O cancro da mama é o cancro número um nas mulheres, tanto nos países desenvolvidos como nos países em desenvolvimento. Nos países em desenvolvimento, a incidência do cancro da mama está a aumentar devido ao aumento da esperança de vida, à expansão da urbanização e à adopção de estilos de vida ocidentais.
Embora as medidas preventivas possam reduzir alguns riscos, tais estratégias não podem eliminar a maioria dos cancros da mama que se desenvolvem em países de baixo e médio rendimento, onde o cancro da mama não é diagnosticado até uma fase muito tardia. Portanto, a detecção precoce a fim de melhorar os resultados e a sobrevivência ao cancro da mama continua a ser a pedra angular do controlo do cancro da mama.
A estratégia de detecção precoce recomendada para países de baixo e médio rendimento é a de procurar sinais e sintomas precoces e o rastreio através de exames clínicos mamários em áreas de apresentação. O rastreio mamográfico é dispendioso e é recomendado para países com boas infra-estruturas de saúde e pode permitir um planeamento a longo prazo.
Muitos países de rendimentos baixos e médios que enfrentam o duplo fardo do cancro do colo do útero e da mama precisam de implementar intervenções combinadas rentáveis e acessíveis para enfrentar estas duas doenças altamente evitáveis.
A Organização Mundial de Saúde (OMS) promove o controlo do cancro da mama no contexto do planeamento nacional de controlo do cancro e em conjunto com a prevenção e controlo de doenças não transmissíveis. Com o apoio da Susan G. Komen Breast Cancer Foundation, a OMS está actualmente a realizar um estudo de cinco anos sobre a relação custo-eficácia do cancro da mama em dez países de baixo e médio rendimento.
O projecto inclui ferramentas de planeamento de custos para avaliar a acessibilidade económica. Espera-se que os resultados do projecto ajudem a fornecer provas que possam ser utilizadas para desenvolver políticas adequadas sobre o cancro da mama em países menos desenvolvidos.
O fardo do cancro da mama
O cancro da mama é o cancro mais comum nas mulheres a nível mundial, sendo responsável por 16% de todos os cancros nas mulheres. Estima-se que 519.000 mulheres morreram de cancro da mama em 2004. E embora o cancro da mama seja considerado uma doença do mundo desenvolvido, a maioria das mortes por cancro da mama (69%) ocorre nos países em desenvolvimento (WHO Global Burden of Disease, 2004).
Globalmente, as taxas de incidência variam muito, com taxas de incidência específicas para cada idade tão altas como 99,4 por 100.000 na América do Norte. taxas ligeiramente mais baixas, mas crescentes, encontram-se na Europa Oriental, América do Sul, África do Sul e Ásia Ocidental. As taxas de incidência mais baixas encontram-se na maioria dos países africanos, mas a incidência do cancro da mama também está a aumentar nesses países.
A nível mundial, as taxas de sobrevivência ao cancro da mama variam muito, desde 80% ou mais na América do Norte, Suécia e Japão até cerca de 60% nos países de rendimento médio e menos de 40% nos países de rendimento baixo (Coleman et al., 2008). As taxas de sobrevivência mais baixas em países menos desenvolvidos podem em grande parte ser explicadas pela falta de planeamento de detecção precoce, resultando numa elevada proporção de mulheres que não procuram cuidados até que a doença esteja avançada, e na falta de instalações adequadas de diagnóstico e tratamento.
Factores de alto risco para o cancro da mama
Vários factores de alto risco para o cancro da mama estão bem documentados. No entanto, não é possível identificar factores específicos de alto risco para a maioria das mulheres que desenvolvem cancro da mama (IARC, 2008; Lacey et al., 2009).
Uma história familiar de cancro da mama pode duplicar ou triplicar o risco. Algumas mutações, particularmente em BRCA1,BRCA2 e p53, produzem um risco elevado de cancro da mama. No entanto, estas mutações são raras e representam uma pequena proporção da carga total do cancro da mama.
Os factores reprodutivos associados à exposição prolongada a estrogénios endógenos, tais como o início precoce da menarca, a menopausa retardada e a idade avançada no primeiro nascimento, são vários dos factores de risco mais importantes para o cancro da mama. As hormonas exógenas também produzem um risco mais elevado de cancro da mama. Os utilizadores de contraceptivos orais e terapia de reposição hormonal correm um risco mais elevado do que os não utilizadores. A amamentação é protectora (IARC, 2008, Lacey et al., 2009).
Danaei et al. calcularam o impacto de vários factores de risco modificáveis (excluindo factores reprodutivos) sobre o peso total do cancro da mama (Danaei et al., 2005). Concluíram que 21% de todas as mortes por cancro da mama a nível mundial poderiam ser atribuídas ao consumo de álcool, excesso de peso e obesidade, e inactividade física.
