A 7 de Abril de 2015, os resultados do estudo BRIGHT liderado pelo académico Han Yaling foram publicados na revista JAMA. Os resultados deste estudo mostraram que a aplicação de bivalirudina no período perioperatório de intervenção coronária percutânea aguda (ICP) para enfarte agudo do miocárdio (IAM) reduziu o risco de hemorragia e não aumentou o risco de trombose no stent em comparação com a heparina simples ou a heparina combinada com o tirofibã, superando o risco aumentado de trombose no stent no estudo HEAT-PPCI. O académico Han relatou os resultados do estudo BRIGHT no CIT2014, TCT2014, que em breve atraiu a atenção de especialistas cardiovasculares de todo o mundo, e o Medsacpe publicou imediatamente uma notícia com o título “Light From BRIGHT: More Fuel for Bivalirudin-Heparin Debate “O estudo BRIGHT foi também nomeado um dos “6 estudos mais importantes no campo intervencional global do coração” em 2014. Como um dos 82 centros na China que participaram no estudo BRIGHT, o nosso centro inscreveu 30 pacientes com AMI para ICP de emergência. Este artigo irá explicar o estudo BRIGHT. Jia Shaobin, Departamento de Medicina Cardiovascular, Hospital Geral da Universidade de Medicina de Ningxia Antecedentes do estudo: Se o inibidor directo de trombina bivalirudina pode substituir a heparina comum na terapia perioperatória de anticoagulação da ICP é actualmente controversa. Os resultados dos estudos HORIZONS-AMI e EUROMAX publicados nos últimos anos mostraram que, em comparação com a heparina + IIb/IIIa antagonista dos receptores (GPI), a aplicação perioperatória da bivalirudina durante a ICP directa no IAM reduziu significativamente o risco de hemorragia e eventos clínicos adversos líquidos (NACE) e a mortalidade por todas as causas, mas aumentou o risco de trombose aguda no stent; enquanto no estudo HEAT-PPCI a bivalirudina não reduziu a hemorragia mas aumentou os eventos isquémicos em comparação com a heparina sozinha, com a bivalirudina a ter um desempenho superior ao da heparina. Portanto, não é claro se a bivalirudina ou a heparina é melhor ou pior. Para investigar a eficácia e segurança da bivalirudina doméstica no período perioperatório de ICP directa em doentes com IAM chinês, o Académico Han conduziu esta TCR clinicamente significativa. Concepção do estudo: Entre Agosto de 2012 e Junho de 2013, 2.194 pacientes com diagnóstico de IAM submetidos a ICP de emergência foram inscritos aleatoriamente no estudo BRIGHT em 82 centros cardíacos na China continental com um volume anual de ICP directa de >50 pacientes, utilizando três estratégias diferentes de anticoagulação: bivalirudina (injecção de comprimidos pré-operatória combinada com bombagem pós-operatória), heparina isoladamente, e heparina combinada com tirofibã. O desfecho primário foi 30-d eventos clínicos adversos líquidos (NACE), incluindo morte por todas as causas, reinfarto, revascularização do alvo por isquemia, acidente vascular cerebral, e hemorragia, e os desfechos de segurança foram: taxas de trombose de 30 d e 1 ano no stent. Resultados: A taxa de 30 dias de pós-operatório NACE (incluindo morte por todas as causas, reinfarto, revascularização do alvo de emergência, acidente vascular cerebral, e qualquer sangramento) foi significativamente melhor no grupo bivalirudina do que nos outros dois grupos (8,8%, 13,2%, e 17,0% no grupo bivalirudina, heparina, e heparina combinada com grupos tirofibã, respectivamente; P < 0,001). Não houve diferença significativa na incidência de eventos cardiovasculares adversos graves a 30 d entre os três grupos (5,0%, 5,8%, e 4,9% nos grupos bivalirudina, heparina, e heparina combinada com tirofibã, respectivamente; P = 0,74). A redução global dos eventos de hemorragia foi de 46% e 66% no grupo só da bivalirudina em comparação com a heparina só e a heparina combinada com tirofibã, respectivamente, e não houve diferença significativa na incidência de trombose do stent pós-operatório de 30 dias (0,6%, 0,9%, 0,7%, P = 0,74, respectivamente) e trombose aguda do stent (0,3% no total) entre os 3 grupos, com resultados semelhantes no seguimento de 1 ano. Verificou-se que a bivalirudina era mais benéfica através da análise de subgrupos em doentes com alto risco de hemorragia (do sexo feminino, insuficiência renal e pontuação elevada de CRUSADE). Interpretação dos resultados dos estudos: Os resultados do estudo BRIGHT diferiram