Em 28 de Março de 2014, a American Heart Association (AHA), o American College of Cardiology (ACC) e a Heart Rhythm Society (HRS) publicaram conjuntamente as Directrizes para o Tratamento de Pacientes com Fibrilação Atrial de 2014, substituindo a edição de 2006 das directrizes e as duas actualizações de 2011, e reflectindo partes das directrizes de 2012 da European Society of Cardiology (ESC) sobre fibrilação atrial (AF) As novas directrizes revêem a edição de 2006 e as duas actualizações em 2011. As novas directrizes revêem a literatura relevante de 2006 a Fevereiro de 2014 e resumem o mais recente consenso de especialistas clínicos no tratamento da FA, incluindo cardiologia de adultos, electrofisiologia, cirurgia cardiotorácica e insuficiência cardíaca. A nova versão da directriz cobre as seguintes sete áreas principais.
I. Directrizes gerais
O objectivo é desenvolver opções de tratamento que satisfaçam as necessidades da maioria dos pacientes na maioria das situações, cabendo a decisão final ao médico e ao paciente, e com a devida consideração pela situação clínica do paciente. A inclusão da tomada de decisões partilhada como uma recomendação de Categoria I já constitui um grande avanço nas directrizes. As novas directrizes reflectem ainda mais as famosas palavras do Professor Krumholz da Universidade de Yale: “A maior qualidade de cuidados é quando os pacientes escolhem a opção que melhor se adequa aos seus valores, preferências e objectivos, e precisamos de assegurar que as suas decisões não sejam motivadas pela ignorância ou pelo medo”.
II. sobre a definição de fibrilação atrial não-valvular
Esta directriz define a fibrilação atrial não-valvar como fibrilação atrial que ocorre em doentes sem estenose mitral reumática, válvulas mecânicas, válvulas bio-protéticas ou reparação de válvulas mitrais. Claramente, esta é uma definição muito ampla, segundo a qual qualquer regurgitação mitral sem tratamento cirúrgico ou intervencionista, lesões de todas as válvulas aórticas, pulmonares e tricúspides, e outros tipos de fibrilhação atrial, se enquadram na categoria de fibrilhação atrial não-valvar.
Tal classificação baseia-se principalmente no risco diferente de embolia devido a diferentes lesões da válvula, em vez de uma classificação baseada unicamente em anomalias anatómicas ou funcionais da válvula. Os eventos embólicos são significativamente mais comuns em lesões reumáticas das válvulas mitrais (particularmente estenose mitral) do que em outras formas de doença das válvulas (por exemplo, estenose aórtica ou insuficiência), e a incidência de embolia é maior na estenose mitral do que na insuficiência mitral. Notavelmente, muitos eventos embólicos ocorrem em doentes com doença mitral ligeira ou no início precoce dos sintomas clínicos.
A valvuloplastia de balão mitral não reduz o risco de tromboembolismo e a anticoagulação deve continuar a ser utilizada no pós-operatório. Todos os doentes com válvulas mecânicas recebem terapia antitrombótica oral (permanente) de longa duração. Há um risco de tromboembolismo durante os primeiros 3 meses após a cirurgia das válvulas bio-protéticas, particularmente no sítio mitral, e portanto as válvulas bio-protéticas são anticoaguladas durante 3 meses após a cirurgia, seguidas de aspirina a longo prazo. Após a bioprótese aórtica, incluindo a substituição da válvula transcateter, não é necessária a anticoagulação e recomenda-se a terapia antiplaquetária.
De acordo com a classificação acima, a fibrilação atrial que ocorre em doentes com estenose mitral reumática, válvulas mecânicas, válvulas bio-protéticas ou reparação de válvulas mitrais, ou seja, doentes que satisfazem a definição de fibrilação atrial valvular, estão em alto risco de embolia e não necessitam de mais pontos de risco de embolia. 2010 As directrizes ESC para a fibrilação atrial tinham declarado que os doentes com fibrilação atrial valvular eram um factor de risco clínico importante para a embolia e a anticoagulação foi recomendada para esses doentes, em contraste com a As novas directrizes dos EUA para a fibrilação atrial valvular são totalmente consistentes.
