A apendicite aguda pediátrica é uma das condições abdominais agudas mais comuns em cirurgia pediátrica. Devido ao seu início rápido, história e sinais atípicos, exame físico não cooperativo e história inexacta fornecida pela criança ou seus familiares, o diagnóstico precoce é difícil, e uma vez que o diagnóstico é atrasado, as complicações pós-operatórias são mais frequentes e podem ser fatais em casos graves. A experiência de diagnóstico de apendicite pediátrica aguda é resumida na esperança de que seja útil. Características da apendicite pediátrica: Em comparação com os adultos, a apendicite pediátrica desenvolve-se rapidamente e os sintomas e sinais são atípicos. É muito comum que médicos diferentes, ou o mesmo médico em momentos diferentes, examinem a criança com resultados muito variáveis. É portanto essencial repetir o exame e rever regularmente os sinais abdominais, pois isto pode tornar claros os sinais menos certos e menos típicos. Em geral, quanto mais jovem for a criança, menor a probabilidade de desenvolvimento de apendicite, mas maior a probabilidade de variação apendicite, a dificuldade de confirmar o diagnóstico, e a probabilidade de aparecimento de lesões graves e avançadas. A apendicite em crianças começa geralmente com uma febre baixa, que pode subir rapidamente para 38°C a 39°C à medida que a doença progride, ou para uma febre alta prolongada se o apêndice for perfurado e se a peritonite estiver presente. Em crianças com apendicite e subsequente peritonite, a tensão muscular abdominal pode não ser evidente porque os músculos abdominais não estão bem desenvolvidos. Por conseguinte, deve ter-se o cuidado de evitar dois extremos no exame abdominal. Num extremo, os músculos abdominais estão sempre tensos ao exame porque a criança está a chorar e inquieta, e é fácil confundir a tensão abdominal total com a peritonite difusa; no outro extremo, em crianças com músculos abdominais fracos, não há tensão muscular óbvia apesar da presença de peritonite, e a determinação do grau de “tensão muscular” neste caso é particularmente importante para os médicos de clínica geral que lidam frequentemente com No outro extremo do espectro, em crianças com músculos abdominais fracos, não existe tensão muscular óbvia, apesar da presença de peritonite. No primeiro caso, o sentimento do cirurgião entre as inspirações é particularmente importante, pois na ausência de inflamação peritoneal, o abdómen torna-se subitamente mole no momento da inspiração, apesar do choro persistente da criança, enquanto que nos casos de inflamação peritoneal, não há um relaxamento significativo do abdómen entre as inspirações. No segundo caso, a experiência é mais importante e toma-se o cuidado de permanecer atento à especificidade do exame abdominal neste grupo particular, mas um ponto pode ser mais prático: na peritonite as mialgias podem não ser evidentes, mas uma dor de pressão mais extensa e um ricochete distante provocando uma resposta dolorosa anormal sugerem frequentemente a presença de inflamação abdominal. Apendicite neonatal: a apendicite neonatal é rara, por vezes usamos o termo “mínimo”. A razão para isto é que o processo de transformação do apêndice de um tubo cónico para uma verdadeira forma de canal ainda está em curso após o nascimento, e o lúmen cónico é certamente menos susceptível de ficar obstruído. Quando ocorre, é difícil mostrar quaisquer outros sinais específicos para além do choro, febre ou vómito, ou recusa em comer, que alarmem os pais: a criança não indicará que o seu choro é devido a dor abdominal, certamente não a chamada dor abdominal inferior direita metastática, e o vómito combinado com febre levará a maioria dos pediatras a considerar que está relacionado com uma constipação gastrointestinal ou outro desconforto. Portanto, quando o cirurgião pediátrico se aproxima da criança, já existe frequentemente um apêndice perfurado ou uma peritonite difusa, e a criança apresenta distensão abdominal, diarreia (irritação rectal) ou sinais de obstrução intestinal. O mais