significativamente dos resultados de estudos anteriores. Por exemplo, o estudo HEAT-PPCI randomizou apenas pacientes com ICP directa, enquanto que o estudo BRIGHT incluiu tanto pacientes com ICP directa (6,1 h desde o início dos sintomas até à visita) como pacientes com ICP de emergência não-STEMI. Houve diferenças significativas nas estratégias de anticoagulação entre os estudos, com anticoagulação administrada antes dos pacientes chegarem ao laboratório de cateterização no estudo HEAT-PPCI e depois dos pacientes terem entrado no laboratório de cateterização no estudo BRIGHT. A dose ideal de heparina no período perioperatório de ICP é actualmente desconhecida, com directrizes actuais recomendando uma dose de 70 a 100 UI/kg. a dose de heparina utilizada no estudo BRIGHT foi de 100 U/kg, enquanto nos estudos EUROMAX e HEAT-PPCI a distribuição da dose de heparina foi de 60 U/kg e 70 U/kg. a incidência de grandes hemorragias no estudo BRIGHT foi de 1,5% no estudo BRIGHT e de 6,3% e 3,1% nos estudos EUROMAX e HEAT-PPCI. A incidência de trombose no stent a 30 d no estudo BRIGHT foi de 0,6%, o que não foi significativamente diferente dos outros dois grupos. Em contraste, a incidência de trombose in-stent nos estudos HORIZONS-AMI , EUROMAX e HEAT-PPCI foi de 1,3%, 1,1% e 2,9%, respectivamente, o que foi significativamente maior do que no grupo de controlo de heparina. Uma análise conjunta de HORIZONS-AMI e EUROMAX revelou que a trombose aguda do stent ocorreu principalmente nas primeiras 4 h após a inscrição do paciente, o que pode estar relacionado com o início retardado do P2Y12 na clínica e a janela vazia da terapia antitrombótica devido à descontinuação prematura da anticoagulação após ICP. o estudo BRIGHT, ao contrário dos estudos anteriores, utilizou uma estratégia de bombeamento contínuo após a injecção de projécteis, que prolongou a duração da administração de bivalirudina. Esta estratégia antitrombótica reduziu o risco de trombose no stent e de hemorragia. Num editorial da JAMA, o Dr. Faxon da Harvard Medical School observou que, embora o estudo BRIGHT não tivesse a bivalirudina prolongada para reduzir os eventos isquémicos e a trombose no stent como o seu principal ponto final, fornece provas valiosas de que a injecção prolongada de bivalirudina após a ICP é segura e pode ser uma estratégia eficaz para reduzir a trombose no stent. Ao mesmo tempo, o Dr. Rod Stables do Hospital Cardiotorácico de Liverpool observou que as injecções prolongadas de bivalirudina aumentam o custo do tratamento em cerca de 1400 vezes o custo da heparina regular. No entanto, Han salientou que o estudo BRIGHT utilizou bivalirudina, que é fabricada pela Reliant, e é muito mais económica do que Angiomax (bivalirudina). É importante notar que, ao contrário do HORIZONS-AMI, o estudo BRIGHT não demonstrou uma redução da mortalidade STEMI com ICP directa, e o benefício directo foi principalmente em termos de uma redução do risco de hemorragia nos pacientes. duas meta-análises publicadas em 2014 que incluíam o estudo BRIGHT mostraram que a bivalirudina reduziu o risco de hemorragia mas aumentou o risco de eventos isquémicos. luz disto, as actuais directrizes europeias e americanas para o uso de bivalirudina foram actualizadas. as directrizes AHA 2013 STEMI e as directrizes de tratamento NSTE-ACS 2014 afirmam que o nível de recomendação para bivalirudina perioperatória para ICP é uma recomendação de Classe I com provas de Classe B. Em contraste, nas Directrizes Europeias de Revascularização ESC de 2014, para pacientes não-STEMI o nível de recomendação para bivalirudina é uma recomendação de Classe I, evidência de Classe A enquanto que para pacientes STEMI, o nível de recomendação para bivalirudina é reduzido da Classe IB para a Classe IIa, evidência de Classe A, e o nível de recomendação para heparina simples é melhorado para Classe IC. Em conclusão, se a bivalirudina pode substituir a heparina simples ainda é controversa. Na era da medicina de precisão, precisamos de avaliar individualmente o risco de hemorragias e eventos isquémicos em pacientes STEMI de acordo com o seu estado, pesar os prós e contras, e desenvolver regimes de tratamento antitrombótico individualizados para reduzir o risco de eventos cardiovasculares adversos nos pacientes. No futuro, precisamos de mais RCT como BRIGHT para fornecer provas fortes para a aplicação clínica da bivalirudina.