Objectivo Investigar as indicações, métodos e eficácia da nefrolitotomia percutânea minimamente invasiva (Mini-PCNL) para o tratamento de pedras complicadas do tracto urinário superior. Métodos: Após nefropunctura percutânea minimamente invasiva com localização por raios X, ureteroscopia e litotritores de lastro pneumático foram utilizados para a litotripsia e extracção de pedra. Os resultados mostraram que 25 dos 68 pacientes tiveram as suas pedras removidas numa visita, 35 tiveram uma nefrolitotomia percutânea de segunda fase, e 5 tiveram uma nefrolitotomia percutânea de terceira fase. 12 pacientes foram tratados com ESWL após a operação, e a taxa de remoção de pedras foi de 95,6%. Conclusão O Mini-PCNL tem as vantagens de uma elevada taxa de sucesso na extracção de pedras, trauma mínimo, recuperação rápida e curta estadia hospitalar no tratamento de pedras complicadas do tracto urinário superior. [Palavras-chave] Nefrolitotomia percutânea minimamente invasiva; ureteroscopia; cálculos do tracto urinário superior Os cálculos do tracto urinário superior incluem cálculos nas calicíase renal, pélvis renal e ureter superior, que são tradicionalmente tratados por litotripsia extracorpórea por ondas de choque (ESWL) e cirurgia aberta. Com o desenvolvimento da cirurgia endoluminal urológica, o tratamento minimamente invasivo está gradualmente a tornar-se um dos principais métodos de tratamento para os cálculos do tracto urinário superior, especialmente para os cálculos complexos do tracto urinário superior, tais como os cálculos renais deerstalker, pedras fundidas, pedras nos rins combinadas com pedras ipsilaterais ureterais, etc. De Setembro de 2004 a Maio de 2006, a nefrolitotomia percutânea minimamente invasiva (Mini-PCNL) foi utilizada no nosso hospital para tratar pedras complicadas do tracto urinário superior, com bons resultados, que são relatados da seguinte forma: Assuntos e métodos 1. Assuntos Houve 68 casos neste grupo, 31 homens e 37 mulheres, com idades compreendidas entre 26-71 anos, com uma média de idade de 46 anos. Entre eles, houve 11 casos de pedras únicas pélvicas e de cálice, 48 casos de pedras de veado ou de gesso, e 9 casos de pedras renais com pedras ipsilaterais ureterais. O maior diâmetro da pedra ureteral superior era de 3,0 cm e o maior diâmetro da pedra renal era de 10 cm. 16 deles tinham sido submetidos a ESWL ou cirurgia aberta para tratar a pedra, mas a pedra não foi esmagada ou ficaram pedaços grandes de fragmentação, o que dificultou a sua expulsão. Foram realizados ultra-sons pré-operatórios e IVP para determinar a localização e tamanho das pedras. Para pacientes com histórico de cirurgia aberta ou tratamento ESWL repetido, o exame pré-operatório por TC do rim é realizado rotineiramente para compreender se há quaisquer alterações na estrutura do rim. 2. método cirúrgico É utilizada anestesia combinada de dois pontos na coluna vertebral, ou seja, anestesia epidural contínua no ponto superior e anestesia lombar no ponto inferior. O doente é primeiro colocado numa posição de litotomia, e um cateter é retido após inserção retrógrada do cateter ureteral F5-6 na pélvis renal. O doente é então colocado numa posição de decúbito, e o abdómen da área renal é acolchoado (aproximadamente 10-15 cm de altura) ou o leito cirúrgico é ajustado de modo a que a região lombar se torne um arco baixo, de modo a que o lado afectado seja dobrado e a fenda das costelas seja alargada. De acordo com a situação específica da pedra, a escolha da abertura e do ponto de punção é decidida, muitas vezes a partir do bordo inferior da 12ª costela e da intersecção da linha posterior dos órgãos internos como ponto de punção, de acordo com a situação real pode ser feita alterações adequadas, normalmente a direcção da punção é para o paciente dentro da frente e acima da agulha oblíqua, e a linha horizontal em 30o ~ 60o, com o eixo longitudinal do corpo em 50o ~ 80o, a penetração no rim após o peritoneu pode ser vista quando a cauda da agulha balança com respiração, maior penetração da hidronefrose no sistema de recolha quando há uma penetração significativa Esta sensação não é óbvia após uma cirurgia aberta ou sem hidronefrose. A injecção retrógrada de água através do cateter ureteral pode facilitar uma punção bem sucedida. Intra-operatoriamente, é utilizada uma máquina de raio-X do arco C para localizar a agulha. Quando é certo que a agulha de punção entrou na pélvis ou nas calças renais, é colocado um fio-guia de 0,965 mm, de preferência no lúmen ureteral, e se estiver enrolado dentro do rim, deve ter mais de 5 cm. Após retirar a bainha da agulha, a pele e a fáscia são perfuradas ao longo do fio-guia com uma pequena faca afiada. O dilatador fascial é colocado sobre o fio-guia e o canal é dilatado em direcção ao rim pelo mesmo cirurgião, que endireita o fio-guia ligeiramente para trás com uma mão e roda o dilatador com a outra mão e o empurra para a frente, expandindo-o gradualmente de F8 para 16, mantendo a amplitude de cada empurrão igual para evitar dobrar o fio-guia ou empurrá-lo demasiado fundo para penetrar na pélvis renal. O ureteroscópio Wolf