O coração é dividido no coração esquerdo e direito pelo septo atrial, com cada lado dividido no átrio superior e no ventrículo inferior. O coração direito é separado pela válvula tricúspide (três cúspides) e o coração esquerdo é separado pela válvula mitral (dois cúspides). Normalmente, quando os ventrículos são diastólicos, a válvula mitral (valva tricúspide) abre-se e a pressão sanguínea flui do átrio esquerdo (átrio direito) para o ventrículo esquerdo; quando os ventrículos são contraídos, a válvula mitral (valva tricúspide) fecha-se e a pressão sanguínea entra na circulação corporal (circulação pulmonar) através da valva aórtica (valva pulmonar). A função básica da válvula mitral é permitir que o sangue entre no ventrículo esquerdo a partir do átrio esquerdo quando aberto e assegurar que o sangue entre na aorta a partir do ventrículo esquerdo quando fechado e não regresse ao átrio esquerdo, o que equivale ao papel de uma válvula unidireccional. Quando ocorre estenose mitral, a abertura da válvula é reduzida e não pode abrir adequadamente, o que pode bloquear o fluxo de sangue do átrio esquerdo para o ventrículo esquerdo, resultando em estase atrial esquerda e subsequente estase pulmonar.
A febre reumática é a causa da maioria das estenoses mitrais. A infecção por febre reumática e as suas sequelas causam espessamento, contractura, endurecimento e calcificação das cúspides da válvula mitral e fusão aderente nas junções dos folhetos, resultando em estenose e restrição do movimento dos folhetos. Se as cordas tendinosas e as fibras musculares papilares abaixo da válvula forem escleróticas e fundidas e encurtadas, as cúspides podem ser puxadas para baixo para formar um funil, e as cúspides duras perderão a sua função de abertura e fecho, o que é frequentemente acompanhado por insuficiência de fecho da válvula mitral. Para além da febre reumática, o tumor da mucosa atrial esquerda também pode causar obstrução do orifício da válvula mitral, que tem sintomas semelhantes à estenose mitral; há também algumas estenoses mitrais congénitas isoladas nas quais as crianças são difíceis de sobreviver após o nascimento; e algumas estenoses mitrais são devidas a alterações degenerativas nos idosos. Este artigo foca o tipo mais comum de estenose mitral reumática.
A estenose mitral normal tem uma área de orifício de 4-5 cm2 , e a estenose ligeira ocorre quando a área do orifício é reduzida para 2-2,5 cm2 , com sintomas que só aparecem após uma actividade extenuante. Uma área do orifício de 1,1 a 2,0 cm2 é considerada estenose moderada, e os sintomas podem ocorrer após actividade física. Uma estenose com uma área de orifício de 1,0 cm2 ou menos é considerada grave, e os sintomas podem ocorrer em repouso. Então, como pode a estenose mitral ser detectada a tempo? Para pessoas sem conhecimentos médicos, é importante compreender os sintomas associados à estenose mitral.
Os doentes com estenose mitral devido à gravidade da estenose, à velocidade de progressão, às condições de vida, à ocupação, à intensidade do trabalho e aos mecanismos compensatórios, o seu desempenho clínico pode ser muito diferente, os principais sintomas clínicos são
(1) dispneia: Quando a estenose mitral entra na fase de insuficiência atrial esquerda, pode produzir diferentes graus de dispneia. Na fase inicial, só aparece durante um trabalho físico pesado ou exercício extenuante, e pode ser aliviada com um pouco de descanso, muitas vezes sem chamar a atenção do paciente. À medida que o grau de estenose mitral aumenta, a falta de ar é sentida mais tarde, mesmo em repouso, e há frequentemente episódios de dispneia paroxística nocturna. À medida que a doença avança, é muitas vezes impossível deitar-se e requer respiração semi-recostada ou sentada. Estes sintomas são frequentemente agravados por infecções (especialmente infecções respiratórias), taquicardia, stress emocional e fibrilhação atrial.
(2) Hemoptise: a incidência é de cerca de 15%-30%, principalmente em doentes com estenose mitral moderada ou grave, e pode estar nas seguintes condições.
(1) Hemoptise massiva: é devida à ruptura de veias brônquicas na submucosa do brônquio. Devido à presença de circulação colateral entre as veias pulmonares e as veias brônquicas, o aumento súbito da pressão venosa pulmonar pode ser transmitido às pequenas veias brônquicas, causando a ruptura e hemorragia destas últimas. A hemorragia pode atingir centenas de mililitros e raramente é causada por choque hemorrágico porque a diminuição da pressão venosa pulmonar termina frequentemente por si só após a hemorragia, mas é preciso estar atento à asfixia devido a hemoptise. A hemoptise devida a estenose mitral ocorre mais frequentemente nos estágios iniciais da estase pulmonar e não é uma manifestação de hipertensão pulmonar.
(ii) Hemoptise por estase: é frequentemente uma pequena quantidade de hemoptise ou sangue na expectoração devido à ruptura de microvasos endobrônquicos ou capilares interalveolares.
③Pink sputum espumoso: uma manifestação característica de edema agudo pulmonar combinado com ruptura de capilares alveolares.
