A estenose mitral (mitralstenose) é uma sequela de doença cardíaca reumática e é comumente vista em adultos. Os doentes apresentam sintomas como falta de ar, hemoptise e tosse, bem como fraqueza, palpitações e tonturas, dependendo do grau de estenose e função compensatória. A função cardíaca pode ser classificada em cinco classes com base na gravidade da doença, o que fornece a base para a selecção de pacientes para cirurgia.
Estenose mitral A estenose mitral (mitralstenose) é uma sequela de febre reumática. Muito raramente, é uma estenose congénita ou um anel mitral relacionado com a idade ou uma calcificação subanular. Dois terços dos doentes com estenose mitral são mulheres. Cerca de 40% dos doentes com doença cardíaca reumática (doença cardíaca reumática) têm estenose mitral simples.
Onde o rosto é baço, com bochechas roxas e cianose ligeira dos lábios. É observada principalmente em doentes com estenose mitral na doença reumática das válvulas cardíacas. Refere-se a um tipo de doença cardíaca reumática chamada estenose mitral, que é uma doença auto-imune. O rosto do paciente é caracterizado por vermelhidão purpúrea tanto das maçãs do rosto como dos lábios, como depois do exercício, e é uma parte importante da visualização do médico.
Estenose Mitral – Sintomas da Doença
A estenose mitral ocorre geralmente durante até 10 anos desde a doença cardíaca reumática inicial até ao aparecimento de sintomas óbvios de estenose mitral; depois disso, 10 a 20 anos de perda gradual de movimento.
1. Sintomas precoces.
Dispneia laboratorial por dispneia, principalmente devido à diminuição da complacência dos pulmões. Com o desenvolvimento da doença, a dispneia pode ocorrer com actividades diárias, bem como com a respiração telescópica. Quando há estímulos como o esforço, excitação emocional, infecção respiratória, relações sexuais, gravidez ou fibrilação atrial rápida, pode ser induzido um edema pulmonar agudo.
2. Tosse.
Principalmente à noite durante o sono e após o parto. Principalmente tosse seca; tosse parecida com muco ou expectoração por pus quando complicada por bronquite ou infecção pulmonar. O aumento significativo do átrio esquerdo que comprime o brônquio também pode causar tosse.
3.Hemoptysis
(1) Sangue na expectoração ou hemoptise, associado a bronquite, infecção pulmonar e congestão pulmonar ou ruptura capilar; frequentemente acompanhado de dispneia paroxística nocturna; a hemoptise pode também ocorrer em caso de enfarte pulmonar com hemorragia avançada de estenose mitral.
(2) Hemoptise massiva, causada por um aumento súbito da pressão atrial esquerda, resultando na ruptura e hemorragia das veias brônquicas. É observada principalmente em doentes com estenose mitral precoce e apenas aumento ligeiro ou moderado da artéria pulmonar. ③ A expectoração espumosa rosa, que é causada por ruptura capilar, é uma característica do edema agudo do pulmão.
4. Dor no tórax.
Aproximadamente 15% dos doentes com estenose mitral apresentam dores no peito, que podem ser causadas pelo aumento da tensão na parede hipertrofiada do ventrículo direito, juntamente com a diminuição do débito cardíaco resultando em isquemia do ventrículo direito. Pode ser aliviado pela dissecção ou dilatação da válvula mitral.
5, Tromboembolismo.
O tromboembolismo ocorre em 20% dos doentes com estenose mitral durante o curso da doença, 80% dos quais têm fibrilação atrial. O embolismo pode ocorrer nos vasos cerebrais, artérias coronárias, e artérias renais, e pode voltar a ocorrer em alguns pacientes. Ou pode ser uma embolia de múltiplas ocorrências.
6. Outros sintomas.
Aumento do átrio esquerdo e dilatação da artéria pulmonar esquerda podem comprimir o nervo laríngeo recorrente esquerdo, causando rouquidão; aumento significativo do átrio esquerdo pode comprimir o esófago, causando disfagia; na insuficiência ventricular direita, podem ocorrer sintomas como perda de apetite, inchaço, e náuseas.