F8~9.8 é então perfurado com uma bomba de perfusão de baixa pressão intermitente para atingir as calças renais ou pélvis através da bainha de trabalho e, após encontrar a pedra, a pedra é esmagada com o litotripter de lastro pneumático EMS. O tubo duplo “J” ureteral e o tubo de nefrostomia F16 foram colocados rotineiramente após a operação, e o tubo de nefrostomia foi pinçado durante 2 horas para evitar a hemorragia. Neste grupo de 68 casos, todos os canais PCN foram estabelecidos com sucesso na fase I. Dois deles foram transfundidos devido a uma hemorragia excessiva. As pedras residuais após a litotripsia da primeira etapa poderiam ser removidas na segunda etapa ou por litotripsia de onda de choque extracorpórea. Neste grupo, 25 pedras foram removidas de uma vez, 35 de uma segunda vez, 5 de uma terceira vez, 3 pedras foram deixadas para trás, 53 pedras foram completamente removidas e 12 foram tratadas com ESWL para pequenas pedras. Não houve complicações tais como perfuração ureteral ou fístula urinária pós-operatória. O tubo de nefrostomia foi retirado 3-5 dias após a cirurgia, e o duplo tubo “J” foi retirado 2-4 semanas após a cirurgia. Discussão Os cálculos das vias urinárias superiores podem causar obstrução e resultar em hidronefrose, o que pode prejudicar a função renal. A ESWL salva o doente da incisão, mas é frequentemente limitada no tratamento de pedras com diâmetro >2,5 cm, pedras de cistina e obstrução do tracto urinário abaixo da pedra. o tracto urinário é difícil de alcançar, ou de remover pedras; a cirurgia aberta é largamente inutilizada nos hospitais que estão equipados para realizar cirurgia endoluminal devido às suas desvantagens, tais como traumas elevados, recuperação lenta e longa estadia hospitalar. O PCN tradicional não é aceite pelos urologistas devido à sua espessa passagem renal percutânea, que é propensa a hemorragias renais intra e pós-operatórias, fugas pós-operatórias, hematoma perirrenal e grande cicatriz parenquimatosa renal pós-operatória, e a sua operação mais complicada, e a sua aplicação em urologia intracavitária é muito estreita. Nos últimos anos, estudiosos no país e no estrangeiro propuseram a ideia de um PCN minimamente invasivo, que requer a dilatação de canais significativamente mais pequenos do que a nefrostomia convencional e resolve essencialmente os dois problemas mais importantes de lesões e hemorragias. A chave para o sucesso deste procedimento é a selecção do local da punção, e a inserção de um cateter ureteral com água para criar uma “hidronefrose” artificial antes da punção é também muito importante para o sucesso da punção. O desenho do local da perfuração deve concentrar-se na proximidade do rim e na proximidade da pedra, e a distância mais curta ao rim e à pedra deve ser escolhida como a via de perfuração e dilatação. O ponto mais próximo da pedra é geralmente seleccionado sob orientação de raios X no 11º espaço intercostal ou na área entre a linha axilar posterior e a linha escapular sob a 12ª costela, com acesso a partir das calichas posteriores das calichas mediais-renais. Isto reduz a hemorragia devido à perfuração e dilatação e facilita a oscilação do ureteroscópio a partir das calichas mediais-renais para as calichas superiores e inferiores e para a ureter distal. A punção deve ser posicionada com precisão e a agulha deve ser inserida e dilatada o mais superficialmente possível a partir do aspecto dorsal da linha axilar posterior para evitar lesões nos órgãos abdominais e, ao puncionar os calcâneos renais médio e superior, a agulha deve ser inserida rapidamente no final da expiração para reduzir a possibilidade de lesões pleurais. Este método tem as seguintes vantagens: (1) Menos traumas para a pele, gordura subcutânea, tecido muscular e perirrenal, e uma recuperação pós-operatória mais rápida para o paciente. (2) Funciona sob visão directa e quebra directamente a pedra, que pode ser removida repetidamente através do canal de trabalho para remover a pedra. (3) Mesmo que a pedra entre nas calicídios renais, pode ser removida ajustando o ângulo do ureteroscópio, o que é difícil de conseguir numa cirurgia aberta. (4) Menos danos no sistema renal, embora causando danos no rim, a extensão dos danos é grandemente reduzida em comparação com a cirurgia aberta. (5) É utilizado para pedras incrustadas que não tenham sido tratadas por outros métodos, pedras duras de cistina e pedras de oxalato de amónio, estrangulamentos ureterais distais combinados com pedras, pedras após separação do fluxo urinário, etc. Durante a litotripsia, a pélvis renal ou ureter é primeiro libertada da obstrução e um fio-guia de zebra é passado através da pedra, o que impede que a pedra ou coágulo sanguíneo bloqueie o ureter. Se a pedra for demasiado grande para ser removida de uma só vez ou se houver muito sangramento durante o procedimento, um tubo de nefrostomia pode ser deixado no lugar e a pedra pode ser removida em duas ou mesmo três fases após 5-7 dias. A nefrolitotomia percutânea minimamente invasiva é facilmente aceite pelos pacientes porque é menos invasiva e tem um melhor efeito de fragmentação das pedras.