O que é estenose mitral? A estenose mitral refere-se ao espessamento dos folhetos da válvula mitral, aderências juncionais, fusão, e contractura do tendão subvalvar resultando numa abertura reduzida ou obstrução do orifício da válvula mitral, causando obstrução do fluxo sanguíneo para o átrio esquerdo. Quais são as causas de estenose mitral? A estenose mitral pode ser classificada como congénita ou adquirida (adquirida). A maioria das estenoses mitrais vistas clinicamente são adquiridas, e a grande maioria são sequelas de febre reumática, embora apenas 60% tenham uma história clara de febre reumática. Entre as causas raras, as principais são o anel mitral ou a calcificação subannular nos idosos; as causas mais raras são as doenças carcinoides ou do tecido conjuntivo, como o lúpus eritematoso sistémico, e a síndrome de Lutembacher, na qual a estenose mitral é combinada com defeito do septo atrial, é maioritariamente adquirida. Aproximadamente 25% dos doentes com doença cardíaca reumática têm estenose mitral simples e 40% têm estenose mitral combinada com insuficiência da válvula mitral. Aproximadamente 2/3 dos doentes com estenose mitral são mulheres. No decurso da febre reumática, o tempo entre a infecção inicial e a formação da estenose é geralmente de pelo menos 2 anos. Estima-se que demore pelo menos 2 anos, frequentemente mais de 5 anos. A maioria dos doentes tem um período assintomático de 10 a 20 anos ou mais. Que tipo de danos é que a estenose mitral causa ao corpo? A área normal do orifício mitral é de cerca de 4-6 cm2. Quando a válvula mitral é atacada por lesões reumáticas, a área do orifício encolhe gradualmente com o tempo. Quando a área do orifício mitral é reduzida para 2,0 cm2, é necessário um aumento da pressão atrial esquerda (PAB, valor normal 4-12 mmHg) para manter o débito cardíaco normal. o aumento da PAB leva a um aumento da pressão venosa pulmonar e da pressão bruta pulmonar, e à retenção da respiração durante a actividade. À medida que a doença progride, a elevação crónica da PAB leva a hipertensão pulmonar, insuficiência tricúspide e de fechamento da valva pulmonar, e eventualmente a insuficiência cardíaca direita. Os doentes com estenose mitral terão um aumento progressivo do átrio esquerdo, o que muitas vezes pode levar a duas complicações. Uma é a fibrilação atrial (Af), uma complicação que pode ocorrer em cerca de 40% dos doentes. com Af, a função sistólica atrial é perdida e o tempo de enchimento durante a diástole é reduzido, diminuindo o débito cardíaco. A função ventricular esquerda é normalmente normal. Outra complicação é a trombose do apêndice atrial esquerdo. Aproximadamente 20% dos doentes com estenose mitral com trombo do apêndice atrial esquerdo têm um historial de embolia. Os factores de alto risco de embolia são: mais de 35 anos; Af combinado; baixo débito cardíaco; e átrio esquerdo grande. Quais são as manifestações clínicas da estenose mitral? 1. Sintomas Dispneia, que pode ser por esforço, paroxística, ou em casos graves, incapacidade de se deitar ou com asfixia nocturna paroxística. Hemoptise, sangue na expectoração, enfarte pulmonar, tromboembolismo. Hoarseness devido ao alargamento do átrio esquerdo que comprime o nervo laríngeo recorrente e dysphagia devido à compressão do esófago. Além disso, pode haver falta de apetite, distensão abdominal, náuseas, vómitos, insuficiência urinária, e edema. 2. Sinais físicos Face da válvula mitral. Pode haver pulsação tipo elevação na borda esquerda do esterno. A borda do coração é aumentada para a esquerda na percussão. Os doentes com fibrilação atrial podem ter um pulso curto. As auscultações típicas incluem: hiperacusia do primeiro som apical do coração; pode ser ouvido um murmúrio incremental limitado, em forma de ronco, de médio a tardio, pronunciado na recumbência lateral esquerda ou para a esquerda após actividade, e pode ser acompanhado por tremor diastólico. Quando o paciente tem boa elasticidade da válvula, pode ser ouvido um som de válvula aberta, que é a principal indicação para considerar a dissecção da junção mitral. Além disso, há um segundo som hiperactivo da artéria pulmonar com divisão ligeira. Em doentes com estenose mitral grave, pode estar presente na região tricúspide um sopro sistólico total ou um terceiro som cardíaco do ventrículo direito. Num pequeno número de doentes com estenose mitral, não há sopro diastólico na região apical, chamado “estenose mitral muda”, porque o orifício mitral é altamente estenoso ou o ventrículo direito do doente é altamente aumentado, ocupando a região apical de modo a que o sopro não possa ser ouvido em locais de auscultação convencionais. Como é diagnosticada a estenose mitral? 1, Os sintomas clínicos descritos acima. 2, A área de auscultação da válvula mitral pode ser ouvida no murmúrio em forma de ronco diástole médio a tardio. 3, alterações electrocardiográficas: na estenose mitral ligeira, o electrocardiograma pode ser normal. As alterações características do ECG são ondas P aumentadas no átrio esquerdo, ondas P alargadas, e do tipo bimodal, chamadas ondas P da válvula mitral. 4, radiografia do tórax: o desempenho está relacionado com o grau de estenose mitral e o estádio de desenvolvimento da doença. 5.Echocardiography: Tem uma elevada especificidade para o diagnóstico de estenose mitral. Pode esclarecer o grau de estenose mitral, o tamanho das câmaras cardíacas e a presença de formação de trombos no átrio esquerdo. A ultra-sonografia esofágica não é geralmente necessária, a menos que o paciente esteja programado para dilatação por balão da estenose mitral. 6. Cateterismo cardíaco e angiografia: Todos os doentes com 50 anos ou mais, ou com história de angina de peito, devem ser submetidos a angiografia coronária de rotina para esclarecer a presença ou ausência de doença coronária combinada antes de serem submetidos a procedimentos cirúrgicos. Como é tratada a estenose mitral? 1, estenose mitral clara, área do orifício <1,5CM2, som de abertura clara pode ser ouvido, a ultra-sonografia confirma que a válvula ainda é elástica, não se pode considerar a formação de trombos atriais esquerdos, ritmo sinusal, dilatação do balão ou separação do fecho juncional mitral. 2, pacientes sintomáticos com estenose mitral moderada, a ecografia confirmou trombo atrial esquerdo, ou pacientes com aumento cardíaco mais do que moderado por tratamento médico regular podem ser considerados para substituição da válvula mitral. 3, Pacientes com sintomas, ultra-sonografia confirmada de estenose mitral grave, rigidez foliar, calcificação grave, alterações estruturais graves sob a válvula, reparação difícil, ou acompanhados por insuficiência mitral grave de fecho da válvula, podem ser considerados para a substituição da válvula mitral.