A apendicite aguda é uma doença inflamatória séptica aguda com uma incidência de cerca de 1:1000 e pode ocorrer em qualquer idade, pelo que o público em geral parece saber muito sobre ela e ouço frequentemente membros da família ou os próprios pacientes dizerem com alívio que se trata de uma operação menor e que, como se trata de uma operação menor, não há certamente nada que possa ou deva correr mal. Mas na realidade, o diagnóstico e tratamento da apendicite aguda nunca é tão simples e fácil como se poderia pensar.
Há três “fundamentos teóricos” possíveis para a noção de que a apendicite é uma operação menor.
O apêndice é pequeno: tem forma de minhoca e está ligado à parede do ceco, e na maioria das pessoas tem apenas alguns centímetros de comprimento e provavelmente não tem mais de 1cm de diâmetro.
A incisão para a cirurgia da apendicite aguda é pequena: a incisão tem apenas alguns centímetros de comprimento, o que é naturalmente o melhor exemplo de uma pequena operação. E a dada altura, a dimensão da incisão tornou-se o indicador da qualidade da operação por parte do paciente. Os jovens cirurgiões são frequentemente contados a lendária história da “faca de tal e tal Li” que removeu o apêndice em apenas alguns minutos, de modo que, tanto na mente dos pacientes como dos cirurgiões, a apendicectomia torna-se uma cirurgia que não é uma cirurgia, e o conteúdo técnico é negligenciado e torna-se uma vítima do tempo.
A doença é tão prevalente que a maioria da população já a ouviu ou experimentou: a apendicite aguda pode ocorrer em qualquer idade, especialmente nos jovens com mais frequência, a dor de estômago é apenas no abdómen inferior direito, o resto do corpo está bem, amigos e familiares visitam após a operação para trocar as suas experiências anteriores e confortar o paciente de passagem, e a operação volta naturalmente a ficar mais pequena.
Mas, de facto, a apendicite aguda é realmente assim tão simples? A resposta é não. A análise do autor de um ponto de vista profissional ajudará o público a obter uma visão do que é realmente a apendicite aguda.
A complexidade anatómica do apêndice: o apêndice é normalmente aberto no ponto de encontro das três bandas cólicas e comunica com o ceco, a base do apêndice está numa relação constante com o ceco e, portanto, a posição do apêndice varia com a posição do ceco. Para além da posição comum, pode também ser tão alto como o subhepático, tão baixo como a pélvis ou mesmo atravessar a linha média para a esquerda. A posição do apêndice pode estar em qualquer lugar dentro de um intervalo de 360 graus, centrado na sua base.
Existem pelo menos seis tipos de apêndices de ponta apendiceal.
(1) posição ileal anterior ;
(2) pélvico;
(3) Ceco Posterior;
(4) Ceco inferior;
(5) ceco lateral;
(6) ileum posterior.
A posição mais fácil de remover é o íleo anterior, que é aquilo a que os médicos muitas vezes se referem como a situação de “abrir o estômago e o apêndice saltar por si só”. O apêndice posterior é menos fácil de encontrar, especialmente se for intramural, e é mais difícil de remover. Neste caso, a porção ileocecal precisa de ser libertada e colocada no exterior da incisão para uma exploração cuidadosa, e a abordagem cirúrgica adoptou em certa medida as técnicas associadas à hemicolectomia direita.
A instabilidade dos sintomas do doente: o aparecimento inicial da apendicite aguda caracteriza-se principalmente pelo desconforto epigástrico, malignidade, vómitos e outros sintomas, quando é frequentemente diagnosticada como uma condição como a gastrite aguda. O público em geral tem frequentemente dificuldade em compreender porque é que a gastroenterite aguda é diagnosticada quando é claramente apendicite. Estes dois órgãos estão demasiado afastados! De facto, existe uma base anatómica específica para esta condição. Os nervos do apêndice passam para a medula espinal nos 10º e 11º segmentos torácicos, enquanto o 10º nervo espinal está localizado no abdómen superior e à volta do umbigo, pelo que quando um paciente desenvolve apendicite, frequentemente causa desconforto e dor noutras áreas, conhecidas medicamente como dor referida.
Os sintomas de apendicite aguda estão intimamente relacionados com a fase de desenvolvimento da doença e não se manifestam invariavelmente como dor de estômago. Nas fases iniciais da doença, o doente tem frequentemente apenas desconforto epigástrico, náuseas e vómitos, e o tipo patológico é a apendicite simples aguda. Após 4-8 horas, a dor fixa-se gradualmente no abdómen inferior direito, e se a inflamação se agravar ainda mais ou se houver pedras fecais causando obstrução da cavidade apendicada, a doença progredirá gradualmente para a apendicite supurativa aguda, com acentuado inchaço do apêndice e acumulação de pus na cavidade e mesmo nas camadas da parede apendicada. Uma fina camada de pus aparece na cavidade peritoneal em torno do apêndice, formando uma peritonite confinada. A dor tende a agravar-se progressivamente e a propagação de bactérias leva a uma resposta inflamatória com febre e o início de tensão muscular localizada, com pressão mais pronunciada e dor de ricochete no abdómen inferior direito. O apêndice pode ser perfurado em apendicite aguda, mas por vezes não há ligação necessária entre a perfuração e o momento do início da perfuração. O abcesso pode ser gradualmente absorvido. Se a parede do abcesso não estiver firmemente formada, ou se uma pequena quantidade de conteúdo intestinal tiver fluido para o abdómen antes da formação do abcesso, o paciente pode ter dores abdominais mais graves e pode também sofrer de obstrução intestinal.
