I. Antecedentes
A urolitíase é uma das doenças mais comuns na urologia e é a mais comum entre os doentes internados urológicos. Dados epidemiológicos de países europeus e americanos mostram que 5-10% das pessoas têm pedras urinárias pelo menos uma vez na sua vida, e a incidência anual de novas pedras urinárias na Europa é de cerca de 100-400 por 100.000 pessoas. A incidência de pedras urinárias na China é de 1-5%, e no sul chega a atingir 5-10%; a incidência anual de novas pedras é de cerca de 150-200/100.000 pessoas, das quais 25% dos doentes necessitam de hospitalização. Nos últimos anos, a incidência de pedras urinárias na China tem vindo a aumentar, sendo uma das 3 maiores áreas do mundo com uma elevada incidência de pedras.
II. classificação das pedras urinárias
De acordo com a etiologia, as pedras urinárias dividem-se em pedras metabólicas, pedras infecciosas, pedras medicinais e pedras idiopáticas; de acordo com a composição do cristal, dividem-se em pedras contendo cálcio e pedras não contendo cálcio; de acordo com a localização, dividem-se em pedras renais, pedras ureterais, pedras da bexiga e pedras uretrais; de acordo com o raio X, dividem-se em pedras positivas que são impermeáveis ao raio X e pedras negativas que passam pelo raio X.
Factores de risco para a formação de pedras urinárias
Idade, sexo, raça, hereditariedade, factores ambientais, dieta e ocupação têm uma grande influência na formação da pedra. Anormalidades no metabolismo do corpo, obstrução do tracto urinário, infecção, corpos estranhos e uso de drogas são causas comuns de formação de cálculos. A atenção a estas questões pode reduzir a formação e recorrência da pedra.
(i) Anormalidades metabólicas: acidez urinária, hipercalcemia, hipercalciúria, hiperoxalúria, hiperuricúria, cistinúria, hipocitraturia, hipomagnesúria, etc., podem induzir pedras urinárias.
(ii) Etiologia local: obstrução do tracto urinário, infecção e presença de corpos estranhos no tracto urinário são os principais factores locais que induzem a formação de cálculos. A obstrução pode levar à infecção e formação de cálculos, enquanto que os próprios cálculos são corpos estranhos no tracto urinário, com estes últimos agravando a obstrução e infecção.
(iii) Factores relacionados com drogas: os cálculos renais induzidos por drogas representam 1% a 2% de todas as pedras e estão divididos em 2 categorias principais: uma é a das drogas com alta concentração e solubilidade relativamente baixa na urina, tais como sulfonamidas e aminoglutetimida, que são elas próprias componentes das pedras. A outra categoria são as drogas que podem induzir a formação de pedras, tais como VitD, VitC, e corticosteróides, etc. Estas drogas levam à formação de outros componentes de pedras no processo do metabolismo.
IV. Tratamento de pedras urinárias
Nos últimos anos, à medida que a investigação sobre a etiologia das pedras urinárias se intensificou, os factores de risco metabólico das pedras têm-se tornado cada vez mais importantes para os urologistas. O aparecimento da litotripsia extracorpórea por ondas de choque, nefrolitotomia percutânea, ureterorenoscopia e litotripsia laparoscópica levou gradualmente ao desenvolvimento de um tratamento minimamente invasivo das pedras urinárias.
V. Prevenção de pedras urinárias
(a) Prevenção de pedras urinárias contendo cálcio
Como ainda existe alguma controvérsia sobre as várias medidas de tratamento para prevenir a recorrência de pedras contendo cálcio, e como os pacientes requerem frequentemente tratamento a longo prazo ou mesmo ao longo da vida, é da maior importância compreender plenamente os prós e os contras das várias medidas preventivas. Para que qualquer medida preventiva seja clinicamente eficaz, tem de ser simples de implementar e livre de efeitos secundários. Caso contrário, será difícil para os doentes cumprir o tratamento.