④Pulmonary hemoptise por enfarte: estenose mitral, especialmente naqueles que estão acamados durante muito tempo e fibrilação atrial, pode causar embolia da artéria pulmonar e hemoptise devido a trombos deslocados na veia ou no átrio direito, apresentando-se frequentemente como esputo vermelho-escuro gelatinoso.
(5) Bronquite crónica com sangue na expectoração: A mucosa brônquica é frequentemente edematosa em doentes com estenose mitral, o que pode facilmente causar bronquite crónica.
(3) Tosse: A menos que combinada com infecção do tracto respiratório ou edema agudo do pulmão, a tosse é maioritariamente seca, principalmente à noite ou após o parto, devido ao aumento do refluxo venoso, o que agrava a estase pulmonar e causa reflexo de tosse; por vezes o átrio esquerdo, que é obviamente aumentado, comprime o brônquio esquerdo e causa irritante tosse seca. A estase pulmonar e o edema e exsudação da mucosa brônquica, juntamente com a redução da função ciliar das células epiteliais da mucosa brônquica, podem facilmente causar infecções brônquicas e pulmonares, altura em que pode haver expectoração por tosse. A fibrilação atrial rápida pode induzir edema pulmonar agudo, causando dispneia ou agravando-o em doentes assintomáticos, e forçando-os a procurar cuidados médicos.
(5) A estenose mitral grave tem frequentemente uma “face mitral”, na qual o paciente tem maçãs do rosto vermelhas purpúreas e lábios ligeiramente cianóticos.
(6) Outros.
(1) Fadiga e fraqueza: redução do débito cardíaco devido à estenose mitral.
(2) Disfagia: causada pela compressão do esófago pelo átrio esquerdo aumentado.
③If o trombo do apêndice atrial esquerdo é desalojado: pode causar sintomas de embolia arterial (cerebral e visceral).
④When o coração direito está envolvido resultando em insuficiência cardíaca direita: devido a estase gastrointestinal e disfunção, pode causar perda de apetite, e devido a estase hepática e diminuição da função hepática pode causar dor na área hepática, aumento do fígado, distensão abdominal, edema dos membros inferiores, e desperdício.
Portanto, quando tiver sintomas semelhantes aos acima mencionados, lembre-se se tem um historial de febre reumática com febre alta e dor de garganta quando era jovem; se for mulher, deve estar mais preocupada se tem estenose mitral reumática, porque as mulheres representam 2/3 dos pacientes com estenose mitral reumática.
Se lhe tiver sido diagnosticada estenose mitral, necessitará de um plano de tratamento claro.
(1) Fase compensada.
(1) Prevenção da actividade reumática e tratamento da infecção estreptocócica da garganta.
(2) Evitar actividades extenuantes e trabalho físico pesado. Alguns dados mostram que quando a frequência cardíaca aumenta de 70 batimentos/minuto para 80 batimentos/minuto durante a actividade, a diferença de pressão atrioventricular transvalvar pode ser aumentada em 1 vezes.
(3) Preste atenção à combinação de trabalho e descanso, e a dieta deve ser leve e rica em vitaminas para manter a função cardíaca na fase compensatória durante um período de tempo mais longo, a fim de retardar o progresso da doença.
(2) Fase de descompensação.
①Appropriate repouso, restringir a ingestão de água e sódio, dar medicamentos cardíacos e diuréticos; ②If combinado com fibrilação atrial paroxística, dar amiodarona para controlar os seus ataques; ③The trombose atrial esquerda combinada deve ser dada terapia antiplaquetária e anticoagulante.
A terapia medicamentosa só pode reduzir temporariamente os sintomas, mas não pode curar e controlar o progresso da doença, para aliviar completamente os sintomas, é necessário levantar a estenose da válvula.
Para pacientes assintomáticos ou com função cardíaca classe I, recomenda-se a observação e o seguimento, e não se recomenda a cirurgia. Em pacientes sintomáticos com estenose mitral simples de classe II ou superior com lesões mais ligeiras (lesões septal ou espessamento septal), dilatação percutânea da válvula mitral (PBMV) ou dilatação cirúrgica fechada (agora raramente utilizada e largamente substituída por PBMV) pode ser considerada para alcançar uma maior qualidade de sobrevivência durante um período de tempo mais longo.
A cirurgia é indicada para os seguintes tipos de pacientes.
①Symptomatic estenose mitral e/ou hipertensão pulmonar combinada, com grau de função cardíaca II ou superior, devem ser tratados cirurgicamente.
②Severe a insuficiência cardíaca deve ser tratada cirurgicamente se os sintomas forem melhorados por medicação ou se a condição for super estável.
(③) o grau de função cardíaca Ⅲ a Ⅳ por tratamento médico é ineficaz ou a condição gradualmente agravada, deve ser tratada cirurgicamente precocemente.
④In casos de endocardite bacteriana combinada, o tratamento cirúrgico deve ser realizado após o controlo da infecção de 4-6W. Se o tratamento medicamentoso for ineficaz e for difícil de controlar a insuficiência cardíaca, a cirurgia de emergência pode ser realizada.
