Prevenção de pedras urinárias
As pedras do tracto urinário são uma condição comum que não só é altamente prevalecente, mas também boa e fácil de repetir, razão pela qual os doentes perguntam frequentemente sobre a prevenção das pedras do tracto urinário. Actualmente, o folclore e a Internet estão também cheios de várias reivindicações que são difíceis de distinguir da verdade, causando confusão a muitas pessoas. A fim de vos dar conselhos profissionais e fiáveis, seleccionei um pequeno número de capítulos sobre a prevenção de pedras do tracto urinário do Guia Chinês de Diagnóstico e Tratamento de Doenças Urológicas mais profissional e autorizado para aqueles que estão preocupados. Existem muitos tipos diferentes de pedras e é melhor ter uma análise da composição das pedras primeiro para qualquer prevenção de pedra, para que a prevenção seja mais direccionada.
1) Prevenção de pedras urinárias contendo cálcio Como ainda existe alguma controvérsia sobre as várias medidas terapêuticas para prevenir a recorrência de pedras contendo cálcio, e como os pacientes requerem frequentemente um tratamento a longo prazo ou mesmo vitalício, é da maior importância compreender plenamente os prós e os contras das várias medidas preventivas. Qualquer medida preventiva deve não só ser clinicamente eficaz, mas também simples de implementar e livre de efeitos secundários. Caso contrário, os doentes terão dificuldade em cumprir o tratamento.
As medidas preventivas para doentes com cálculos urinários contendo cálcio devem começar com mudanças no estilo de vida e modificação alimentar. Manter um índice de massa corporal apropriado, actividade física apropriada, manter um equilíbrio nutricional e aumentar a ingestão de fruta rica em ácido cítrico são medidas importantes para prevenir a recorrência de cálculos. A medicação só deve ser considerada quando as mudanças de estilo de vida e a modificação da dieta falharam.
(1) Aumentar a ingestão de líquidos: Aumentar a ingestão de líquidos aumenta a produção de urina, reduzindo assim a supersaturação dos componentes de pedras urinárias e prevenindo a recorrência de pedras. Recomenda-se uma ingestão diária de 2,5 a 3,0 L ou mais para manter a produção de urina acima de 2,0 a 2,5 L por dia. Recomenda-se que os doentes com urolitíase meçam a sua própria gravidade específica da urina em casa de modo a que uma gravidade específica inferior a 1,010 seja adequada para alcançar e manter uma diluição fiável da urina.
Relativamente ao tipo de água a beber, os fluidos não lácteos com baixo teor de ácido oxálico são geralmente considerados adequados. Ainda existem opiniões diferentes sobre se o consumo de água dura aumenta a formação de pedras que contêm cálcio. O consumo excessivo de cafeína, chá preto, sumo de uva, sumo de maçã e Coca Cola deve ser evitado. São recomendados sumo de laranja, sumo de arando e limonada.
(2) Modificação alimentar: Manter um equilíbrio nutricional abrangente na dieta, enfatizando a necessidade de evitar a ingestão excessiva de qualquer nutriente.
1) Níveis de cálcio dietético: níveis de cálcio dietético inferiores a 800 mg (20 mmol/d) podem causar um balanço negativo de cálcio no organismo. Uma dieta pobre em cálcio, embora reduza a excreção urinária de cálcio, pode levar à osteoporose e ao aumento da excreção de ácido oxálico urinário. Uma dieta com um teor normal de cálcio e uma ingestão restrita de proteínas animais e sódio é melhor do que uma dieta convencional pobre em cálcio para prevenir a recorrência de pedras. Dietas com uma gama normal ou níveis adequados de cálcio são clinicamente úteis na prevenção da recorrência de pedras contendo cálcio no tracto urinário. No entanto, a suplementação com cálcio para além do cálcio dietético pode ser prejudicial para a prevenção da pedra, uma vez que uma dieta incontrolada e rica em cálcio aumenta os níveis de supersaturação urinária. A suplementação farmacológica de cálcio para prevenir a recorrência de pedras contendo cálcio só é indicada para a hiperoxalúria enterogénica. 200-400 mg de citrato de cálcio administrados oralmente podem aumentar a excreção de citrato urinário enquanto inibem a excreção de oxalato urinário.
Mais produtos lácteos (leite, queijo, iogurte, etc.), tofu e pequenos peixes são recomendados. A ingestão diária de cálcio para adultos deve ser de 800 a 1000 mg (20 a 25 mmol).
Uma dieta pobre em cálcio é recomendada para pacientes com hipercalciúria absorvente e uma dieta restrita em cálcio não é recomendada para outros pacientes.