Medidas preventivas para pacientes com cálculos urinários contendo cálcio devem começar com uma mudança no estilo de vida e dieta. Manter um peso adequado, actividade física apropriada, manter um equilíbrio nutricional e aumentar a ingestão de fruta rica em ácido cítrico são medidas importantes para prevenir a recorrência de cálculos. A medicação só deve ser considerada se a mudança de hábitos de vida e o ajustamento da estrutura da dieta não resultar.
1. aumentar a ingestão de líquidos: Aumentar a ingestão de líquidos aumenta o débito urinário, reduzindo assim a supersaturação dos componentes de pedras urinárias e prevenindo a recorrência de pedras. A ingestão diária recomendada de líquidos é de pelo menos 2,5 a 3,0L. Recomenda-se que os doentes com urolitíase meçam a sua própria gravidade específica da urina em casa de modo a que uma gravidade específica inferior a 1,010 seja adequada para alcançar e manter uma diluição fiável da urina.
Relativamente ao tipo de água a beber, os fluidos não lácteos com baixo teor de ácido oxálico são geralmente considerados adequados. Ainda existem opiniões diferentes sobre se o consumo de água dura aumenta a formação de pedras que contêm cálcio. O consumo excessivo de cafeína, chá preto, sumo de uva, sumo de maçã e Coca-Cola deve ser evitado. Recomenda-se a ingestão de mais sumo de laranja e água de limão.
2. modificações dietéticas: Manter um equilíbrio nutricional abrangente na dieta, com ênfase em evitar a ingestão excessiva de um destes nutrientes.
(1) Teor de cálcio na dieta: Uma dieta com um teor normal de cálcio e uma ingestão limitada de proteínas animais e sódio tem um melhor efeito na prevenção da recorrência de pedras do que uma dieta tradicional de baixo teor de cálcio. Alimentos tais como produtos lácteos (leite, queijo, iogurte, etc.), tofu e pequenos peixes são recomendados. A ingestão diária de cálcio para adultos deve ser de 800 a 1000mg (20-25mmol). Uma dieta pobre em cálcio é recomendada para pacientes com hipercalciúria absorvente e não para outros.
(2) Limitar a ingestão de ácido oxálico na dieta: Embora apenas 10-15% do ácido oxálico urinário seja de origem alimentar, a excreção urinária de ácido oxálico aumenta significativamente com a ingestão elevada de alimentos ricos em ácido oxálico. Os pacientes com pedras de oxalato de cálcio, especialmente aqueles com hiperoxalúria, devem evitar alimentos ricos em ácido oxálico como couve, amêndoas, amendoins, beterraba, salsa, espinafre, ruibarbo, chá preto e cacau em pó. Destes, o espinafre tem o maior teor de ácido oxálico, e os pacientes com pedras de oxalato de cálcio devem ter mais cuidado para evitar o espinafre.
(3) Limitar a ingestão de sódio: Uma dieta rica em sódio irá aumentar a excreção urinária de cálcio e a ingestão de sódio deve ser inferior a 2g por dia.
(4) Limitar a ingestão excessiva de proteínas: Uma dieta rica em proteínas provoca um aumento da excreção de cálcio urinário e de oxalatos urinários, enquanto diminui a excreção de citrato urinário e diminui o pH urinário, que é um dos factores de risco importantes para a formação de pedras contendo cálcio no tracto urinário. Uma dieta nutricionalmente equilibrada é recomendada e é importante manter uma dieta equilibrada de 3 refeições: pequeno-almoço, almoço e jantar. Evitar o consumo excessivo de proteína animal, que deve ser limitado a 150g por dia. Em particular, os pacientes com pedras recorrentes não devem consumir mais de 80g de proteína por dia.
(5) Reduzir o peso corporal: Estudos demonstraram que o excesso de peso é um factor crucial na formação do tracto urinário.
(6) Aumentar a ingestão de frutas e vegetais: Aumentar a ingestão de frutas e vegetais pode prevenir a recorrência de pedra em doentes com hipercitratúria.
