I. O que é o cancro da mama? Quais são os seus factores de risco?
1. o cancro da mama é um tumor maligno com origem no tecido mamário
O peito é constituído por lóbulos e condutas. Cada peito tem 15-20 lóbulos, cada um dos quais é composto por muitos lóbulos, que por sua vez são constituídos por vesículas secretoras de leite. Os lóbulos, lóbulos e alvéolos estão ligados entre si por condutas.
Cada glândula mamária tem vasos sanguíneos e vasos linfáticos. As condutas linfáticas transportam fluido linfático quase incolor e estão ligadas aos gânglios linfáticos, que são tecidos como grãos de soja distribuídos por todo o corpo. Os gânglios linfáticos estão localizados na axila, supraclavicular e atrás do esterno de ambos os lados. O tipo mais comum de cancro da mama é o carcinoma ductal, que tem origem em células ductais. O carcinoma lobular, que tem origem nos lobos e lóbulos, ocorre frequentemente em ambos os seios. O cancro da mama inflamatório é um tipo pouco comum que se apresenta como vermelhidão, calor e inchaço.
2. factores de risco para o desenvolvimento do cancro da mama
Qualquer factor que aumente a probabilidade de desenvolver a doença é chamado factor de risco. Os factores de risco de cancro da mama incluem: idade avançada, menarca precoce, idade avançada no primeiro nascimento ou nunca ter tido filhos, historial de cancro da mama ou historial de cancro benigno da mama, mãe ou irmã com cancro da mama, historial de radioterapia no peito ou na mama, exposição a raios-X de alta dose à mama, estrogénio oral e abuso de álcool, etc. Os caucasianos são mais propensos a desenvolver a doença do que outras raças.
Os genes dentro das células são portadores de informação genética dos pais. O cancro da mama familiar ou hereditário representa 5-10% de todos os cancros da mama, e as mutações associadas ao cancro da mama são mais comuns em certos grupos étnicos. As pessoas com cancro da mama que alteraram os genes relacionados com o cancro da mama têm um risco acrescido de desenvolver cancro na mama oposta, bem como um risco acrescido de cancro nos ovários e outros cancros. Os homens que alteraram os genes relacionados com o cancro da mama estão também em maior risco de desenvolver cancro da mama. As famílias com elevada incidência de cancro da mama podem ser testadas para detectar mutações em certos genes, a fim de prever o risco de desenvolver cancro.
Métodos de rastreio e diagnóstico do cancro da mama
1. o exame físico pode sobretudo detectar nódulos mamários. os testes seguintes ajudam a completar o diagnóstico do cancro da mama.
Mamografia: uma espécie de raio-x do peito
Biopsia: Remoção de parte do tecido mamário ou aspiração de agulha das células do caroço a ser observado por um patologista sob um microscópio para a presença de células cancerosas. Quando um caroço de peito é encontrado, o médico pode realizar quatro formas de biopsia: excisão completa de todo o caroço para biopsia, excisão parcial para biopsia, biopsia por aspiração de agulha grossa com núcleo, e biopsia por aspiração de agulha fina.
Teste do receptor de estrogénio e progesterona: um teste para detectar o número de receptores de estrogénio e progesterona nas células cancerosas. Se o cancro da mama for diagnosticado, devem ser efectuados mais testes para ver se o crescimento do tumor depende do estrogénio e da progesterona. Dependendo dos resultados do teste, será tomada uma decisão sobre se a terapia endócrina deve ser aplicada para parar o crescimento do tumor.
Ressonância magnética (RM): um método de imagem que utiliza campos magnéticos, ondas de rádio e um computador para obter alterações estruturais em várias partes do corpo.
2. factores que afectam o prognóstico (possibilidades de cura) e a escolha do tratamento.
A fase do tumor (tamanho do tumor, gânglios linfáticos metastáticos ou metástases distantes)
Tipo de cancro da mama
Níveis de receptores de estrogénio e receptores de progesterona em células cancerosas
Se o receptor do factor de crescimento epidérmico humano número dois (Her-2/neu) está em níveis elevados
Quão rápido ou lento o tumor cresce
idade, estado de saúde, menopausa ou não
Cancro da mama recém-diagnosticado ou recidiva após tratamento
3. encenação do cancro da mama
Após o diagnóstico de cancro da mama ter sido confirmado, existem testes para determinar se o tumor está confinado à mama ou se se espalhou para partes distantes do corpo. A encenação determina a escolha do tratamento e a eficácia do mesmo, razão pela qual é tão importante. As fases do cancro da mama são as seguintes.
