A puberdade precoce é uma anomalia de desenvolvimento comum no sistema endócrino pediátrico. Com o objetivo de uniformizar o diagnóstico e o tratamento da puberdade precoce central (verdadeira), o Grupo de Metabolismo Genético Endócrino da Secção de Pediatria da Associação Médica Chinesa realizou um simpósio e formulou as seguintes directrizes para referência clínica. A puberdade precoce é uma anomalia do desenvolvimento em que as raparigas apresentam características sexuais secundárias antes dos 8 anos de idade e os rapazes antes dos 9 anos. A puberdade precoce central (PPC) é causada pelo aumento da secreção e libertação antecipada da hormona libertadora de gonadotropinas (GnRH) pelo hipotálamo, activando antecipadamente a função do eixo gonadal, levando ao desenvolvimento das gónadas e à secreção de hormonas sexuais, o que resulta no desenvolvimento dos órgãos genitais internos e externos e na apresentação de características sexuais secundárias. [Etiologia] 1. lesões orgânicas do sistema nervoso central. 2, Conversão periférica da puberdade precoce. PPC idiopática (PPCI) sem lesões orgânicas. Cerca de 80% a 90% das crianças do sexo feminino têm PPPI; pelo contrário, mais de 80% das crianças do sexo masculino têm PPPI. [O primeiro passo é determinar se a condição é puberdade precoce dependente de GnRH e, em seguida, fazer um diagnóstico diferencial da etiologia da condição. I. Base de diagnóstico 1. Aparecimento precoce de características sexuais secundárias: antes dos 8 anos de idade nas raparigas e antes dos 9 anos de idade nos rapazes. 2 . Nível sérico elevado de gonadotrofina até o nível puberal. (1) Valor basal da gonadotrofina: Se as características sexuais secundárias atingiram o nível da puberdade média, o valor basal do hormônio luteinizante sérico (LH) pode ser usado como triagem inicial, como> 5,0IU / L, pode ser determinado que o eixo gonadal foi ativado, sem a necessidade de realizar o teste de estimulação do hormônio liberador de gonadotrofina (GnRH). (2) Teste de estimulação da GnRH: este teste é uma importante ferramenta de diagnóstico para aqueles que activaram a função do eixo gonadal, mas o valor basal da gonadotrofina não é elevado, a GnRH pode aumentar a secreção e libertação de gonadotrofina, e o seu pico de estimulação pode ser usado como base de diagnóstico. Método de teste de estimulação de GnRH: GnRH (gonadorelina) 2,5μg / kg ou 100μg / m2 injeção intravenosa é usada rotineiramente, e amostras de sangue são coletadas em 0min, 60min e 90min, e as concentrações séricas de LH e hormônio folículo-estimulante (FSH) são medidas (os 120min do método clássico de teste GnRHa podem ser omitidos), e o efeito de estimulação do análogo sintético de GnRH (GnRHa) é mais forte que o natural, e o valor de pico pode ser diagnosticado. Os efeitos do GnRHa sintético são mais fortes do que os naturais, com picos que ocorrem aos 60-120 minutos, mas a sua utilização no diagnóstico de rotina não é recomendada. Valor do ponto de corte da excitação do pico de LH para o diagnóstico de PPC: depende do ensaio de gonadotrofinas utilizado. Quando medido por radioimunoensaio, a PPC pode ser diagnosticada quando o pico de LH é >12,0 UI/L nas raparigas, >25,0 UI/L nos rapazes, e o pico de LH/pico de FSH é >0,6~1,0 (Nota: pico de LH é o valor mais elevado de LH em cada ponto do teste de excitação; pico de FSH é o valor mais elevado de LH em cada ponto do teste de excitação; pico de FSH é o valor mais elevado de LH em cada ponto do teste de excitação; pico de FSH é o pico de LH em cada ponto do teste de excitação. O pico de FSH refere-se ao valor mais alto de FSH em cada ponto de tempo no teste de estimulação), quando medido pelo ensaio de imunoquimioluminescência (ICMA), a CPP pode ser diagnosticada quando o pico de LH> 5,0IU / L, pico de LH / FSH> 0,6 (em ambos os sexos), se o pico de LH / FSH for> 0,3, mas <0,6, deve ser combinado com acompanhamento clínico rigoroso, e o teste deve ser repetido se necessário, para não perder o diagnóstico. 3, aumento gonadal: meninas em ultrassom ver volume do ovário> 1m1, e pode ver vários folículos com um diâmetro> 4mm, meninos volume testicular ≥4ml, e com o prolongamento da doença é o alargamento progressivo. 