importante neste ponto é um exame abdominal para sinais de irritação peritoneal e, se necessário, uma laparotomia diagnóstica, radiografia abdominal ou ultra-som. Apesar disso, é difícil um diagnóstico pré-operatório definitivo de apendicite. Como resultado, estes recém-nascidos são frequentemente trazidos para a sala de operações com peritonite difusa aparente e é realizada uma cesariana. Apendicite em bebés e crianças pequenas (de alguns meses a 3-4 anos de idade antes de serem capazes de se expressar claramente) pode ser detectada sob observação cuidadosa dos pais através de choro anormal, ou pela frase “dor de barriga”, ou por uma posição particular de segurar o abdómen na mão, redução do apetite e vómitos ocasionais (conteúdo estomacal), seguida de febre. Se for este o caso, a primeira coisa que o médico deve fazer é tentar manter a criança calma e sossegada, por exemplo, colocando-a sozinha sobre um lençol branco sem que os pais a soltem, ou colocando-a de costas com a pessoa mais próxima a ele ou ela acariciando-lhe a parte superior do corpo. Para as crianças que visitam frequentemente o hospital e têm um medo reflexivo de uma cama branca, é necessária mais paciência e trabalho com os pais para tentar várias formas de os acalmar, por exemplo, permitindo-lhes abraçar os seus familiares, virando as costas ao médico e pedindo aos seus familiares para os pôr a dormir, ou pedindo aos seus familiares para porem uma mão na barriga da criança e dizerem “Ohhhhhhh, o papá esfrega a barriga”. Depois de a criança ter adormecido ou estar quieta, mudar silenciosamente a mão do médico para o abdómen da criança e sentir suavemente todo o abdómen, depois aplicar lentamente uma ligeira pressão do abdómen inferior esquerdo para apreciar a resistência e mover-se gradualmente para o abdómen inferior direito. Isto é normalmente suficiente para detectar pressão e dor abdominal. No entanto, se a criança for muito pouco cooperante e chorar por medo ou desconforto, o exame torna-se mais difícil e menos fiável. Se a pressão repetida na mesma área fizer com que a criança chore e resista significativamente, este deve ser o local da lesão; 3. Se necessário, usar uma pequena quantidade de sedação e examinar a criança depois de ter adormecido. Neste momento, se a doença é interna, muitas vezes não há dor de pressão, mas se a criança tem sempre uma expressão dolorosa quando é aplicada uma pressão profunda numa determinada área, ou mesmo acorda a chorar, isto é dor de pressão, sugerindo a localização da lesão; 4, mudar o tempo, depois mudar o tempo, examinar e comparar repetidamente. No entanto, devido às dificuldades e imprecisões dos testes acima mencionados, e à dificuldade em compreendê-los e apreendê-los, pode ser difícil obter um diagnóstico precoce de apendicite mesmo que a criança seja vista precocemente para alguns sintomas digestivos. Neste grupo etário, a apendicite é frequentemente vista como peritonite total, massa abdominal inferior direita ou abscesso, obstrução intestinal ou encaminhamento da pediatria para a cirurgia pediátrica devido ao subdesenvolvimento do apêndice e função inadequada do omento maior. Dada a elevada incidência de apendicite, é também razoável especular, por sua vez, que a apendicite pode ser a primeira consideração quando uma criança desta idade apresenta uma peritonite total ou uma massa dolorosa no abdómen inferior direito, ou uma obstrução intestinal com sinais de infecção, como febre e glóbulos brancos elevados. As crianças falantes mas desobedientes têm cerca de 3 a 7 anos, caracterizadas pela sua capacidade de expressar dor abdominal e outros desconfortos aos pais, mas facilmente perdem a paciência e recusam-se a cooperar com o médico quando perturbadas pelo desconforto da doença e pelos exames repetidos do médico, pela extracção de sangue e outros estímulos fortes, e por vezes os pais submetem-se à criança e recusam-se a repetir o exame do médico durante o processo de observação, etc. Neste grupo de crianças, é importante perguntar cuidadosamente aos pais