III. ênfase especial na vibração atrial
A incidência de flutter atrial típico (flutter atrial) (ou seja, flutter atrial dependente do istmo do istmo do ânus-tricuspídeo inferior) está a aumentar com o aumento da obesidade, apneia do sono, uso de drogas de fibrilação atrial e idade avançada da população. Ao mesmo tempo, os avanços no campo da ablação do cateter atrial esquerdo aprofundaram a compreensão da ablação atrial atípica.
A fibrilação atrial com “ondas atriais grosseiras” é facilmente mal diagnosticada como flutter atrial. Este é um erro comum na prática clínica.
Além disso, a taxa de sucesso da ablação do flutter atrial típico é alta, enquanto a ablação do flutter atrial atípico é baixa, pelo que é importante distinguir entre estes dois tipos de flutter atrial.
IV. Terapia com medicamentos antitrombóticos
As novas directrizes incorporam novas provas de investigação clínica, uma revisão abrangente da literatura, novas estratégias de tratamento e novos medicamentos, e sugerem que a terapia antitrombótica deve começar com uma avaliação exaustiva do risco de AVC e hemorragia e das atitudes do paciente, seguida de decisões de tratamento individualizadas por parte do médico em conjunto com o paciente. Há sete alterações à terapia antitrombótica na nova versão da directriz, como se segue.
A directriz ESC de 2012 recomenda a utilização da pontuação CHA, DS, -VASe para avaliar o risco de AVC em pacientes com fibrilação atrial, enquanto a 9ª edição da directriz do Colégio Americano de Médicos do Peito (ACCP) do mesmo ano ainda promove a pontuação CHADS. A limitação da pontuação CHADS2 é que ela não identifica os doentes de risco verdadeiramente baixo.
Estudos subsequentes mostraram que o CHA2DS2-VASc melhora a avaliação de doentes de risco baixo e intermédio em comparação com o CHADS e ajuda a identificar doentes com um risco verdadeiramente baixo de embolia. Contudo, o intervalo de confiança para a pontuação CHA2DS2-VASc é amplo, o poder de previsão é apenas moderado, a estatística C para a curva de trabalho do investigador (ROC) é <0,7, o sistema de pontuação de risco de embolia precisa de ser aperfeiçoado, e nenhum sistema de pontuação único pode cobrir todos os factores de risco de embolia. Uma avaliação exaustiva da situação clínica pelo médico é ainda necessária para se fazer um julgamento exaustivo. < p="">
2. avaliação do risco de hemorragia: Quando a pontuação HAS-BLED é utilizada para avaliar o risco de hemorragia, é importante evitar equacionar os factores de risco de hemorragia com contra-indicações à anticoagulação. Embora as directrizes reconheçam o estatuto deste tipo de sistema de pontuação como uma ferramenta potencial, também declaram que estas pontuações, por si só, não devem ser utilizadas para excluir os doentes da terapia de anticoagulação. As pessoas com elevado risco de hemorragia também correm frequentemente um risco elevado de embolia, e a anticoagulação ainda acrescenta um benefício líquido para a maioria dos pacientes.
3. estratégia antitrombótica: As directrizes recomendam três novos anticoagulantes orais em toda a linha, enfraquecendo a terapia antiplaquetária e elevando o estado da anticoagulação, sendo a diferença mais notável das directrizes ESC os pacientes com uma pontuação CHA2DS2-VASc de 1. Esta nova versão da directriz propõe a utilização de anticoagulantes sem anticoagulação, bem como de aspirina (recomendação classe IIh). O objectivo é permitir uma margem de escolha suficiente em função da situação do doente, enquanto as directrizes do CES apenas recomendam a aplicação de anticoagulantes. Além disso, as novas directrizes salientam que o controlo de outros factores de risco, incluindo a hipertensão e a hiperlipidemia, pode reduzir significativamente o risco de AVC.
4. anticoagulação antes da conversão do ritmo: Existem diferenças entre as directrizes europeias e as dos EUA para a anticoagulação em pacientes com conversão do ritmo de fibrilação atrial de <48 h. As directrizes do ESC de 2012 recomendam que todos os pacientes devem ser anticoagulados antes da conversão do ritmo, quer com heparina ou com heparina de baixo peso molecular. Esta nova versão da directriz recomenda que a anticoagulação antes da reanimação em doentes com alto risco de embolia deve incluir novos anticoagulantes orais para além da heparina ou da heparina de baixo peso molecular (recomendação Classe I).
