do nervo. (3) Obstrução: Quando os órgãos cavernosos são obstruídos por tumor, pode ocorrer desconforto e espasmo, e cólicas graves podem ocorrer quando há obstrução completa, como cancro do estômago, intestinos e cabeça do pâncreas. Além disso, quando o cancro da mama metastatiza nos gânglios linfáticos axilares, pode comprimir a linfa axilar e os vasos sanguíneos, causando inchaço e dor no braço afetado. (4) Tensão: Quando o tumor primário ou metastático cresce rapidamente, o peritoneu hepático é sobrecarregado e tensionado, resultando em distensão e dor severas no abdómen superior direito. (5) Ulceração do tumor, infeção de longa duração pode causar dor severa. (2) Dor causada pelo tratamento do tumor Este tipo de dor é uma complicação comum do tratamento do cancro. Como a neurite radioactiva, a estomatite, a dermatite, a necrose óssea radioactiva. O herpes zoster pode ocorrer após radioterapia ou quimioterapia e causar dor. A quimioterapia extravasa dos vasos sanguíneos, causando necrose dos tecidos, flebite embólica induzida pela quimioterapia, neurite periférica tóxica (perineurite) Os danos no sistema linfático axilar durante a cirurgia radical do cancro da mama podem causar um inchaço doloroso no braço. Cicatriz de incisão pós-operatória, lesão nervosa, dor no membro fantasma. 3. indiretamente causada por dor tumoral úlceras de decúbito em pacientes debilitados, baixa imunidade do corpo pode causar infeção local e produzir dor. Além disso, as metástases ósseas do cancro da próstata, do pulmão, da mama e da tiroide podem causar dor abdominal intensa. A patogénese da dor consiste em três ligações: (i) receptores; (ii) fibras nervosas; e (iii) centros nervosos. O mecanismo da dor oncológica ainda não é totalmente compreendido. Pensa-se geralmente que os estímulos mecânicos ou químicos nos ossos, tecidos moles, vasos linfáticos, vasos sanguíneos e vísceras activam ou sensibilizam os mecanorreceptores e os quimiorreceptores, que são transmitidos ao centro através das fibras Aδ ou das fibras C para produzir nocicepção. As fibras Aδ são fibras nervosas mielinizadas com um diâmetro de 1-4 μm, enquanto as fibras C são fibras nervosas não bainhadas com um diâmetro mais fino de 0,2-1,0 μm. Um único estímulo doloroso provoca uma sensação dupla, com ambas as fibras activas ao mesmo tempo, mas os impulsos chegam ao centro em momentos diferentes, sendo as fibras C 1,4s mais lentas do que as fibras Aδ. A primeira é designada por “primeira dor” e a segunda por “segunda dor”. As vias aferentes da sensação visceral são essencialmente as mesmas que as do tronco, mas as fibras são responsáveis por 80% da dor. Os limiares da dor visceral são elevados e são sensíveis à distensão, ao espasmo, à contração tónica isquémica e aos estímulos químicos (que provocam frequentemente dores fortes, muitas vezes acompanhadas de alterações da respiração e da pressão sanguínea, bem como de sudação, pilosidade, vómitos e aumento da tensão muscular); além disso, as fibras aferentes de um órgão entram frequentemente no centro através de vários segmentos do nervo espinal, que, por sua vez, pode incluir fibras aferentes de vários órgãos. Por exemplo, os segmentos aferentes gástricos incluem os segmentos torácicos 6-9, que se sobrepõem ao fígado, à bílis, ao pâncreas, ao baço e ao duodeno. Como resultado, a dor é frequentemente mais difusa e difícil de localizar. A inervação das vísceras é dupla, com os impulsos nociceptivos a serem principalmente aferentes dos nervos simpáticos, os órgãos pélvicos dos nervos parassimpáticos sacrais e a traqueia e o esófago superior dos nervos cerebrais (nervos glossofaríngeo e vago). Além disso, a dor visceral também está associada a dor referida, que pode ser causada pela convergência de impulsos aferentes viscerais com células do corno dorsal aferentes somáticas na mesma secção da medula espinal, que interagem entre si e são depois transmitidas pela mesma via de condução para o córtex cerebral; isto resulta num desvio na localização da dor que depois se reflecte nas áreas cutâneas inervadas pelos nervos espinais a que pertencem as aferências somáticas. Por exemplo, a dor da vesícula biliar pode refletir-se no lado direito das costas, sob o ângulo da escápula, e a dor pancreática pode irradiar-se para a região lombar. A radioterapia pode causar dor e neurite por radiação. É agora consensual que, quando são administradas grandes doses (vários milhares a dezenas de milhares de rads) de radiação, podem ocorrer danos directos no sistema nervoso, especialmente nos neurónios, e podem ocorrer danos nervosos secundários. Estes danos devem-se principalmente à diminuição da circulação e