Consenso de especialistas: A síndrome do ovário policístico (PCOS) é uma doença endócrina ginecológica comum com uma grande população de doentes na China. A etiologia da PCOS ainda não é clara, os critérios de diagnóstico não são uniformes, o uso de drogas terapêuticas é confuso, e há uma falta de medidas de prevenção e tratamento razoáveis para complicações a longo prazo, por isso, é urgente desenvolver normas para o diagnóstico e tratamento. O Grupo de Endocrinologia do Ramo de Obstetrícia e Ginecologia da Associação Médica Chinesa realizou uma reunião alargada de endocrinologistas ginecológicos em Chongqing a 18 de Novembro de 2006, e após uma animada discussão, a reunião chegou a um consenso preliminar de peritos sobre o diagnóstico e tratamento do PCOS na China. Em 24 de Novembro de 2007, o Grupo de Endocrinologia do Ramo de Obstetrícia e Ginecologia da Associação Médica Chinesa realizou uma reunião de peritos em Sanya, Hainan, para responder a perguntas sobre o diagnóstico e tratamento da PCOS. I. Visão geral do PCOS PCOS representa 5% a 10% das mulheres em idade reprodutiva (a prevalência exacta ainda não é relatada na China) e 30% a 60% dos pacientes com infertilidade anovulatória. A causa exacta da PCOS ainda não é clara, mas alguns estudos sugerem que ela pode ser causada pela interacção de certos factores genéticos e ambientais. 1, factores genéticos: A PCOS tem um fenómeno de agregação familiar, presume-se que seja uma doença poligénica, a actual investigação genética candidata envolve genes relacionados com a acção da insulina, genes de androgénio elevado e factores inflamatórios crónicos. 2, factores ambientais: hiperandrogenismo intra-uterino, drogas antiepilépticas, geografia, nutrição e estilo de vida podem ser factores de risco, factores predisponentes ou factores de alto risco para PCOS, e a investigação epidemiológica ainda é necessária para melhorar a compreensão da relação entre ambiente e PCOS. Em segundo lugar, o diagnóstico da PCOS nesta fase recomendou em 2003 a Sociedade Europeia de Reprodução Humana e Embriologia e a Sociedade Americana de Medicina Reprodutiva, que cumpre os critérios recomendados para utilização na China, enquanto se aguardam os resultados preliminares dos inquéritos epidemiológicos nacionais e da investigação relacionada na China, e, em seguida, a discrição para alterar ou não estes critérios de diagnóstico. 1. Critérios diagnósticos para PCOS: (1) ovulação ou anovulação esporádica; (2) manifestações clínicas de hiperandrogenemia e/ou hiperandrogenemia; (3) alterações policísticas dos ovários: ≥12 folículos de 2-9 mm de diâmetro em um ou ambos os ovários, e/ou volume ovariano ≥10 ml; (4) dois dos três acima referidos, e exclusão de outras causas de níveis elevados de androgénio: hiperplasia adrenocortical congénita, síndrome de Cushing, tumores androgénicos secretores, e outras doenças causadoras de distúrbios da ovulação, tais como hiperprolactinemia, falência ovariana prematura e amenorreia pituitária ou hipotalâmica, e função tiróide anormal. 2. Julgamento dos critérios: (1) ovulação ou anovulação esparsa: (1) Critérios de julgamento: 2-3 anos após a menarca, a menstruação regular não pode ser estabelecida; amenorreia (menopausa durante mais de 3 ciclos menstruais anteriores ou ≥ 6 meses); menstruação esparsa, ou seja aqueles com ≥ 35 d ciclos e ≥ 3 meses por ano sem ovulação (anovulação Classe II da OMS); (2) menstruação regular não serve como prova para julgar a ovulação; (3) temperatura corporal basal (BBT) (3) temperatura corporal basal (BBT), monitorização ultra-sónica da ovulação, e medição da progesterona na segunda metade da menstruação pode ajudar a determinar se a ovulação está