Para doentes com baixo risco de embolia, a heparina ou heparina de baixo peso molecular ou um novo anticoagulante oral pode ser utilizado antes da reanimação, ou nenhum anticoagulante pode ser utilizado (recomendação classe IIb). Os novos anticoagulantes orais são recomendados pela primeira vez na nova edição das directrizes para a anticoagulação aguda devido ao seu rápido início de acção e efeito anticoagulante rápido. Embora ainda não avaliadas na população de reentrada de fase aguda, as inferências de efeitos farmacocinéticos e farmacodinâmicos também foram recomendadas pela nova edição da directriz.
5. warfarina e novos anticoagulantes orais: as recomendações de orientação podem ter um impacto significativo no uso de drogas, pelo que é importante visar recomendações imparciais e bem documentadas para novas drogas. Esta nova edição da directriz não utiliza termos como “melhor que” ou tende a recomendar um determinado medicamento, mas indica as indicações, contra-indicações e expectativas para cada medicamento.
A escolha do medicamento antitrombótico deve ter em conta o risco de AVC, custo, tolerabilidade, preferência do paciente, potenciais interacções medicamentosas e outras características clínicas, incluindo quanto tempo o rácio normalizado internacional do paciente (INR) está no valor alvo enquanto recebe warfarina. A mudança para um novo anticoagulante oral deve ser considerada se o controlo do INR for instável nos doentes que recebem warfarina. As directrizes do CES, por outro lado, recomendam que os anticoagulantes orais mais recentes sejam preferidos com base em estudos clínicos que demonstrem que a sua eficácia antitrombótica não é inferior ou superior à warfarina e que o risco de hemorragia intracraniana é reduzido.
6. Dabigatran não deve ser usado em pacientes com substituição mecânica de válvulas: Dabigatran não deve ser usado em pacientes com substituição mecânica de válvulas de acordo com os resultados do último estudo RE-ALIGN. 252 pacientes com substituição mecânica de válvulas aórticas e/ou mitrais foram inscritos no estudo RE-ALICN e aleatorizados para comparar a eficácia e segurança de dabigatran com warfarina, resultando em maior embolia e hemorragia no grupo dabigatran do que no grupo de controlo. O estudo foi interrompido prematuramente.
As razões para isto podem estar relacionadas com as complexidades do período pós-operatório precoce, incluindo activação inflamatória, activação plaquetária, e mecanismos complexos de coagulação devido à produção massiva de factor tecidular, bem como à combinação de medicamentos, absorção de drogas, e muitos elementos agressivos da função hepática e renal que afectam o efeito anticoagulante. Portanto, não há substituto para a tradicional droga warfarina no período pós-operatório precoce, quando a trombose está em alto risco e a terapia antitrombótica é altamente individualizada.
7. recomendações de anticoagulação em casos especiais: a anticoagulação oral mais clopidogrel é recomendada em doentes com fibrilação atrial com uma pontuação CHA2DS2-VASc de 2 ou mais após a revascularização coronária, e a combinação de aspirina não é recomendada (recomendação classe IIb). o estudo WOESrr mostrou que a combinação de warfarina e clopidogrel não resultou em eventos mais embólicos do que warfarina combinada com clopidogrel e aspirina, e que o risco de hemorragia era inferior a Em pacientes com síndrome coronária aguda combinada com fibrilação atrial de alto risco, recomenda-se a anticoagulação da warfarina, a menos que seja contra-indicada. Os novos anticoagulantes orais não são recomendados devido à falta de provas.
Em doentes com cardiomiopatia hipertrófica com fibrilação atrial, a cardiomiopatia hipertrófica tem um risco significativamente maior de embolia em comparação com a cardiomiopatia não hipertrófica e a anticoagulação é indicada sem a necessidade de pontuação CHA2DS2-VASc (recomendação Classe I). Em pacientes submetidos a intervenção coronária percutânea, recomenda-se ainda a interrupção da anticoagulação para reduzir o risco de hemorragia no local da punção, embora a prática da anticoagulação sem interrupção antes do procedimento seja descrita (recomendação classe IIb).
V. Métodos não farmacológicos para prevenir o embolismo
A nova edição da directriz introduz a terapia percutânea de oclusão do ouvido atrial esquerdo, mas não são dadas recomendações e ainda está sob observação. A ressecção simultânea do ouvido atrial esquerdo para tromboprofilaxia durante a cirurgia é uma recomendação de Classe IIb.