(7) Aumentar os grãos grosseiros e a dieta de fibras: O farelo de arroz pode reduzir a excreção urinária de cálcio e diminuir a recorrência de pedras urinárias, mas evitar alimentos fibrosos ricos em ácido oxálico, como o farelo de trigo.
(8) Reduzir a ingestão de vitamina C.
(9) Restringir uma dieta rica em purinas: os alimentos ricos em purinas incluem: miudezas de animais (fígado e rins), pele de aves, arenque com pele, sardinhas, anchovas, etc.
3. medicação profiláctica: Embora existam muitos tipos de medicação utilizados para o tratamento profiláctico de pedras contendo cálcio, os únicos que se têm mostrado eficazes são o citrato alcalino (por exemplo, citrato de hidrogénio de potássio de sódio, ou seja, Youlert), diuréticos tiazídicos (por exemplo, hidroclorotiazida e indapamida) e alopurinol.
(ii) Prevenção das pedras de ácido úrico
A chave para prevenir pedras de ácido úrico é aumentar a produção de urina, melhorar o valor de pH da urina e reduzir a formação e excreção de ácido úrico de 3 maneiras.
1. beba muita água: mantenha o volume diário de urina acima dos 2000ml.
2.Alkalinize a urina: para manter o valor de PH da urina entre 6,5~6,8, pode dar 1~2g de citrato de hidrogénio de potássio de sódio (Youlait), 3 vezes/dia.
3. reduzir a formação de ácido úrico: Para o aumento do ácido úrico no sangue ou ácido úrico, tomar 300mg/d de alopurinol por via oral. o ácido fólico pode inibir a actividade da xantina oxidase mais eficazmente do que o alopurinol e recomenda-se 5mg/d de ácido fólico por via oral.
(iii) Prevenção de pedras infectadas
É recomendada uma dieta pobre em cálcio e fósforo. O hidróxido de alumínio ou gel de carbonato de alumínio pode ligar-se a iões de fósforo no intestino delgado para formar fosfato de alumínio insolúvel, reduzindo assim a absorção de fósforo no intestino e a excreção de fósforo urinário. Para o fosfato amílico e pedras carbonatadas apatite causadas por infecção bacteriana com urease, as pedras devem ser removidas cirurgicamente, se possível. Recomenda-se o uso de antibióticos para o tratamento de infecções com base em testes de sensibilidade aos medicamentos. É enfatizada a necessidade de um curso adequado de terapia anti-infecciosa.
(iv) Prevenção de pedras de cistina
Beber muita água para aumentar a solubilidade da cistina, assegurando que o volume diário de urina é de pelo menos 3000 ml, ou seja, pelo menos 150 ml/h. Alcalinizar a urina para atingir um pH de 7,5 ou mais tomando 1-2 g de citrato de hidrogénio de potássio de sódio (Youlert) 3 vezes/dia. É aconselhável consumir uma dieta pobre em proteínas à base de vegetais e cereais e evitar o consumo excessivo de alimentos ricos em metionina (soja, trigo, peixe, carne, feijão e cogumelos). Uma dieta pobre em proteínas reduz a excreção de cistina.
(v) Prevenção de outras pedras raras
1. prevenção das pedras da droga
(1) Prevenção das pedras medicamentosas contendo cálcio: A prevenção das pedras medicamentosas contendo cálcio centra-se na redução da excreção urinária de cálcio e ácido oxálico urinário e na redução da saturação dos sais urinários de cálcio e oxalato.
(2) Prevenção de pedras medicamentosas não contendo cálcio: A melhor maneira de as prevenir é beber água suficiente, até 3000 ml ou mais por dia, para evitar a precipitação de cristais de drogas. Acidificar a urina para que o pH da urina seja inferior a 5,5 pode facilitar a dissolução de cristais de drogas.
2) Prevenção das pedras purínicas: Deve ser adoptada uma dieta pobre em purinas para a prevenção das pedras purínicas; o alopurinol pode inibir a xantina oxidase, prevenindo assim a ocorrência de pedras.