Estenose da válvula mitral – características da doença
1, auscultação do coração região apical diastólica tardia com murmúrio ruminante lento, incremental, limitado, óbvio na recumbência lateral esquerda, pode ser acompanhado por tremor diastólico. O primeiro som cardíaco na região apical é hiperactivo e em forma de batimento. O som de abertura mitral (OS) pode ser ouvido em 80% a 85% dos pacientes na margem esternal esquerda entre 3 e 4 costelas ou lateralmente dentro da região apical, que é seguido pelo segundo som cardíaco, curto e alto em tom alto e óbvio durante a exalação, e é causado pelo tremor da válvula principal (folheto mitral anterior) do orifício septal durante a abertura. A presença de estenose mitral septal é altamente sugestiva de estenose mitral e a presença de um certo grau de flexibilidade e mobilidade da válvula, o que é útil no diagnóstico de estenose mitral septal e tem algum significado na decisão sobre o tratamento cirúrgico. Como resultado da hipertensão pulmonar, pode haver hiperacusia e divisão do segundo som cardíaco da válvula pulmonar. Na hipertensão pulmonar severa, pode ouvir-se um sopro alto e decrescente entre a 2ª e 4ª costela na borda esternal esquerda, soprando de forma semelhante ao vento, ao longo da borda esternal esquerda em direcção à região tricúspide, e aumentando durante a inspiração. Isto deve-se à dilatação da artéria pulmonar e do seu anel, resultando num sopro de insuficiência valvar pulmonar relativa (sopro de Graham-Settll). Um sopro sistólico precoce da válvula pulmonar pode por vezes ser ouvido, o que é distinto durante a expiração e decresce durante a inspiração. Em pacientes com estenose mitral grave, o aumento do ventrículo direito devido à hipertensão pulmonar causa aumento do anel tricúspide, resultando numa insuficiência valvar tricúspide relativa. Durante a sístole ventricular direita, parte do fluxo sanguíneo regressa ao átrio direito através do orifício da valva tricúspide, resultando num sopro sistólico total na região tricúspide, que é conduzido para a região apical e é visível durante a inspiração.
2, outros sinais da face da válvula mitral são observados em doentes com estenose mitral grave, devido à redução do débito cardíaco, o doente tem a bochecha vermelha purpúrea e cianose ligeira dos lábios e da boca. A cianose também é vista no final das extremidades. Em doentes com estenose mitral na infância, observa-se uma elevação da região precordial, com um deslocamento da papila esquerda em direcção ao átrio superior esquerdo e uma pulsação sistólica de elevação na borda esternal esquerda. A pulsação venosa jugular significativa indica a presença de hipertensão pulmonar grave.
Estenose Mitral – Alterações Hemodinâmicas e Cardíacas
Na fase inicial, quando o átrio esquerdo está em compensação, devido à estenose mitral, a entrada de sangue do átrio esquerdo no ventrículo esquerdo durante a diástole é bloqueada, resultando em algum sangue que permanece no átrio esquerdo no final da diástole, o que, juntamente com o sangue proveniente das veias pulmonares, aumenta a quantidade de sangue no átrio esquerdo mais do que o normal. Neste momento, as fibras miocárdicas alongam-se para fortalecer a força de contracção e as câmaras cardíacas expandem-se para acomodar mais sangue, resultando numa expansão compensatória do átrio esquerdo. Devido ao aumento da carga no átrio esquerdo, o metabolismo do miocárdio é aumentado e as fibras do miocárdio engrossam, resultando numa hipertrofia compensatória do átrio esquerdo para manter a circulação sanguínea relativamente normal. Numa fase posterior, com o prolongamento do tempo ou agravamento da lesão, o limite compensatório é excedido e a contratilidade do átrio esquerdo é enfraquecida e o átrio esquerdo torna-se altamente dilatado (dilatação miogénica), resultando na perda do átrio esquerdo compensatório. Neste momento, o sangue atrial esquerdo não pode drenar completamente para o ventrículo esquerdo durante a diástole, causando uma estase atrial esquerda grave, e o aumento da pressão atrial esquerda impede o sangue venoso pulmonar de entrar no átrio esquerdo, resultando num aumento da pressão venosa pulmonar e subsequente estase pulmonar.
Como resultado da elevada pressão venosa pulmonar e estase pulmonar, as pequenas artérias nos pulmões podem contrair-se através de reflexos neurais, causando o aumento da pressão da artéria pulmonar. A pressão elevada da artéria pulmonar a longo prazo leva a uma dilatação compensatória e hipertrofia do ventrículo direito. Mais tarde, ocorre uma tensão miogénica no ventrículo direito e desenvolve-se uma dilatação miogénica. A isto segue-se a estase ventricular direita. Quando o ventrículo direito está altamente dilatado, o anel ventricular direito é aumentado e a válvula tricúspide torna-se relativamente incompetente. Durante a sístole, parte do sangue do ventrículo direito flui de volta para o átrio direito, o que aumenta o átrio direito negativo mas pode levar a uma insuficiência cardíaca direita e causar estase na circulação.