4. crescimento linear acelerado. 5, idade óssea além da idade de 1 ano ou mais. 6 . O nível de hormônio sexual sérico é elevado ao nível puberal. Entre as bases de diagnóstico acima, 1, 2 e 3 são as mais importantes e necessárias. No entanto, se a duração da doença for muito curta no momento da consulta, o valor da estimulação da GnRH pode sobrepor-se ao valor pré-púbere e não atingir o valor de corte de diagnóstico acima; o mesmo se aplica ao tamanho dos ovários. Estas crianças devem ser seguidas quanto à progressão parafísica e ao crescimento linear acelerado, e estes testes devem ser revistos sempre que necessário. No sexo feminino, a aceleração do crescimento linear durante a puberdade ocorre geralmente meio ano a um ano após o início do desenvolvimento mamário (estádio B2-B3) e dura um a dois anos; no entanto, há também casos de início tardio e, mesmo em cerca de 5% das crianças, a aceleração ocorre um ano antes da menarca ou no ano da menarca. Nos rapazes, o crescimento acelerado ocorre quando o volume testicular é de cerca de 8-10 ml ou um ano antes da mudança de voz, e dura mais tempo do que nas raparigas. O avanço da idade óssea indica apenas que os níveis de hormonas sexuais estão aumentados durante um período de tempo e não é um indicador específico para o diagnóstico de PPC. As crianças com um curso curto da doença e um processo de desenvolvimento lento podem não ter um avanço significativo da idade óssea, enquanto a puberdade precoce periférica também pode ter um avanço da idade óssea; os níveis elevados de hormonas sexuais não podem distinguir entre puberdade precoce central e periférica. Em conclusão, o diagnóstico da PPC é abrangente e a questão central é que deve ser consistente com a dependência da GnRH, sendo importante acompanhar o desenvolvimento das características sexuais de forma progressiva. O diagnóstico de PPC é abrangente, e o problema central é que deve ser dependente de GnRH, e o desenvolvimento de sinais sexuais é progressivo no acompanhamento clínico, o que é muito importante. Em segundo lugar, o diagnóstico etiológico, atenção deve ser dada à coleta da história da PPC, como infecções, lesões do sistema nervoso central e outros sintomas relacionados, todas as crianças diagnosticadas com PPC devem ser excluídas do tumor, e precisam ser examinadas pela ressonância magnética ou tomografia computadorizada da região craniospadial, a ressonância magnética é melhor do que a TC na resolução das lesões orgânicas do hipotálamo e da glândula pituitária. Puberdade precoce pura: Na puberdade precoce central parcial (PPCI), a FSH está significativamente elevada após a estimulação com GnRH (e estará elevada após a estimulação em raparigas pré-púberes normais), mas a LH não está significativamente elevada (na sua maioria <5 UI/L) e a relação FSH/LH é >1. No entanto, é de salientar que, na ausência de quaisquer precursores clínicos, a PPCI será convertida em PPC. Por conseguinte, é necessário um acompanhamento regular após o diagnóstico de PICPP, especialmente nas mulheres com aumento mamário recorrente ou persistente, e repetir o teste de provocação, se necessário. CPP transformada de puberdade precoce não-central: como hiperplasia adrenocortical congénita, síndrome de McCune-Albright, etc., deve ser dada atenção à monitorização da ocorrência de CPP durante o tratamento da doença primária. 3, o hipotiroidismo congénito acompanhado de puberdade precoce é um tipo especial de puberdade precoce, o valor basal de LH no sangue de crianças precoces é elevado, mas não elevado na estimulação de GnRH, o curso da doença é mais longo antes da transformação em CPP real. a baixa estatura é uma caraterística importante. [O tratamento da PPC centra-se na melhoria da altura da criança na idade adulta, devendo também prestar-se atenção à prevenção de problemas psicológicos associados à puberdade precoce e à menarca precoce. O análogo da GnRH (análogo da hormona libertadora de gonadotropina, GnRHa) é geralmente utilizado no tratamento da PPC, e as preparações de GnRHa de libertação lenta disponíveis para crianças na China são a triptorelina e a