presente; (2) manifestações clínicas de níveis elevados de androgénio: acne (acne recorrente, frequentemente localizada na testa, bochechas, nariz e maxilar), hirsutismo (pêlos grosseiros e duros no lábio superior, maxilar, à volta da aréola, e na linha média do abdómen inferior) (3) Indicadores bioquímicos de níveis elevados de androgénio: testosterona total, índice de testosterona livre ou testosterona livre acima do valor normal de referência laboratorial; (4) Critérios de diagnóstico dos ovários policísticos (PCO): ≥ 12 folículos de 2-9 mm de diâmetro em um ou ambos os ovários, e/ou volume ovariano ≥ 10 ml. 3. Critérios de exclusão para o diagnóstico de PCOS: Os critérios de exclusão são obrigatórios para o diagnóstico de PCOS, tais como Se houver ovulação esporádica ou anovulação, os níveis de hormona folicular estimulante (FSH) e estradiol devem ser medidos para excluir falha ovariana prematura e amenorreia central; a função da tiróide deve ser medida para excluir menstruação esporádica devido a hipotiroidismo; se houver hiperandrogenemia ou hiperandrogenemia óbvia Se houver hiperandrogenemia ou manifestações clínicas óbvias de hiperandrogenismo, a hiperplasia adrenocortical atípica (NCAH), síndrome de Cushing, e tumores androgénicos dos ovários devem ser excluídos. 4. Critérios diagnósticos para a PCOS adolescente: Devido à dificuldade em identificar a diferença entre o estado fisiológico e o estado PCOS, e à falta de provas de medicina baseada em provas, existe uma falta de critérios diagnósticos uniformes. Em terceiro lugar, a comorbidade da PCOS PCOS é frequentemente acompanhada de obesidade, síndrome metabólica e resistência à insulina. Quarto, o tratamento de pacientes com PCOS PCOS independentemente de terem ou não requisitos de fertilidade, o primeiro deve ser o ajustamento do estilo de vida, deixar de fumar, deixar de beber. Os pacientes obesos através de uma dieta pobre em calorias e de exercício que consome energia, reduzir o peso total de 5% ou mais, pode mudar ou reduzir os distúrbios menstruais, os sintomas peludos, acne e outros sintomas e propiciar o tratamento da infertilidade. A redução do peso corporal para a gama normal pode melhorar a resistência à insulina e parar o desenvolvimento a longo prazo de PCOS com consequências adversas tais como diabetes, hipertensão, hiperlipidemia e doenças cardiovasculares e outras síndromes metabólicas. (A) O ajustamento do ciclo menstrual A menstruação irregular dos pacientes com PCOS pode manifestar-se como ciclo menstrual irregular, menstruação escassa, baixo volume ou amenorreia, e alguma hemorragia é imprevisível. O ajustamento do ciclo menstrual pode proteger o endométrio e reduzir a ocorrência de cancro endometrial. 1.Oral pílulas contraceptivas: Pode escolher várias pílulas contraceptivas orais de acção curta, nas quais a progestina pode converter o endométrio, reduzindo assim a ocorrência de cancro do endométrio. O uso convencional é tomar 1 comprimido por dia durante 21 dias no 1º ao 5º dia de menstruação natural ou de hemorragia de abstinência. A hemorragia de retirada começa cerca de 5 d após a interrupção da menstruação e a dose é reiniciada no 5º dia de retirada da menstruação. Ou repetir o início após 7 d de interrupção da menstruação. Pode ser repetida durante pelo menos 3-6 meses. Os contraceptivos orais podem corrigir a hiperandrogenemia e melhorar as manifestações clínicas de níveis elevados de androgénio; podem também fornecer uma contracepção eficaz, e a hemorragia de retirada cíclica pode também melhorar o estado do endométrio e prevenir o desenvolvimento de cancro endometrial. No entanto, deve ser dada especial atenção ao seguinte: Os pacientes com PCOS são um grupo especial de pessoas que têm frequentemente perturbações do metabolismo da glicose e dos lípidos, e as alterações da glicose e dos lípidos no sangue devem ser monitorizadas durante o uso do medicamento; além disso, para as raparigas adolescentes, deve ser dado o consentimento informado completo antes da aplicação de contraceptivos orais; as contra-indicações aos contraceptivos orais devem ser excluídas antes de se tomar o medicamento. 