da nutrição dos nervos causada pela radiação. A microscopia eletrónica revela danos graves no endotélio e na membrana basal e, por vezes, obstrução ou semi-obstrução de pequenos vasos. A má circulação pode causar edema das sinapses das células gliais em torno dos pequenos vasos, de modo que o fornecimento de nutrientes às células neuronais é inadequado ou interrompido, e as sinapses edematosas das células gliais comprimem os pequenos vasos, contribuindo para a má microcirculação. A dor pode ocorrer durante a inflamação, o edema e a necrose das fibras nervosas. Esta resposta radiológica, e por vezes o efeito retardado, permite que a fase aguda da inflamação, o edema e a hemorragia diminuam ao longo de algumas semanas e que os danos na substância branca possam ser parcialmente reparados, mas a necrose permanece. A inflamação aguda, o edema e a hemorragia podem diminuir gradualmente no espaço de algumas semanas e as lesões da substância branca podem ser parcialmente reparadas, mas a necrose mantém-se. Quanto mais elevada for a dose de radiação, mais rapidamente aparecerá a reação. Sintomas e sinais A dor visceral do cancro tem as seguintes características: (1) a causa básica da dor visceral do cancro é devida à erosão ou compressão direta do tumor; (2) a dor é frequentemente acompanhada de dor de envolvimento noutras partes do corpo; (3) a localização da dor é na sua maioria menos clara e mais extensa; (4) a dor pode frequentemente desencadear fortes reflexos autonómicos e espasmos musculares esqueléticos. Quando um doente com tumor tem dor no local do tumor ou noutros locais, a questão principal é esclarecer se a dor é causada pelo tumor: 1. Cancro da mama: a reação inflamatória no local do tumor primário, a infiltração local do braço torácico, a rutura do tumor e a infeção pós-rutura podem provocar dor. A obstrução do fluxo linfático devido a metástases axilares e a lesões cirúrgicas do sistema linfático axilar podem provocar inchaço e dores nas mãos, nos braços, nos ombros e nas costas. As metástases ósseas do cancro da mama ou as metástases de outros órgãos podem provocar dores nas zonas correspondentes. O cálcio elevado no sangue causado por metástase óssea pode induzir dor abdominal. 2 . Câncer de pulmão: O câncer de pulmão pode causar dor nas articulações dos membros no estágio inicial. O câncer de pulmão que invade a pleura pode causar dor no peito, metástase óssea pode causar dor óssea, metástase craniana pode causar dor de cabeça e tumor de câncer na ponta do pulmão invadindo ou comprimindo o nervo do plexo braquial ou nervo simpático pode causar dor severa no ombro e no braço. Pode ocorrer dor severa no ombro e no braço e síndrome de Horner. 3 . Câncer gastrointestinal: o câncer de estômago pode produzir dor de estômago. O câncer gástrico e o tumor intestinal com metástase linfática hepática ou abdominal podem causar dor abdominal e lombar. Os tumores intestinais com úlceras locais e inflamação podem causar dor abdominal com fezes anormais. O enfarte intestinal pode provocar cólicas. Se um doente apresentar dores abdominais crescentes e persistentes, deve ser considerada em primeiro lugar a possibilidade de um tumor maligno. Os tumores gastrointestinais são mais comuns nos idosos e os seus principais sintomas são sangue frequente nas fezes e anemia concomitante, afectando frequentemente a função circulatória normal, induzindo angina de peito ou claudicação intermitente, ou cólicas devido a isquemia mesentérica. A dor abdominal também pode ocorrer quando a obstrução intestinal e as aderências intestinais ocorrem após a cirurgia gastrointestinal. 4 . Câncer de esôfago: Pacientes com câncer de esôfago podem sentir dor em queimação atrás do esterno devido a ulceração e inflamação local, acompanhada por uma sensação de obstrução à alimentação e, ocasionalmente, dor no peito e nas costas. Após a radioterapia para câncer de esôfago, os danos causados pela radiação podem causar dor irradiada no peito e nas costas, o que não está obviamente relacionado à alimentação. 5 . Tumor cerebral: se a dor de cabeça for agravada por náuseas, vômitos ou aumento da pressão intracraniana ao se curvar por um longo tempo, a possibilidade de tumor cerebral deve ser considerada. 