leuprorrelina; a primeira é conhecida por DecapeptyI e a segunda por acetato de leuprorrelina; a primeira é conhecida por DecapeptyI e a segunda por DecapeptyI, a última por DecapeptyI. O GnRHa pode inibir eficazmente a secreção de LH, de modo a que o desenvolvimento da pausa gonadal, a secreção de hormonas sexuais volte ao estado pré-púbere, retardando assim o crescimento e a fusão da epífise, na medida do possível para conseguir anos de crescimento prolongados, melhorar a altura final do objetivo da idade adulta. I. Indicações para a aplicação de GnRHa 1. Com o objetivo de melhorar a altura ao longo da vida na idade adulta, as indicações para a aplicação de GnRHa são crianças com potencial de crescimento significativamente diminuído e potencial de crescimento remanescente, ou seja, aquelas cuja idade óssea está significativamente adiantada em relação à idade de crescimento e cujas epífises ainda não começaram a fundir-se, as recomendações específicas são as seguintes: (1) Idade óssea: Idade óssea ≥ 2 anos; raparigas ≤ 11,5 anos, rapazes ≤ 12,5 anos. (2) Altura adulta prevista: meninas ≤150 cm, meninos ≤160em, ou aqueles abaixo de sua altura alvo genética menos 2 DP. (3) Idade óssea / idade> 1, idade óssea / idade da altura> 1 ou SDS de altura julgado pela idade óssea <-2SDS. (4) Processo de desenvolvimento sexual rápido, crescimento da idade óssea / crescimento da idade> 1. 2.Indicações para uso prudente: a eficácia de melhorar a altura do adulto é fraca nos seguintes casos e deve ser usada com cautela, conforme apropriado: (1) Idade óssea no início do tratamento> 11,5 anos para meninas, meninos> 12 …5 anos de idade; (2) a altura alvo genética é de 2 desvios-padrão abaixo do valor normal de referência (-2SDS). Devem ser consideradas outras causas de baixa estatura. Indicações de contraindicação: O tratamento com GnRHa por si só não é eficaz na melhoria da estatura adulta nos seguintes casos: (1) Idade óssea ≥12,5 anos para as raparigas e ≥13,5 anos para os rapazes; (2) 1 ano após a menarca para as raparigas ou espermatorreia para os rapazes. 4) Indicações para não aplicação: (1) Quando o processo de maturação sexual é lento (a idade óssea não avança para além da idade de progressão) tem pouco efeito sobre a altura na idade adulta, o tratamento não é necessário. (2) A idade óssea é avançada, mas o crescimento em altura é rápido, tornando a altura para a idade maior que a idade óssea e não prevendo nenhum comprometimento da altura na idade adulta. No entanto, uma vez que o processo de maturação juvenil é dinâmico, a avaliação de cada indivíduo também deve ser dinâmica, uma vez estabelecido o diagnóstico de PPC, a avaliação inicial daqueles que acreditam que nenhum tratamento é temporariamente necessário deve rever regularmente as suas alterações de altura e idade óssea, e reavaliar regularmente a necessidade de tratamento, e formular um plano de tratamento de acordo com a necessidade. Aplicação de GnRHa 1) Dosagem: 80-100μg/kg para a primeira dose, reforçada uma vez após 2 semanas e, em seguida, uma vez a cada 4 semanas (não mais de 5 semanas), com uma dose de 60-80μg/kg. A dose deve ser individualizada de acordo com a inibição da função do eixo gonadotrópico (incluindo características sexuais, nível de hormônio sexual e progressão da idade óssea), e aqueles com baixa inibição podem se referir à primeira dose, com um máximo de 3,75mg / vezes. Para saber exatamente o progresso da idade óssea, os médicos devem avaliar e comparar a idade óssea antes e depois do tratamento em pessoa, e não devem fazer julgamentos com base apenas no relatório de radiologia. 2, monitorização no tratamento: verificar as características sexuais secundárias e medir a altura a cada 2-3 meses durante o tratamento; rever o teste de excitação de GnRH no final de 3 meses após a primeira dose, se o valor de excitação de LH estiver no valor pré-puberal, então significa que a dose é apropriada; depois disso, as raparigas só precisam de rever a concentração sérica basal de estradiol (E2) ou esfregaços vaginais (índice de maturação), e os rapazes devem rever o nível basal de testosterona sérica para determinar a função do eixo gonadotrópico do estado de supressão. Nos rapazes, os níveis basais de testosterona sérica são revistos para determinar o estado de supressão do eixo gonadal. A idade óssea deve ser reavaliada a cada 6-12 meses, e a ecografia do útero e dos ovários deve ser reavaliada ao mesmo tempo nas raparigas. 