sobre as queixas e manifestações da criança antes de esta perder a paciência, e por vezes um pai cuidadoso e conhecedor pode mesmo fornecer um histórico importante de dores metastáticas no baixo ventre direito. Com a criança, a principal preocupação continua a ser tentar acalmá-la, com um tom amigável do médico ou da enfermeira, promessas de segurança, promessas de que a cooperação será recompensada, e qualquer tentação de o acalmar ou distrair (mas, por favor, tenha cuidado para evitar o engano, pois este trauma psicológico traz consigo uma desconfiança futura do médico, bem como dos pais, que é mais difícil de ultrapassar e ultrapassa os benefícios da cooperação no presente exame). Em caso de cooperação, o procedimento de exame é semelhante ao dos adultos. Melhor ainda, a mão do médico pega numa das mãos da criança e ensina-a a olhar à volta do abdómen como se fosse um estudante. Isto não só aumenta a relação do médico e distrai a criança, mas mais importante ainda, quando há uma verdadeira dor de pressão presente, a sua mão pode claramente sentir que a sua mão parece resistir à pressão numa determinada área, e se não é que ele esteja a ter uma birra ou esteja a ter um episódio de espasmo intestinal nesse momento, esse é o ponto de pressão. Se a criança estiver muito rabugenta e chorar sempre, pode também pedir aos pais para controlarem a mão direita e não a moverem à vontade, deixando a mão esquerda livre para ser vista pelo médico da forma habitual. Se ele não agarra a mão quando se pressiona do lado esquerdo mas vem agarrá-la quando se pressiona do lado direito do abdómen inferior, o coeficiente de certeza é mais elevado. As crianças mais velhas são principalmente aquelas que são capazes de falar e ouvir em grande parte, têm alguma contenção e a capacidade de cooperar com o médico, geralmente dos 4 aos 5 anos de idade e até à pré-puberdade (cerca de 12 anos). A apresentação clínica da apendicite nestas crianças é próxima da dos adultos e o diagnóstico precoce é relativamente fácil, mas a progressão da lesão para supuração e perfuração é ainda mais rápida do que nos adultos devido à estrutura anatómica, pelo que a propensão para escolher tratamento cirúrgico após o diagnóstico de apendicite é maior do que nos adultos. Os requisitos de exame e exame abdominal nestas crianças são geralmente os mesmos que os dos adultos. No entanto, é necessário prestar especial atenção ao facto de poderem ou não fingir estar doentes, e a sua linguagem é frequentemente pouco clara e imprecisa, especialmente no que diz respeito ao momento dos sintomas e das alterações do seu estado. Portanto, para além de confirmar repetidamente os sintomas e as suas alterações com a própria criança, é ainda necessário perguntar aos pais sobre o momento, bem como sobre a apresentação dos sintomas, durante a tomada de consciência da história. O exame físico requer mais paciência do que o exame de adulto e uma abordagem suave, com maior atenção à consistência das expressões e respostas da criança, para além de perguntas sobre pressão e dor. Se a criança responde que não há dor quando é aplicada pressão numa área, mas mostra aspiração protectora, impaciência invulgar ou mesmo uma expressão dolorosa, considere a possibilidade de que a criança possa querer esconder uma doença física devido ao medo de injecções, hospitalização ou cirurgia. O exame abdominal acima descrito aborda apenas parte da palpação e não aborda completamente todos os aspectos da apendicite pediátrica. Na maioria das crianças com apendicite, não há alterações específicas na aparência ou cor abdominal, o inchaço não é específico, os sons intestinais não são específicos para o diagnóstico da apendicite em si, e a percussão é útil para ver a distribuição de gás na cavidade intestinal, mas os sons móveis turvos nas crianças são difíceis de detectar e há muitos falsos positivos, pelo que também são menos significativos. Portanto, o aspecto mais importante (e não apenas o mais importante) da apendicite pediátrica deve ser a palpação abdominal.