VI. controlo do ritmo
A nova edição da directriz não faz novas recomendações ou alterações significativas e não faz recomendações para medicamentos antiarrítmicos não listados como o Vinacaran de forma tão agressiva como a directriz do CES. A nova versão da directriz recomenda o tratamento da causa súbita ou reversível antes de se iniciar a terapia com medicamentos antiarrítmicos.
Para a selecção de medicamentos antiarrítmicos, a nova directriz também sublinha que a segurança deve ser considerada em primeiro lugar, mas ainda existem algumas diferenças no nível de recomendação de medicamentos da directriz ESC Ibutilide continua a ser uma recomendação de Classe IA nesta nova directriz, enquanto a directriz ESC foi rebaixada para uma recomendação de Classe IIb devido aos efeitos adversos da taquicardia ventricular basculante. Amiodarona é uma recomendação de Classe IIa nesta nova edição da directriz, enquanto que a directriz do CES a considera uma recomendação de Classe I devido ao seu bom perfil de segurança para a conversão aguda da fibrilação atrial com amiodarona intravenosa, embora a taxa de conversão da fibrilação atrial não seja superior à de outros agentes antiarrítmicos.
Além disso, a cardioversão eléctrica ainda é recomendada para a gestão da pré-excitação com fibrilação atrial. As recomendações para a amiodarona em farmacoterapia diferem marcadamente das directrizes do CES. Esta nova edição da directriz define a amiodarona intravenosa na FA pré-excitada como uma recomendação de Classe III, em comparação com a recomendação de Classe IC da directriz ESC, baseada em relatos de casos na literatura de amiodarona induzindo a fibrilação ventricular através do aumento da taxa ventricular.
Após a conversão da fibrilação atrial em fibrilação atrial permanente, os medicamentos antiarrítmicos, incluindo a dronedarona, não podem ser continuados para o controlo da taxa ventricular (recomendação de classe III). A dronedarona não deve ser utilizada em doentes com fibrilação atrial classe III e IV da New York Heart Association ou em doentes que tenham tido um episódio de insuficiência cardíaca descompensada no prazo de 4 semanas (recomendação classe III). As recomendações das directrizes europeias e americanas são consistentes.
Para a ablação por radiofrequência da fibrilação atrial, pode ser o tratamento inicial após ponderar os riscos e a eficácia do tratamento farmacológico (recomendação de classe IIa). Globalmente, no entanto, esta nova edição da directriz não parece ser mais inovadora do que a directriz do CES 2012.
VII. controlo da taxa ventricular
Embora o ensaio aleatório (RACE-II) tenha mostrado que controlar o ritmo cardíaco para menos de 110 batimentos por minuto em pacientes com FA persistente foi tão eficaz como um controlo rigoroso para menos de 80 batimentos por minuto, esta nova directriz sugere que as limitações do ensaio RACE-II devem ser notadas e que os seus resultados podem não ser aplicáveis a uma gama mais vasta de pacientes com FA. A nova directriz prefere um controlo rigoroso do ritmo cardíaco abaixo dos 80 batimentos/min (recomendação Classe IIa).
A nova versão da directriz recomenda cautela na utilização da digoxina para controlo da taxa ventricular. A directriz reitera os efeitos farmacológicos da digoxina e revê os resultados de meta-análises recentes sugerindo que a digoxina pode ser prejudicial e que a janela terapêutica precisa de ser observada aquando da sua utilização.
Em resumo, há muito para ler e refinar nesta nova edição da directriz, e o seu conteúdo é de interesse geral, mas não é uma directriz universal – é, afinal, uma directriz ACC/AHA/HRS baseada na prática na população norte-americana. Esta nova edição da directriz não descreve a propafenona intravenosa e recomenda a utilização de Vinacaran para a conversão da fibrilação atrial, enquanto que dofetilide é recomendado para a manutenção do ritmo sinusal. Estas são devidas às particularidades da disponibilidade de drogas nos Estados Unidos. É mais importante estudar esta nova edição da directriz e aplicar as medidas correctas de acordo com a condição de cada paciente, tendo em conta a nossa situação específica e a nossa experiência bem sucedida.