Etapa 0 (carcinoma in situ): Existem dois tipos de carcinoma in situ como segue
Carcinoma ductal in situ: as células anormais estão confinadas às condutas e não invadem para o exterior. Se romperem as condutas e invadirem o tecido circundante, tornam-se um carcinoma invasivo. Não é possível prever que tumores se desenvolverão em carcinoma invasivo.
Carcinoma lobular in situ: as células anormais estão confinadas aos lóbulos da mama e raramente se desenvolvem em carcinoma invasivo. Contudo, as pacientes com carcinoma lobular in situ têm um risco acrescido de desenvolver cancro da mama contralateral.
Fase I: tumor <2cm de diâmetro e sem metástases extramamamárias
Etapa II.
Fase IIA: não foi detectado caroço mamário mas metástase nos gânglios linfáticos axilares; ou diâmetro do caroço ≤2cm com metástase nos gânglios linfáticos axilares; ou caroço 2-5cm mas não metástase nos gânglios linfáticos axilares
Fase IIB: massa de 2-5cm de diâmetro com metástase dos gânglios linfáticos axilares; ou >5cm de diâmetro sem metástase dos gânglios linfáticos axilares
Etapa III
Fase IIIA: Metástases dos gânglios linfáticos axilares que são fundidas entre si, ou fixadas a outros tecidos, ou metástases nos gânglios linfáticos próximos do esterno posterior, independentemente do tamanho do tumor ou se é encontrado um caroço mamário
Fase IIIB: Tumor de qualquer tamanho que tenha invadido a parede torácica ou a pele do peito e que tenha metástase e fundido com gânglios linfáticos axilares, ou que esteja fixado a outros tecidos, ou que tenha metástaseado em gânglios linfáticos próximos do esterno posterior.
Fase IIIC: Qualquer tumor, independentemente do seu tamanho ou se for encontrado no seio, que tenha invadido a parede torácica e/ou a pele do peito e metástaseado nos gânglios linfáticos supraclaviculares ou subclaviculares, ou nos gânglios linfáticos internos do peito perto da axila e do esterno. A fase IIIC está subdividida em IIIC operável e inoperável
IIIC operável: (1) metástase a 10 ou mais gânglios linfáticos axilares; (2) metástase a linfonodos subclávios; (3) metástase a gânglios linfáticos na axila e perto do esterno
IIIC inoperável: metástases dos gânglios linfáticos supraclaviculares
Fase IV: metástases distantes, principalmente metástases ósseas, pulmonares, hepáticas e cerebrais.
Cancro mamário inflamatório: O cancro da mama com extensas metástases tumorais na pele da mama é chamado cancro inflamatório da mama e apresenta-se com vermelhidão, inchaço e calor. A vermelhidão e o calor são causados pelas células tumorais que bloqueiam os vasos linfáticos da pele, e a pele do peito pode também apresentar alterações do tipo casca de laranja. O cancro mamário inflamatório pode estar presente sem um caroço de mama. O cancro da mama inflamatório pode ser estágio IIIB, estágio IIIC, ou já estágio IV.
O cancro da mama recorrente é uma recidiva após o tratamento e pode ocorrer na parede torácica ou noutras partes da mama.
Tratamento do cancro da mama
O tratamento do cancro da mama deve ser individualizado. Existem algumas abordagens que fazem parte da abordagem padrão (tratamentos actualmente comummente utilizados) e outras que estão a ser submetidas a ensaios clínicos. Quando os ensaios clínicos mostram que um novo tratamento é melhor do que o tratamento padrão, este tratamento pode tornar-se o novo tratamento padrão.
Quatro tratamentos padrão.
1) Cirurgia.
Na maioria dos pacientes, o tumor pode ser completamente removido cirurgicamente, geralmente removendo os gânglios linfáticos na axila e enviando-os para um patologista que os examinará ao microscópio para ver se há infiltração do cancro.