6. Outros: o cancro do colo do útero e do útero pode provocar dores no períneo e na parte interna das coxas. O tumor oral pode causar dores na boca e no ouvido. Antes do tratamento, deve estar disponível uma história clínica completa, baseada na queixa principal do doente e num exame físico completo. É importante fazer uma história clínica completa, incluindo: 1. a localização da dor: pedir ao doente que aponte a zona de dor com as mãos. 2. a natureza da dor: isto irá esclarecer se a dor é visceral ou somática. Dor somática: é geralmente aguda ou crónica, com uma localização clara da dor, e a natureza da dor é do tipo alfinetada, latejante, cortante, etc. É frequente o tecido canceroso pressionar ou invadir os tecidos moles adjacentes, os vasos sanguíneos ou o osso. Dor visceral: Os factores patogénicos têm origem no tórax, no abdómen e nos órgãos viscerais, e a localização não é clara, sendo muitas vezes acompanhada de disfunção autonómica, como a sudação profusa. A natureza da dor é dor aguda e crónica, cólica, distensão, etc. Pode ser irradiada para a superfície do corpo distante, ou seja, dor de envolvimento, e é frequentemente acompanhada por sintomas de vários sistemas. É frequentemente causada por isquemia dos órgãos devido à compressão dos vasos sanguíneos, nervos, fáscia e intestinos pelo cancro, invasão do tórax e do peritoneu e tensão do peritoneu devido a metástases hepáticas e pancreáticas. Nevralgia: causada por causas externas e danos no nervo central, a natureza da dor é uma dor persistente e surda, com anomalias transitórias e graves da sensação de queimadura ou de choque elétrico, tais como dormência, picadas de agulhas ou sensação de formigueiro na pele, podendo haver disfunção neurológica. Dor fulminante: O paciente repentinamente desenvolve dor intensa e insuportável com outros sintomas, como rutura do câncer de fígado, perfuração gastrointestinal e torção de órgãos. 3 . O grau de dor: deixe o paciente expressar a dor leve, moderada e grave em palavras por si mesmo. 4) Factores que afectam o grau de dor: por exemplo, quando a pleura é invadida, a tosse aumenta a dor; para os doentes com metástases ósseas, a dor aumenta quando se movem e pressionam; quando o sistema digestivo é invadido, afecta a capacidade do doente de comer ou a dor aumenta quando come. 5. entender o impacto da dor na vida diária do paciente, como interferência na alimentação, sono e atividades diárias, e o alívio da dor após receber tratamento para alívio da dor. 6 . Compreender a história passada do paciente: especialmente para pacientes aceitos em hospitais gerais, os médicos tendem a ignorar a história do tumor do paciente, de modo a evitar o uso de métodos de tratamento que devem ser contra-indicados para pacientes com tumor, como fisioterapia, acupuntura e fechamento do local do tumor, o que agravará a dor e também promoverá a metástase do tumor. 7 . Compreender a relação temporal entre a dor e o início do tumor, de modo a excluir a causa do tumor e facilitar o diagnóstico diferencial, como reumatismo de longa data, reumatoide, gota, etc. Isto ajudará a compreender se a dor é causada pelo tumor ou pelos efeitos secundários da terapêutica anti-tumoral. A partir das queixas do doente, obtêm-se informações em primeira mão para detetar a evolução da doença e compreender a causa da dor o mais cedo possível. Para além disso, constitui também um conforto psicológico para o doente e pode ter um efeito psicoterapêutico. O exame físico é importante para detetar certas causas de dor, como tumores, escaras, necrose da pele, etc. Após a anamnese e o exame físico, a causa da dor oncológica deve ser confirmada com a ajuda de instrumentos modernos. Deve ter-se em conta que um resultado negativo não significa que o doente não tenha recidiva do tumor ou metástases, nem que não tenha dores. Em conclusão, a causa da dor em doentes com tumores deve ser considerada em primeiro lugar. Podem ser efectuadas análises ao sangue, tais como análises ao sangue de rotina e análises bioquímicas. No caso de metástases ósseas, o exame bioquímico do sangue revela um nível elevado de cálcio no sangue. A TAC, os ultra-sons, os exames nucleares, a RMN e os raios X podem ajudar a determinar a localização e a natureza do tumor. Os exames nucleares podem fornecer um diagnóstico precoce e definitivo de metástases ósseas. Diagnóstico diferencial: Deve ser diferenciada da dor primária não neoplásica, que deve ser determinada pela história e pelos exames imagiológicos. Complicações: Atualmente, nenhuma. Cuidados preventivos: O reforço da prevenção e do tratamento dos tumores é a abordagem fundamental para evitar o desenvolvimento da dor oncológica. Tratamento (a) Tratamento: A dor oncológica é geralmente tratada com medicamentos. O tratamento cirúrgico deve frequentemente ser considerado no contexto da condição física global do doente e da sua sobrevivência. Depois de a causa da dor ter sido claramente identificada e tratada, o efeito analgésico e o grau de alívio da dor devem ser avaliados, a fim de formular futuros planos de tratamento e doses de