⑤ Em caso de actividade reumática, a cirurgia deve ser realizada após 3 meses de controlo.
(6) Se a embolia da circulação corporal ou pulmonar tiver ocorrido recentemente, a cirurgia deve ser realizada após 1 a 2 meses.
(7) Se a embolia da artéria terminal voltar a ocorrer, a cirurgia deve ser realizada eletivamente, mesmo que não haja sintomas.
(8) As pacientes grávidas com estenose mitral devem procurar tratamento cirúrgico no início da gravidez, quando a função cardíaca é de grau II a III. Se a insuficiência cardíaca aguda esquerda ocorrer no segundo e terceiro trimestres da gravidez, a cirurgia de emergência deve ser realizada.
⑨ Para lesões graves da válvula mitral, lesões graves da válvula e estruturas subvalvulares, fibrose grave, contractura, e calcificação, combinadas com insuficiência de fecho da válvula mitral e incapacidade de realizar a valvoplastia, é necessária a substituição da válvula mitral.
Quando se trata de substituição da válvula mitral, é importante falar de válvulas protéticas. Actualmente, existem dois tipos de válvulas protéticas, mecânicas e biológicas, e a escolha da válvula a utilizar é uma dor de cabeça para muitos pacientes. Segue-se uma breve descrição das vantagens e desvantagens das válvulas mecânicas e biológicas, na esperança de que isso o ajude e que possa tomar uma decisão preliminar sobre qual a válvula a substituir quando estiver hospitalizado.
As vantagens das válvulas mecânicas são
1, durável, desde que a válvula seja bem mantida no corpo, excepto em casos individuais de falha da válvula devido a alguns factores (vulgarmente conhecidos como “válvula presa”), geralmente pode ser usada durante 40-50 anos, para o paciente médio, eliminando a necessidade de reoperação.
2, para pacientes com fibrilação atrial combinada, não é necessário nenhum tratamento especial para a fibrilação atrial.
3, o preço é mais barato do que os retalhos biológicos.
As desvantagens são.
1.Noisy, alguns pacientes podem ouvir o som “ticking” da válvula mecânica com o batimento cardíaco.
2, a hemodinâmica da válvula é relativamente pobre em comparação com a válvula biológica, mas o tamanho da válvula é adequado, e não há impacto significativo na função cardíaca.
3. A anticoagulação a longo prazo com anticoagulantes orais (Warfarin) é necessária, e são necessários testes sanguíneos regulares (mais frequentes) em instituições médicas para assegurar que o mecanismo de coagulação está dentro do intervalo normal.
As vantagens do retalho biológico são.
1, 6 meses após a substituição da válvula biológica pode estar livre de anticoagulantes, eliminando o tédio da medicação diária e da colheita regular de amostras de sangue em instituições médicas e testes laboratoriais, e tendo uma maior qualidade de vida.
2, hemodinâmica mais próxima da própria válvula do corpo, sem ruído.
3, menos propensos a falhas mecânicas, tais como falhas de retalho, resultando em situações de emergência com risco de vida.
As desvantagens são.
1, não durável, porque para o corpo humano, o retalho biológico é um tecido estranho, será atacado pelo sistema imunitário do corpo, irá lentamente calcificar e destruir, para pacientes com mais de 60 anos de idade, a utilização média de 15-20 anos, quanto mais jovem for o paciente, menor a utilização do retalho biológico, para pacientes com 10-20 anos, a utilização média de apenas 5-10 anos, a destruição do retalho biológico requer uma segunda cirurgia para substituir, o risco de cirurgia de maior risco cirúrgico.
2, o processo de produção de retalho biológico é complexo, o modelo actual é limitado, e para pacientes com um anel demasiado pequeno não existe nenhum retalho biológico do mesmo tamanho.
3, para pacientes com fibrilação atrial permanente combinada, ainda são necessários anticoagulantes orais para prevenir a trombose de fibrilação atrial após a substituição da bioprótese, o que é de pouca importância para melhorar a qualidade de vida.
4, o preço é relativamente elevado.
Portanto, em geral, devido ao espectro da doença, nível médico e sistema de seguro médico na China, a maioria dos pacientes que sofrem de estenose mitral reumática são adequados para a substituição das válvulas protéticas mecânicas, enquanto que para os pacientes que são
1, pacientes idosos com mais de 65 anos de idade que não têm fibrilação atrial combinada.
2, pacientes do sexo feminino em idade fértil que têm um forte desejo de ter filhos e que podem suportar os riscos e custos de futuras cirurgias secundárias.
3. Pacientes que não têm a capacidade de verificar a coagulação e podem suportar os riscos e os custos de outra ou mesmo de múltiplas cirurgias.
4. Os doentes que não podem aceitar medicação diária e análises sanguíneas regulares para controlar a coagulação e podem suportar o risco e o custo de outra ou mesmo múltiplas cirurgias podem ser considerados para a substituição da válvula bioprostética.
Finalmente, espero que este artigo possa ser útil e desejo a todos os pacientes com estenose mitral reumática uma rápida recuperação.