(1) Cirurgia Conservadora de Mamas
A cirurgia de conservação dos seios é um procedimento cirúrgico em que apenas o tumor é removido e o peito é preservado. Durante ou após a cirurgia de conservação dos seios, é realizada uma biopsia de parte dos gânglios linfáticos axilares com uma incisão separada para detectar metástases. Os procedimentos incluem
Excisão em massa: remoção do caroço e de uma pequena quantidade de tecido normal circundante.
Mastectomia parcial: remoção de parte do peito onde se encontra o caroço e de uma pequena quantidade de tecido normal circundante
(2) Outros procedimentos cirúrgicos.
Mastectomia total: remoção completa da mama afectada, também conhecida como mastectomia separada, com uma incisão separada feita durante ou após a cirurgia para remover parte da biópsia do gânglio linfático axilar.
Mastectomia radical modificada: remoção cirúrgica de todos os seios afectados, da maioria dos gânglios linfáticos axilares e do músculo por baixo do peito, e por vezes de parte do músculo da parede torácica.
Cirurgia radical: remoção cirúrgica do peito afectado, dos músculos da parede torácica por baixo do peito e de todos os gânglios linfáticos axilares. Este procedimento é também conhecido como cirurgia radical de Halsted.
Mesmo que o cirurgião remova todo o tecido canceroso visível durante a cirurgia, alguns pacientes podem requerer radioterapia, quimioterapia ou terapia endócrina pós-operatória para matar quaisquer células cancerosas remanescentes, com o objectivo de aumentar a taxa de cura. Este tratamento pós-operatório é chamado terapia adjuvante.
Se a paciente vai ter uma mastectomia, a reconstrução mamária pode ser considerada. A reconstrução mamária pode ser feita através do aumento do peito com o tecido da própria paciente (não do peito), ou colocando um saco especial cheio de soro fisiológico para fazer um peito protético, ou enchendo-o com silicone.
2.Radiotherapy
A radioterapia, ou radioterapia para abreviar, é um método antitumoral que utiliza raios X de alta energia ou outras radiações para matar células tumorais ou parar o seu crescimento. A primeira envolve irradiar o tumor do exterior do corpo com radiação emitida por uma grande máquina, enquanto a radiação interna envolve colocar material radioactivo encerrado numa agulha fina, partícula, fio ou cateter directamente dentro ou à volta do tumor. A via da radioterapia depende do tipo e fase do tumor.
3. quimioterapia
A quimioterapia, ou quimioterapia para abreviar, é um tratamento antitumoral que mata directamente as células tumorais ou as impede de se dividirem e proliferarem. Os medicamentos de quimioterapia podem ser administrados por via oral, intravenosa ou por injecção intramuscular na corrente sanguínea e actuar sobre as células tumorais em todo o corpo, o que é chamado quimioterapia sistémica ou quimioterapia sistémica. A quimioterapia também pode ser administrada directamente no canal espinal, órgãos ou cavidade corporal (por exemplo, cavidade abdominal) para controlar o tumor numa área localizada, chamada quimioterapia local. A via da quimioterapia depende do estadiamento do tumor e do estadiamento.
4.Hormone terapia
A terapia hormonal, também conhecida como terapia endócrina, é um método para parar o crescimento de células cancerosas, inibindo ou bloqueando a actividade das hormonas. Algumas hormonas promovem o crescimento do cancro. Se os testes provarem que as células cancerosas têm ligação aos receptores, os medicamentos, a cirurgia e a radioterapia podem reduzir a produção de hormonas ou bloquear os seus efeitos. O crescimento do cancro da mama dependente de hormonas precisa de ser estimulado pelo estrogénio no corpo para poder crescer. Nas mulheres pré-menopausa, o estrogénio é principalmente sintetizado pelos ovários e secretado na corrente sanguínea. O tratamento para bloquear a produção de estrogénio pelos ovários é chamado depósito ovariano. Após a menopausa, o estrogénio é principalmente sintetizado no corpo pela gordura e tecidos musculares, em resposta à acção da aromatase. Os inibidores de aromatase são utilizados no cancro da mama pós-menopausa dependente de hormonas. Os inibidores de aromatase reduzem o estrogénio ao bloquear a conversão de andrógenos em estrogénios.