2.Progestin: Para pacientes anovulatórios sem manifestações clínicas e laboratoriais óbvias de níveis elevados de androgénio e sem resistência óbvia à insulina, a terapia regular com progesterona pode ser utilizada sozinha para melhorar o estado endometrial com hemorragia de retirada cíclica. As progesteronas normalmente utilizadas são medroxiprogesterona (MPA), progesterona micronizada (outros nomes: Kine), dydrogesterona (outros nomes: Duffetone), e progesterona. O uso convencional é MPA 6 mg/d, ou Kinen 200 mg/d, ou dydrogesterone 10-20 mg/d na segunda metade do ciclo menstrual durante 10 d por mês, com hemorragia de retirada pelo menos uma vez de dois em dois meses; a progesterona pode ser injectada intramuscularmente para 5-7 d para hemorragia de retirada, e ainda precisa de ser injectada intramuscularmente durante mais de 10 d para proteger o endométrio se aplicada durante um longo período de tempo. As vantagens de usar progesterona são (1) ajustar o ciclo menstrual, proteger o endométrio e prevenir a ocorrência de cancro endometrial; (2) possivelmente reduzir os níveis de androgénio até certo ponto, diminuindo a frequência da secreção de hormona luteinizante (LH); (3) adequado para doentes sem hiperandrogenemia grave e perturbações metabólicas. (2) Vários contraceptivos orais de acção curta podem ser utilizados para o tratamento da hiperandrogenemia, sendo o acetato de ciproterona (outro nome: daing-35) a primeira escolha; pode inibir níveis elevados de produção de androgénio nas células da membrana folicular através da supressão da secreção hipotalâmico-hipofisária de LH. Normalmente a acne precisa de ser tratada durante 3 meses e o hirsutismo durante 6 meses, mas os sintomas de níveis elevados de androgénio voltarão após a paragem da droga. (iii) O tratamento da resistência à insulina Metformina é indicado para o tratamento de pacientes obesos ou com resistência à insulina; a Metformina melhora a resistência à insulina e previne o desenvolvimento da síndrome metabólica, aumentando a absorção de glicose pelos tecidos periféricos, inibindo a gluconeogénese hepática e aumentando a sensibilidade à insulina a nível pós-receptor, e reduzindo a secreção de insulina pós-prandial. A utilização de rotina é: 500 mg 2-3 vezes por dia. O tratamento deve ser acompanhado a cada 3-6 meses para a recuperação da menstruação e da ovulação, de quaisquer efeitos adversos e da reanálise da insulina sérica. Se a menstruação não for retomada, deve ainda ser utilizada progestina adicional para regular a menstruação. Metformina é uma droga de classe B, e a descrição da droga não inclui as mulheres pós-gravidez como um grupo de indicação. A continuação da sua utilização após a gravidez deve ser decidida cuidadosamente de acordo com a situação específica da paciente e o conselho do endocrinologista. Os efeitos secundários mais comuns da metformina são reacções gastrointestinais, tais como inchaço, náuseas, vómitos e diarreia, que são dose-dependentes e podem ser reduzidas aumentando gradualmente até à dose completa ao longo de 2-3 semanas e tomando o fármaco às refeições. Os efeitos secundários graves são possíveis perturbações renais e acidose láctica. A função renal deve ser revista regularmente. (iv) A terapia de promoção da ovulação é