Estenose Mitral – Etiologia e Patogénese
A principal alteração fisiopatológica após a estenose mitral é a restrição do fluxo de sangue diastólico do átrio esquerdo para o ventrículo esquerdo, que resulta numa pressão anormalmente elevada no átrio esquerdo, e uma estenose significativa no ventrículo esquerdo. A principal alteração fisiopatológica após a estenose mitral é a restrição do fluxo de sangue diastólico do átrio esquerdo para o ventrículo esquerdo, resultando num aumento anormal da pressão no átrio esquerdo e num aumento da diferença de passo de pressão entre o átrio esquerdo e o ventrículo esquerdo para manter um débito cardíaco normal. Este aumento da pressão atrial esquerda pode causar um aumento da pressão venosa pulmonar e da pressão capilar pulmonar, seguido de dilatação e estase. Neste caso, o paciente pode não ter sintomas óbvios em repouso, mas durante a actividade física, as pressões venosas e capilares pulmonares aumentam ainda mais devido ao aumento do fluxo sanguíneo, resultando em dificuldade imediata, tosse, cianose, e mesmo edema agudo pulmonar. A sobrecarga a longo prazo do volume de sangue da circulação pulmonar pode levar a um aumento da pressão da artéria pulmonar. A hipertensão pulmonar a longo prazo causa espasmo e esclerose das pequenas artérias pulmonares, e causa hipertrofia e dilatação do ventrículo direito, o que pode então levar à falência ventricular direita. Neste momento, a pressão da artéria pulmonar diminui, o fluxo sanguíneo na circulação pulmonar diminui, e a estase pulmonar é aliviada.
Na estenose mitral simples, as pressões e volumes diastólicos finais do ventrículo esquerdo são normais. A maioria dos pacientes com estenose mitral exercita com uma elevada fracção de ejecção ventricular esquerda e volume sistólico final reduzido. Aproximadamente um quarto dos doentes com estenose mitral grave apresentam disfunção ventricular esquerda, como evidenciado pela redução da fracção de ejecção e outros índices de função sistólica, que podem ser o resultado de uma redução crónica da pré-carga. A maioria dos pacientes com estenose mitral tem um débito cardíaco em repouso na faixa normal e um aumento inferior ao normal do débito cardíaco durante o exercício; alguns com estenose grave têm um débito cardíaco em repouso inferior ao normal e um aumento inferior ao normal do débito cardíaco durante o exercício, o que se deve principalmente a um comprometimento da função ventricular esquerda e direita, para além da estenose mitral. Além disso, devido ao aumento do átrio esquerdo, é difícil manter uma actividade eléctrica cardíaca normal, pelo que a fibrilação atrial ocorre frequentemente. A fibrilação atrial rápida com uma taxa ventricular rápida pode aumentar a pressão capilar pulmonar, o que pode facilmente agravar a estase pulmonar ou induzir edema pulmonar.
Estenose Mitral – Alterações Patológicas
As alterações patológicas começam com edema inflamatório e formação de redundância na junção e base da válvula, espessamento extenso do folheto devido a fibrose e/ou depósitos de cálcio, aderências, fusão de tendões, encurtamento, e rigidez do folheto, resultando em deformação do orifício e estenose, que se torna um orifício tipo fenda quando a estenose é significativa. De acordo com o grau de lesão, existem tipos de septal e funil. O tipo septal não tem lesões ou lesões leves no corpo da válvula principal e ainda é móvel; o tipo funil tem espessamento e fibrose foliar significativos, aderências significativas e encurtamento das cordas tendinosas e dos músculos papilares, endurecimento de toda a válvula em forma de funil, e restrição significativa do movimento. Está frequentemente associado a vários graus de fecho incompleto. A estenose é ainda agravada pela calcificação dos folhetos e pode levar a trombose e embolia. Na estenose mitral congénita, há espessamento foliar, fusão juncional, espessamento ou encurtamento dos tendões, hipertrofia do músculo papilar ou fibrose, e pode haver um anel estenótico acima da válvula e uma banda fibrosa abaixo da válvula. A característica mais característica é uma deformidade do pára-quedas da válvula mitral com apenas um músculo papilar, em que os tendões de ambos os folhetos estão ligados a este músculo papilar e toda a válvula é aberta com um pára-quedas.
Estenose mitral – diagnóstico
1. História/sintomas.
O sintoma mais precoce é dispneia paroxística à noite, e em casos graves, respiração sentada; em casos extremamente graves, edema pulmonar, tosse, expectoração espumosa cor-de-rosa tossida, na sua maioria agravada após o sono ou actividade, pode ser acompanhada de expectoração por tosse, sangue na expectoração, hemoptise, e à medida que a doença progride, a dispneia pode ser reduzida quando ocorre inchaço dos membros inferiores e pouca urinação.
2. O exame físico revela.
Face apical com cianose ligeira dos lábios e da boca. A região precordial é elevada, um fino tremor diastólico pode ser palpado na região apical, e a borda cardíaca é aumentada para a esquerda no terceiro espaço intercostal. O S1 apical é hiperactivo e de batimento, e o som de batimento aberto pode ser ouvido da margem esternal esquerda entre os espaços intercostais Ⅲ e Ⅳ até à área apical superior. O murmúrio em forma de salpico diastólico precoce, (murmúrio de Graham-Steell) intensifica-se durante a inspiração profunda.