A triamcinolona bloqueia a acção dos estrogénios e é utilizada em doentes em pré ou pós-menopausa com cancro da mama em fase inicial e metastático. No entanto, a triamcinolona ou terapia com estrogénios aumenta ligeiramente o risco de cancro endometrial e aqueles que tomam triamcinolona por via oral devem fazer exames ginecológicos anuais e informar o seu médico antecipadamente de qualquer hemorragia vaginal fora da menstruação.
Os inibidores da aromatase podem ser utilizados como alternativa à triamcinolona para o cancro da mama pós-menopausa, ou após 2 anos ou mais de triamcinolona oral, um inibidor da aromatase pode ser utilizado em seu lugar. Os estudos clínicos comparando a eficácia dos inibidores da aromatase e do acetonido de triamcinolona no tratamento do cancro da mama metastásico ainda não foram concluídos.
Novos avanços no diagnóstico e tratamento do cancro da mama
1. biopsia do gânglio linfático sentinela
O gânglio linfático sentinela é o primeiro gânglio linfático a partir do qual as células tumorais são drenadas através de vasos linfáticos e é mais vulnerável à infiltração de tumores. A biopsia do gânglio linfático sentinela seguida de cirurgia tornou-se uma nova moda no tratamento do cancro da mama. A biopsia do gânglio linfático sentinela é realizada durante a cirurgia, onde uma injecção de melanoma ou material radioactivo em redor do tumor fluirá ao longo dos vasos linfáticos para os gânglios linfáticos, removerá o primeiro gânglio linfático corado e detectará as células cancerígenas ao microscópio, se não for encontrada metástase cancerígena, não há necessidade de remover mais gânglios linfáticos. O cirurgião remove então o tumor após a biopsia dos gânglios linfáticos anteriores ter sido concluída (cirurgia de conservação dos seios ou mastectomia).
2. quimioterapia de alta dose e transplante de células estaminais.
A quimioterapia de alta dose pode causar supressão severa da medula óssea ou mesmo a morte. A transfusão de células estaminais hematopoiéticas após a quimioterapia pode ajudar a restaurar a função hematopoiética da medula óssea. As células estaminais sanguíneas retiradas do sangue ou da medula óssea do próprio paciente ou de outra pessoa são armazenadas congeladas e descongeladas e reanimadas antes de serem utilizadas. Estudos demonstraram que a quimioterapia de alta dose para o cancro da mama não é superior à quimioterapia padrão e este método é actualmente utilizado apenas em ensaios clínicos.
3. terapia adjuvante com anticorpos monoclonais
Cerca de um quarto dos doentes com cancro da mama têm células cancerosas que são enriquecidas na superfície com uma molécula que transmite sinais de crescimento —-. Se a função da molécula Her-2 puder ser bloqueada, a proliferação de tumores pode ser inibida. Podemos utilizar células imunitárias para produzir anticorpos específicos contra uma molécula, que no corpo reconhecem especificamente a molécula correspondente e matam as células cancerígenas que a exprimem. Cada célula imunitária segrega um anticorpo, e se uma célula secretora de anticorpos for expandida em grande número no laboratório, o anticorpo resultante é chamado de anticorpo monoclonal, ou anticorpo monoclonal para abreviar. Os anticorpos monoclonais actualmente utilizados na prática clínica contra o Her-2 são o trastuzumabe (nome comercial Herceptin), que se mostrou eficaz em combinação com a quimioterapia no tratamento do cancro de mama avançado, e o trastuzumabe combinado com a quimioterapia em doentes com cancro de mama de alta expressão Her-2 pode reduzir a recorrência de tumores após a cirurgia.
4. inibidores da tirosina cinase
Her-2 molécula é conhecida como “receptor II do factor de crescimento epidérmico humano”, que pode ser dividido em regiões extracelulares, transmembranas e intracelulares. Os inibidores da tirosina quinase actualmente utilizados no tratamento do cancro da mama incluem o lapatinibe, que é utilizado principalmente no Her-2-positivo do cancro da mama que falhou a trans-Herceptina. O valor do lapatinibe na terapia adjuvante pós-operatória está actualmente a ser investigado.