2) Restringir a ingestão de ácido oxálico por via alimentar: Embora apenas 10-15% do ácido oxálico urinário seja de origem alimentar, a excreção de ácido oxálico na urina aumenta significativamente com a ingestão elevada de alimentos ricos em ácido oxálico. Os pacientes com pedras de oxalato de cálcio, especialmente aqueles com hiperoxalúria, devem evitar alimentos ricos em ácido oxálico como couve, amêndoas, amendoins, beterraba, salsa, espinafre, ruibarbo, chá preto e cacau em pó. Destes, o espinafre tem o maior teor de ácido oxálico, e os pacientes com pedras de oxalato de cálcio devem ser ainda mais cuidadosos para evitar o espinafre.
Uma dieta pobre em cálcio promove a absorção de oxalato no intestino e aumenta a excreção de oxalato na urina. A suplementação de cálcio é benéfica na redução da absorção de oxalato intestinal, contudo, apenas em doentes com hiperoxalúria enterogénica.
3) Limitar a ingestão de sódio: Uma dieta rica em sódio aumenta a excreção urinária de cálcio e a ingestão de sódio deve ser inferior a 2g por dia.
4) Limitar a ingestão excessiva de proteínas: Dietas baixas em hidratos de carbono e altas em proteínas animais estão associadas à formação de pedras que contêm cálcio. Uma dieta rica em proteínas provoca um aumento da excreção de cálcio urinário e de oxalatos urinários, enquanto diminui a excreção de citrato urinário e diminui o pH urinário, que é um importante factor de risco para a formação de pedras contendo cálcio no tracto urinário.
Uma dieta nutricionalmente equilibrada é recomendada e é importante manter uma dieta equilibrada de 3 refeições: pequeno-almoço, almoço e jantar. Evitar o consumo excessivo de proteína animal, que deve ser limitado a 150g por dia. Em particular, os pacientes com pedras recorrentes não devem consumir mais de 80 g de proteína por dia.
5) Perda de peso: Estudos demonstraram que o excesso de peso é um factor crucial na formação de pedras urinárias. Um índice de massa corporal (IMC) entre 11 e 18 é recomendado para doentes com pedras urinárias.
6) Aumentar a ingestão de fruta e vegetais: A ingestão de fruta e vegetais na dieta dilui os factores de risco para a formação de cálculos na urina, mas não afecta a concentração de potássio urinário e citrato urinário. Portanto, o aumento da ingestão de fruta e legumes pode prevenir a recorrência do caroço em doentes com hipocitratúria.
7) Aumentar a ingestão de grãos grosseiros e fibras: o farelo de arroz pode reduzir a excreção de cálcio urinário e reduzir a recorrência de pedras urinárias, mas evitar alimentos fibrosos ricos em ácido oxálico, como o farelo de trigo.
8) Reduzir a ingestão de vitamina C: A vitamina C é naturalmente transformada para formar ácido oxálico. A excreção urinária de ácido oxálico é significativamente aumentada com vitamina C, e o risco de cristais de oxalato de cálcio é correspondentemente aumentado. Embora não haja provas de que doses elevadas de vitamina C estejam associadas à recorrência de cálculos de oxalato de cálcio, os pacientes com cálculos recorrentes de oxalato de cálcio são aconselhados a evitar doses elevadas de vitamina C. Recomenda-se que não excedam 1,0 g de vitamina C por dia.
9) Restrição da dieta rica em purina: Os doentes com pedras de oxalato de cálcio com hiperuricemia devem evitar uma dieta rica em purina e a dose diária recomendada de purina nos alimentos é inferior a 500mg. Os alimentos ricos em purina incluem: miudezas animais (fígado e rim), pele de aves, arenque com pele, sardinhas, anchovas, etc.
(3) Medicação profiláctica: Embora existam muitos tipos diferentes de medicamentos utilizados para o tratamento profiláctico de pedras contendo cálcio, os únicos com eficácia comprovada são o citrato alcalino, os diuréticos tiazídicos e o alopurinol. Os medicamentos herbáceos chineses, que são de grande interesse para o povo chinês, são actualmente considerados como tendo algum efeito preventivo nas pedras contendo cálcio, incluindo zedoário, mar gordo, erva-dinheiro, barba de milho e núcleo de plátano. No entanto, não existem relatórios de eficácia clínica.
2. prevenção de pedras de ácido úrico A chave para prevenir pedras de ácido úrico é aumentar a produção de urina, aumentar o pH da urina e reduzir a formação e excreção de ácido úrico.
(1) Beba muita água: mantenha a produção de urina acima dos 2000 ml por dia.
(2) Alcalinizar a urina: manter o pH da urina entre 6,5 e 6,8 dando 1 a 2 g de citrato de hidrogénio de sódio potássio (Yolite) 3 vezes/d, 2 a 3 g de citrato de potássio ou 3 a 6 g de citrato de sódio potássico 2 a 3 vezes/d, ou 1,0 g de bicarbonato de sódio 3 vezes/d.