3) Curso de tratamento: Para melhorar a altura na idade adulta, o curso de tratamento com GnRHa demora normalmente pelo menos 2 anos, sendo aconselhável interromper o tratamento nas raparigas entre os 12,0 e os 12,5 anos de idade, altura em que é muitas vezes difícil continuar a melhorar a altura na idade adulta se o curso do tratamento for prolongado. Para aqueles que iniciam o tratamento numa idade jovem, se a sua idade tiver alcançado a idade óssea, e a idade óssea tiver atingido a idade normal de início da puberdade (≥8 anos), a altura prevista pode atingir a altura alvo genética pode ser descontinuada, para que a função do eixo gonadal possa ser reiniciada, e deve ser monitorizada regularmente. Monitorização após a interrupção do medicamento Após o fim do tratamento, a altura, o peso e a recuperação dos sinais parassimpáticos, bem como o estado de recuperação da função do eixo gonadal, devem ser verificados de seis em seis meses. As raparigas apresentam geralmente menarca no prazo de 2 anos após a interrupção do tratamento. Desaceleração do crescimento no tratamento com GnRHa A taxa de crescimento no primeiro semestre do tratamento com GnRHa não se altera significativamente em comparação com o período pré-tratamento e, após meio ano, geralmente volta à taxa de crescimento do período pré-puberal (cerca de 5 cm / ano), e a taxa de crescimento de algumas crianças é <4 cm / ano após 1-2 anos de tratamento, e será difícil melhorar a altura das crianças na idade adulta se continuarem a ser tratadas com GnRHa, especialmente se já tiverem ≥12,0 anos de idade (feminino) ou 13,5 anos de idade (feminino). (mulheres) ou 13,5 anos (homens). Reduzir a dose da terapia com GnRHa não melhora o crescimento, mas corre o risco de acelerar a idade óssea. Nos últimos anos, a combinação de GnRHa e da hormona de crescimento humana recombinante (rhGH) tem sido utilizada internacionalmente para ultrapassar a desaceleração do crescimento. No entanto, deve notar-se que, em crianças ≥13,5 anos de idade (mulheres) ou 15 anos de idade (homens), mesmo com a adição de rhGH, a melhoria do crescimento não é muitas vezes significativa, porque o potencial de crescimento da placa de crescimento ósseo foi esgotado. A utilização da rhGH deve seguir rigorosamente as indicações para a sua utilização, geralmente apenas quando a altura prevista da criança na idade adulta não atinge a sua altura alvo; a GH deve ser utilizada em doses terapêuticas farmacológicas [0,15-0,20 U/(k g thrust)], e os efeitos secundários devem ser monitorizados de perto durante o processo da sua aplicação (as contra-indicações para a utilização da rhGH e a monitorização dos seus efeitos secundários durante o tratamento são as mesmas que as de outras doenças de atraso de crescimento). No caso da PPC não idiopática, a ênfase deve ser colocada no tratamento etiológico concomitante (por exemplo, tratamento cirúrgico de tumores na região da sela e administração concomitante de cortisol em casos de hiperplasia adrenocortical congénita combinada com PPC). No entanto, em crianças com malformações hipotalâmicas e quistos aracnóides, se não houver manifestação de pressão craniana elevada, a cirurgia é adiada e apenas é tratada a PPCI. Em conclusão, a puberdade precoce é uma anomalia multiaetiológica do desenvolvimento sexual, sendo crucial a identificação da etiologia. A identificação de puberdade precoce dependente da GnRH deve ser seguida da exclusão de organismos centrais, especialmente em rapazes e naqueles com início abaixo dos 6 anos de idade (ambos os sexos). A PPC idiopática pode ser considerada como a primeira escolha para o tratamento com GnRHa, mas as indicações para a sua aplicação têm de ser racionalizadas, e o equilíbrio do crescimento/maturação deve ser monitorizado, avaliado e dominado durante o tratamento, de modo a atingir o objetivo de melhorar a altura na idade adulta.