Esta proporção era mais elevada nos países de elevado rendimento (27%), sendo o excesso de peso e a obesidade os factores mais importantes. Nos países de baixo e médio rendimento, a proporção de cancros mamários atribuíveis a estes factores de alto risco era de 18%, sendo a inactividade física o factor determinante mais importante (10%).
O papel da dieta combinada com a primiparidade posterior, menos nascimentos e menor duração da amamentação pode explicar parcialmente as diferenças na incidência do cancro da mama entre países desenvolvidos e países em desenvolvimento (Peto, 2001). A adopção crescente de estilos de vida ocidentais em países de baixo e médio rendimento é um determinante importante da crescente incidência do cancro da mama nestes países.
Controlo do cancro da mama
A OMS promove o controlo do cancro da mama no contexto de um planeamento nacional abrangente de controlo do cancro integrado com doenças não transmissíveis e outras questões relacionadas. O controlo abrangente do cancro envolve prevenção, detecção precoce, diagnóstico e tratamento, reabilitação e cuidados paliativos.
A sensibilização do público para as questões e mecanismos de controlo do cancro da mama e a defesa de políticas e planeamento adequados são estratégias-chave para o controlo do cancro da mama com base na população. Muitos países de rendimentos baixos e médios enfrentam agora uma dupla carga de cancros da mama e do colo do útero, o maior assassino de mulheres com mais de 30 anos de idade. Estes países precisam de implementar estratégias conjuntas para abordar os problemas de saúde pública de uma forma eficiente e eficaz.
Prevenção
O controlo de factores de risco específicos modificáveis para o cancro da mama e uma combinação eficaz de prevenção de DCN para promover uma dieta saudável, actividade física e controlo do consumo de álcool, excesso de peso e obesidade podem ter um impacto e reduzir a incidência do cancro da mama a longo prazo.
Detecção precoce
Embora alguma redução do risco possa ser alcançada através da prevenção, tais estratégias não podem eliminar a maioria dos cancros mamários que se desenvolvem em países de baixo e médio rendimento. Por conseguinte, a detecção precoce a fim de melhorar os resultados e a sobrevivência ao cancro da mama continua a ser a pedra angular do controlo do cancro da mama (Anderson et al., 2008).
Há duas abordagens para a detecção precoce.
Diagnóstico precoce ou observação de sinais e sintomas em pessoas sintomáticas, a fim de facilitar o diagnóstico e o tratamento precoce ;
Rastreio, onde os testes de rastreio são sistematicamente aplicados numa população potencialmente assintomática. O objectivo é identificar pessoas que apresentem anomalias sugestivas da presença de cancro.
O planeamento do rastreio é muito mais complexo do que o planeamento do diagnóstico precoce (OMS, 2007).
Independentemente do método de detecção precoce utilizado, a chave para uma detecção precoce bem sucedida baseada na população é um planeamento cuidadoso e um planeamento bem organizado e sustentável que vise a população certa e assegure a coordenação, continuidade e qualidade das acções em todo o continuum médico. Visar o grupo etário errado, por exemplo mulheres mais jovens com menor risco de cancro da mama, pode resultar na detecção de um menor número de cancros da mama por mulher rastreada e, portanto, reduzir a relação custo-eficácia. Além disso, visar mulheres mais jovens levaria a uma maior avaliação dos tumores benignos, sobrecarregando assim desnecessariamente as instalações de saúde devido à utilização de mais recursos de diagnóstico (Yip et al., 2008).
Diagnóstico precoce
O diagnóstico precoce continua a ser uma importante estratégia de detecção precoce, particularmente em países de baixo e médio rendimento, onde a doença só é diagnosticada tardiamente e os recursos são muito limitados. Há algumas provas de que estas estratégias podem “reduzir” a doença (aumentar a proporção de cancros mamários detectados numa fase inicial) para uma fase mais adequada para a terapia radical (Yip et al., 2008).
Rastreio mamográfico
A despistagem mamográfica é o único método de despistagem que se tem mostrado eficaz. Quando a cobertura do rastreio ultrapassa 70%, pode reduzir a mortalidade por cancro da mama em 20-30% em mulheres com mais de 50 anos de idade em países de elevado rendimento (IARC, 2008). O rastreio mamográfico é complexo e intensivo em recursos, e a sua eficácia não tem sido estudada em cenários de poucos recursos.
Auto-interrogatório mamário
Não há provas sobre a eficácia do rastreio através do auto-exame dos seios. No entanto, pensa-se que a prática do auto-exame da mama dá às mulheres a possibilidade de assumirem a responsabilidade pela sua própria saúde. Portanto, o auto-exame dos seios é recomendado como método de sensibilização das mulheres em risco e não como um método de rastreio.