frequentemente necessária para promover a ovulação e a gravidez normal em doentes com anovulação. (1) Citrato de clomifeno (CC): 50 mg/d para 5 d a partir do 5º dia de menstruação natural ou retirada (progesterona 20 mg uma vez por dia para 3 d) e aumentando em 50 mg/d por ciclo até 150 mg/d na ausência de ovulação; não há necessidade de aumentar a dose na presença de ovulação satisfatória. Se a fase folicular for longa ou a fase luteal for curta, a dose pode ser baixa e pode ser aumentada; a eficácia pode ser determinada através de testes e registo de BBT, mas o desenvolvimento folicular também pode ser monitorizado por ultra-sons transvaginais ou rectal para evitar o crescimento folicular excessivo ou para observar a eficácia exacta. O citrato de clomifeno tem um fraco efeito anti-estrogénico e pode afectar o muco cervical, tornando-o inadequado para os espermatozóides sobreviverem e penetrarem; pode também afectar a peristaltismo das trompas de falópio e o desenvolvimento do endométrio, o que não é propício à implantação embrionária. Ocasionalmente, os pacientes não podem tolerar este fármaco. Tratamento de ovulação de segunda linha: (1) Gonadotropinas: As gonadotropinas comummente utilizadas são a gonadotropina humana menopausal (hMG), FSH de alta pureza (HP-FSH) e FSH recombinante (r-FSH). É indicada para doentes com infertilidade anovulatória resistente ao citrato de clomifeno (foram excluídas outras causas de infertilidade); hospitais com condições técnicas para ultra-sons pélvicos e monitorização de estrogénio e para o tratamento da síndrome de hiperestimulação ovariana (OHSS) e técnicas de redução fetal; as contra-indicações incluem: níveis elevados de FSH no sangue sugestivos de anovulação ovariana; hospitais sem condições técnicas para monitorizar o desenvolvimento folicular e a ovulação. Dosagem: regime progressivo de baixa dose de FSH e regime de afilamento. Complicações da utilização de gonadotropina incluem: gravidez múltipla, OHSS; portanto, são necessários ultra-sons repetidos e monitorização do estrogénio durante a utilização de gonadotropina. A literatura informa que a probabilidade de gravidez múltipla e OHSS é muito maior quando existem 4 ou mais folículos com diâmetro >16 mm, e o ciclo deve ser cancelado. (2) Perfuração laparoscópica ovariana (LOD): É principalmente utilizada para pacientes resistentes ao citrato de clomifeno, que requerem exame laparoscópico da pélvis devido a outras doenças, têm más condições de seguimento e não podem ser monitorizados com terapia de gonadotropina, sendo recomendado seleccionar pacientes com índice de massa corporal (IMC) ≤ 34 kg/m2, LH > 10 U/L e testosterona livre elevada O mecanismo pró-ovulatório do LOD consiste em destruir o mesênquima ovariano produtor de andrógeno e regular indirectamente o eixo pituitario-ovariano, resultando numa diminuição dos níveis séricos de LH e testosterona, aumentando as hipóteses de gravidez e possivelmente reduzindo o risco de aborto espontâneo. possíveis problemas com LOD incluem tratamento ineficaz, aderências pélvicas, e baixa função ovariana. (v) Fertilização in vitro-transferência de membrónios 1. Indicações: Pacientes que falharam na promoção da ovulação pelos métodos acima referidos. 2. Mecanismo: através da regulação descendente da hormona libertadora de gonadotropina da hipófise, inibição da secreção endógena de FSH e LH, redução dos efeitos adversos de altos níveis de LH, melhoria da resposta ovariana ao hMG ou FSH, 3. A solução é transferir os embriões após a fertilização sem altos níveis de estrogénio no ciclo actual, congelá-los e preservá-los para transferência no ciclo natural seguinte ou realizar a maturação in vitro (IVM) de oócitos imaturos.