Incerteza cirúrgica: A noção de que a cirurgia para apendicite é um procedimento menor pode ser profundamente enraizada, por isso é muitas vezes difícil para o público compreender quando surgem complicações. Mas a verdade é que a cirurgia da apendicite aguda não é apenas uma apendicectomia. É verdade que uma apendicectomia não é uma operação maior, mas mesmo que seja considerada menor, deve ser chamada uma pequena cirurgia aberta. A possibilidade de complicações em qualquer operação está directamente relacionada com a própria operação. Dito de outra forma, a escolha da cirurgia significa que a escolha é também uma escolha de possíveis complicações da cirurgia.
Quais são algumas das complicações mais incómodas de uma cirurgia menor como o apêndice?
(1) Adesões intestinais e obstrução intestinal: a apendicectomia requer acesso à cavidade abdominal e, por um lado, a estimulação inflamatória do apêndice pode causar aderências ao canal intestinal e, por outro, tanto os instrumentos cirúrgicos como as mãos do cirurgião que entram na cavidade abdominal para a operação podem levar a uma escorrimento local, pelo que alguns doentes podem desenvolver aderências intestinais e obstrução intestinal após a operação, embora a probabilidade de complicações seja inferior a 10%, os sintomas de obstrução intestinal irão provavelmente Embora a hipótese de complicações seja inferior a 10%, os sintomas de obstrução intestinal podem voltar a aparecer, e embora possam ser melhorados por métodos de tratamento conservadores, afectarão a qualidade de vida do paciente até certo ponto.
(2) Fístula do cepo: É quando a raiz do apêndice cicatriza mal após a remoção devido a edema tecidual, uso prolongado de drogas hormonais, etc. Neste caso, o conteúdo do cólon pode fluir para o apêndice. Neste caso, o conteúdo do cólon pode fluir para a cavidade peritoneal causando uma grave irritação peritoneal, que muitas vezes requer uma segunda operação, e mesmo com uma cirurgia agressiva é difícil de suturar novamente a raiz apendiceal e apenas a irrigação e drenagem peritoneal pode ser realizada, com a consequência directa de uma estadia hospitalar muito mais longa e custos médicos potencialmente muito mais elevados.
(3) Hérnia incisional: ocorre mais frequentemente em condições tais como abcessos periappendiceos, onde a incisão está contaminada com conteúdo intestinal ou exsudado abdominal e a velocidade de cicatrização está de certa forma comprometida. As hipóteses de formar uma hérnia incisional saltam para mais de 50% à medida que a incisão se torna muito menos firme devido à contaminação bacteriana, pelo que a população deve ter uma boa compreensão da abordagem cirúrgica e das várias complicações.
Como gerir a apendicite aguda em indivíduos especializados: A apendicite aguda pode ocorrer em qualquer idade e as mulheres grávidas podem também desenvolver a doença. Nos primeiros três meses de gravidez, a apresentação clínica é semelhante à da apendicite aguda geral. No segundo trimestre, o útero aumenta mais rapidamente e o apêndice e o apêndice são empurrados pelo útero aumentado para o abdómen superior direito, com um consequente deslocamento para cima na localização da dor de pressão, que no oitavo mês de gravidez se moveu até dois dedos acima da crista ilíaca; à medida que o útero aumentado eleva a parede abdominal, o apêndice inflamatório não estimula o peritoneu mural, pelo que a dor de pressão, as mialgias e a dor de ricochete não são óbvias e a apresentação clínica não é consistente com as alterações patológicas; à medida que o omento maior e o intestino delgado são também empurrados pelo útero No final da gravidez, quando a perfuração ocorre, é difícil enrolar o apêndice em torno do omento maior, o que pode resultar em peritonite difusa.
O tratamento cirúrgico é favorecido para a apendicite no início da gravidez, quando está no tempo crítico de desenvolvimento embrionário e, portanto, só pode ser tratado conservadoramente com penicilina, que é o rei Wagner, mas a cirurgia deve ser considerada uma vez diagnosticada a apendicite em estado grave de gestação média. A cirurgia da apendicite gestacional não interferirá com a gravidez mais do que o exsudado peritoneal inflamatório interfere com a gravidez, e as consequências de qualquer apendicite gestacional, uma vez perfurada e causadora de peritonite difusa, só serão mais graves do que para a apendicite não gestacional.
É por isso que a apendicite também deve ser tida em conta e não deve ser tomada de ânimo leve.