(3) Para reduzir a formação de ácido úrico: Para aumentar o ácido úrico no sangue ou ácido úrico, tomar 300 mg/d de alopurinol por via oral. O ácido fólico é mais eficaz do que o alopurinol na inibição da actividade da xantina oxidase e recomenda-se 5 mg/d de ácido fólico por via oral.
3. prevenção das pedras infectadas Recomenda-se uma dieta pobre em cálcio e fósforo. O hidróxido de alumínio ou gel de carbonato de alumínio pode ligar-se a iões de fósforo no intestino delgado para formar fosfato de alumínio insolúvel, reduzindo assim a absorção de fósforo no intestino e a excreção de fósforo urinário.
Para o fosfato amílico e pedras carbonatadas apatite causadas por infecção bacteriana com urease, as pedras devem ser removidas cirurgicamente, se possível.
O uso de antibióticos baseados em testes de sensibilidade aos medicamentos é recomendado para o tratamento de infecções. É salientado que a terapia anti-infecciosa requer um curso adequado de medicação. Na fase inicial da terapia antibiótica, a dose de antibióticos é relativamente elevada (dose terapêutica) e a urina é esterilizada por 1 a 2 semanas de tratamento, após o que a dose do medicamento pode ser reduzida para metade (dose de manutenção) e mantida durante 3 meses. Deve-se ter o cuidado de obter culturas bacterianas mensais e se forem encontradas bactérias novamente ou se o doente tiver sintomas de infecção do tracto urinário, o medicamento deve ser restaurado à dose terapêutica para melhor controlar a infecção.
Acidificar a urina melhora a solubilidade do fosfato e pode ser feito com cloreto de amilo 1g 2-3 vezes/d ou metionina 500mg 2-3 vezes/d.
Os inibidores de urease devem ser utilizados em doentes com infecções graves. Recomenda-se que a primeira dose de ácido acetohidroxâmico e hidroxiureia seja 250 mg duas vezes por dia durante 3 a 4 semanas e a dose pode ser aumentada em 250 mg três vezes por dia se tolerada pelo doente.
4. prevenção de pedras de cistina Tome o cuidado de beber muita água para aumentar a solubilidade da cistina e assegure-se de que o volume diário de urina é superior a 3000 ml, ou seja, beba pelo menos 150 ml/h.
Alcalinizar a urina para atingir um pH de 7,5 ou mais. Pode tomar 1 a 2 g de citrato de hidrogénio de potássio de sódio (Youlert) 3 vezes/d.
É aconselhável consumir uma dieta pobre em proteínas à base de vegetais e cereais e evitar o consumo excessivo de alimentos ricos em metionina (soja, trigo, peixe, carne, feijão e cogumelos, etc.) Uma dieta pobre em proteínas reduz a excreção de cistina.
Limitar o consumo de sódio a menos de 2g/d.
Para excreção de cistina urinária acima de 3 mmol/24h, aplicar tiopronina (-mercaptopropionilglicina) 250-2000 mg/d ou captopril 75-150 mg/d.
5. prevenção de outras pedras raras
(1) Prevenção de pedras medicinais
1) Prevenção de pedras de medicamentos que contêm cálcio: as pedras causadas pela suplementação com cálcio e a suplementação com Vit D estão associadas ao aumento da excreção de cálcio urinário, e a suplementação com doses elevadas de Vit C pode promover a excreção de ácido oxálico urinário. Por conseguinte, a prevenção das pedras de pedras de medicamentos contendo cálcio centra-se na redução da excreção urinária de cálcio e ácido oxálico urinário e na diminuição da saturação do sal de cálcio urinário e do oxalato.
2) Prevenção de pedras não contendo cálcio: A melhor maneira de prevenir pedras indinavir é beber água suficiente, pelo menos 3000 ml por dia, para evitar a precipitação de cristais de drogas. Acidificar a urina para que o pH da urina seja inferior a 5,5 pode facilitar a dissolução de cristais de drogas.
A aminopterina, acetazolamida e pedras sulfonamida são evitadas bebendo muita água para diluir a urina e aplicando drogas alcalinas apropriadas para elevar o pH da urina, aumentando assim a dissolução dos cristais de drogas.
(2) Prevenção de pedras purínicas: As pedras purínicas (principalmente pedras 2,8-dihidroxiadenina e pedras xantinas) devem ser evitadas adoptando uma dieta pobre em purinas; o alopurinol inibe a xantina oxidase e reduz a excreção de 2,8-dihidroxiadenina, impedindo assim o desenvolvimento de pedras. Teoricamente, a alcalinização da urina pode promover a dissolução de pedras de 2,8-dihidroxiadenina. Contudo, as tentativas de elevar o pH da urina acima de 9,0 através de medicação são extremamente difíceis de alcançar clinicamente. Por conseguinte, a aplicação prática da urina alcalinizante não é de grande valor.