3.Auxiliary exame.
O exame radiográfico mostrou tronco de artéria pulmonar proeminente, átrio esquerdo grande, ventrículo direito grande, brônquio principal esquerdo elevado, e vestígios de pressão atrial esquerda visíveis no esófago. O ECG mostrou: Alargamento da onda P >0,11s com traços tangenciais, hipertrofia do ventrículo direito; a fibrilação atrial pode estar presente em fases posteriores. O ECG mostrou espessamento da válvula mitral, aderências, calcificação, estenose do orifício, aumento da cavidade atrial esquerda e ventricular direita, e trombo atrial; o ultra-som Doppler mostrou espectro de turbulência subdiastólica na válvula mitral.
4, Diagnóstico diferencial.
Deve ser diferenciada da estenose mitral de outras etiologias.
Estenose mitral – tratamento
1, tratamento compensatório.
Evitar o trabalho físico excessivo e o exercício extenuante para proteger a função cardíaca; os doentes com doença cardíaca reumática devem ser activamente prevenidos da infecção estreptocócica e da actividade reumática, bem como da endocardite infecciosa.
2. Os doentes com sintomas clínicos na fase de descompensação do tratamento.
É apropriado tomar diuréticos orais e limitar a ingestão de sódio. Quando a insuficiência cardíaca direita é óbvia ou ocorre uma fibrilação atrial rápida, as preparações de digitalis podem aliviar os sintomas e controlar a frequência ventricular. Se a fibrilação atrial persistente estiver presente durante menos de um ano, deve ser considerada a terapia farmacológica ou de reanimação eléctrica. Para insuficiência cardíaca prolongada com FA, a terapia de anticoagulação pode ser usada para prevenir trombose e embolia arterial.
3, o tratamento do fechamento é para levantar a estenose mitral e reduzir a diferença de passo da pressão transvalvar. Os seguintes métodos cirúrgicos são frequentemente utilizados.
(1) punção percutânea de descolamento do balão da válvula mitral. Esta é uma técnica de cateterização cardíaca intervencionista que é indicada para estenose mitral simples. Este método pode expandir a área do orifício mitral para mais de 2,0 cm2, reduzir significativamente a diferença de passo da pressão transvalvar mitral e a pressão atrial esquerda, melhorar o índice cardíaco, e melhorar efectivamente os sintomas clínicos. A dissecção percutânea do balão mitral não danifica as estruturas subvalvulares e pode evitar complicações em operadores qualificados; além disso, não é necessário abrir o peito, o que é mais seguro, e os pacientes têm menos lesões e uma recuperação mais rápida.
(2) Existem dois tipos de separação da válvula mitral: visão fechada e directa. O tipo fechado utiliza principalmente o método do dilatador através do ventrículo esquerdo, que tem o melhor efeito sobre o tipo septal. As indicações para cirurgia são que o paciente não tem mais de 55 anos de idade, tem função cardíaca de grau 2 a 3, nenhuma actividade reumática ou endocardite infecciosa nos últimos seis meses, nenhum trombo no átrio no exame pré-operatório, nenhuma ou apenas ligeira incompetência da válvula mitral ou lesões da válvula aórtica e o ventrículo esquerdo não é grande. O procedimento deve ser realizado no sexto mês de gravidez em casos de gravidez combinada. Em doentes com insuficiência mitral moderada ou grave, suspeita de trombose intra-atrial, calcificação grave da válvula, ou fusão e encurtamento significativo das cordas tendinosas, deve ser realizada uma separação visual directa.
(3) As indicações para substituição protética da válvula são: função cardíaca em grau 3 a 4 com insuficiência mitral e/ou lesão valvar aórtica significativa e aumento do ventrículo esquerdo; calcificação valvar grave que impede a separação e reparação; e estenose devido a ateroma calcificado. As válvulas mecânicas ou biológicas são normalmente utilizadas. As válvulas mecânicas são duráveis e não causam calcificação ou infecção, mas requerem anticoagulação vitalícia; estão contra-indicadas em doentes com perturbações ulcerosas ou hemorrágicas. As válvulas biológicas não requerem anticoagulação, mas podem falhar devido a endocardite infecciosa ou calcificação de válvulas ou lesões mecânicas ao longo de vários anos. Com o desenvolvimento da tecnologia, as técnicas intervencionais trans-femorais e transapicais das válvulas estão a tornar-se cada vez mais maduras, e espera-se que num futuro próximo, os pacientes sejam capazes de evitar completamente a cirurgia das válvulas de coração aberto.