medicação. (1) Os princípios do tratamento medicamentoso da dor oncológica: ① Tomar o medicamento por via oral, tanto quanto possível, para facilitar a utilização a longo prazo e reduzir a dependência e o vício. (2) Administrar a medicação regularmente e a tempo, em vez de quando a dor ocorre. (3) Administrar a medicação de forma gradual, de acordo com a “terapia em três etapas” recomendada pela OMS para a dor oncológica. ④A utilização da medicação deve ser individualizada. ⑤ Prestar atenção ao uso de medicamentos ansiolíticos, antidepressivos e hormonais, que podem melhorar a eficácia do tratamento analgésico. (2) A “terapia em três etapas” para o tratamento da dor do câncer: ① Primeiro passo – analgésicos não opióides: usado para pacientes com dor leve no câncer, os principais medicamentos são aspirina, acetaminofeno (paracetamol), etc. Drogas adjuvantes podem ser usadas conforme apropriado. Os principais fármacos são a codeína, que é geralmente recomendada para ser utilizada em combinação com os fármacos de primeira linha, porque o mecanismo de ação dos dois tipos de fármacos é diferente, com os fármacos de primeira linha a actuarem principalmente no sistema nervoso periférico e os fármacos de segunda linha a actuarem principalmente no sistema nervoso central. A combinação destes dois fármacos pode aumentar o efeito analgésico. Podem também ser utilizados fármacos adjuvantes, se necessário. O principal fármaco é a morfina, e os fármacos adjuvantes também podem ser utilizados conforme apropriado. (1) Dissecção posterior do cordão posterior mediano (PMM): experimentos em animais e neuroanatomia cadavérica confirmaram que a maioria das vias de transmissão ascendente da nocicepção visceral é através da coluna dorsal da medula espinhal, especialmente para nocicepção visceral na pelve e abdome inferior, o papel da coluna dorsal da medula espinhal é ainda maior do que o do trato talâmico da medula espinhal. Em 1997, Nauta et al. Em 1997, Nauta et al. nos EUA foram os primeiros a relatar um caso de PMM torácica 8 para o tratamento de dor visceral pélvica e abdominal inferior intratável em cancro do colo do útero avançado com resultados definitivos. 1999, Becker et al. na Alemanha também relataram um caso de cancro do pulmão com dor epigástrica e abdominal média pós-operatória, que foi significativamente aliviada por PMM torácica 4. 2000, KimYS et al. na Coreia relataram oito casos de PMM torácica 1 a 2 bem sucedida. Em 2000, KimYS et al., na Coreia, relataram 8 casos de sucesso de PMM dos segmentos torácicos 1 a 2, todos eles de dor visceral abdominal causada por cancro gástrico, e o efeito de alívio da dor foi positivo. Vantagens da PMM: A PMM corta seletivamente as fibras de condução nociceptiva na parte média da CD sem danificar outras estruturas importantes, como o trato talâmico da medula espinal. A operação é realizada ao microscópio, o que é minimamente traumático, fácil de executar, eficaz, seguro, com poucas complicações e facilmente aceite pelos doentes. Pode controlar eficazmente os sintomas de dor, reduzir a quantidade de analgésicos anestésicos, melhorar significativamente a qualidade de sobrevivência dos doentes e criar condições para outros tratamentos, como a radioterapia, a quimioterapia, a imunoterapia e a bioterapia, com grandes benefícios médicos e amplas perspectivas de aplicação. (2) Cirurgia de alívio da dor na medula espinal: De acordo com os diferentes locais e características da dor visceral cancerosa, considera-se a rizotomia do nervo espinal posterior, a dissecção anterolateral do feixe da medula espinal e a dissecção da medula espinal da articulação anterior. Uma vez que a cirurgia destrói as estruturas da medula espinal e é suscetível de outras complicações, como a deficiência motora ou sensorial, deve ser cuidadosamente escolhida tendo em conta o estado funcional global do doente. (ii) Prognóstico Para os doentes com cancro potencialmente curável, o alívio definitivo e eficaz da dor pode melhorar significativamente o estado geral do doente e permitir-lhe completar com êxito a radioterapia clínica, a quimioterapia e outros programas de tratamento anti-tumoral e alcançar a cura. Para os doentes difíceis de curar, o alívio eficaz da dor pode levar a uma sobrevivência mais confortável com o tumor, melhorar a sua qualidade de vida e possivelmente prolongar a sua sobrevivência. De facto, é perfeitamente possível fazer com que os doentes com cancro não sintam dor ou minimizá-la para um nível tolerável. De acordo com informações publicadas pela OMS, a utilização de medicamentos para a dor pode, por si só, proporcionar um alívio variável da dor em 90% dos casos.