Definição de hemoptise
A hemoptise é definida como hemorragia do tracto respiratório abaixo da garganta através da boca. A quantidade de hemoptise pode ser classificada como sangue na expectoração ou hemoptise com uma boca grande. O local da hemoptise está principalmente confinado aos brônquios e pulmões.
Causas comuns de hemoptise
(1) Doenças de origem pulmonar, tais como tuberculose, pneumonia, abcesso pulmonar, cistos pulmonares (congénitos ou adquiridos), tumores malignos, etc.
(2) Doenças brônquicas, tais como bronquite crónica, bronquiectasias, tuberculose endobrônquica, carcinoma brônquico (cancro primário do pulmão), tumores brônquicos benignos, corpos estranhos brônquicos, etc.
(3) Doenças vasculares cardiovasculares e pulmonares, tais como a estase pulmonar (insuficiência cardíaca crónica, estenose mitral), fístula arteriovenosa pulmonar, hipertensão pulmonar, tromboembolismo pulmonar, etc.
(4) doenças sistémicas e outras causas, tais como doenças infecciosas agudas, doenças hematológicas (por exemplo, púrpura trombocitopénica, leucemia, etc.), doenças do tecido conjuntivo (lúpus eritematoso sistémico, artrite reumatóide, síndrome da seca, etc.), vasculite sistémica (granulomatose de Wegener, vasculite microscópica, etc.), etc.
Pensa-se que mais de 100 doenças causam hemoptise, e a principal causa é a doença respiratória.
Causas comuns de hemoptise no país.
Tuberculose: 52,9 por cento
Bronquiectasia 22,7 por cento.
Cancro do pulmão 6,6 por cento.
Pneumonia 3,1 por cento.
Classificação da hemoptise.
pequena hemoptise: isto é, hemoptise de entre 100 ml por dia
hemoptise moderada: entre 100 e 500 ml de hemoptise por dia
hemoptise maciça: hemoptise de 600ml ou mais por dia, ou hemoptise de mais de 100ml de cada vez, com um volume de hemorragia de 500ml ou mais no espaço de 12 horas.
Manifestações clínicas de hemoptise comum
Hemoptise por tuberculose.
É geralmente moderada, pequena e muitas vezes dura vários dias. A hemoptise grande ocorre frequentemente secundária à bronquiectasia ou a uma lesão da cavidade tuberculosa. A hemoptise ocorre como resultado da ruptura da microvasculatura devido à perda de tecido necrótico caseoso na cavidade, que é rico em tecido de granulação, ou como resultado da ruptura de uma artéria numa cavidade tuberculosa.
Bronquiectasia.
Hemoptise devido à congestão do tecido de granulação nos brônquios e lesão de pequenos vasos sanguíneos durante a infecção. A hemoptise é frequentemente acompanhada de expectoração por pus sputum.
A bronquiectasia seca tem como manifestação principal a hemoptise recorrente, sem qualquer sinal de infecção brônquica.
A hemoptise de dilatação brônquica provém principalmente da hemorragia das artérias brônquicas, onde a pressão é elevada e a contracção arterial é forte, pelo que a hemorragia é elevada e pára rapidamente. No entanto, a recidiva é frequente.
A inflamação purulenta crónica destrói as fibras elásticas dos vasos sanguíneos nas paredes brônquicas e pode formar pseudo-angiomas que podem facilmente romper-se e sangrar.
Cancro brônquico.
A maioria das vezes visto com mais de 40 anos de idade.
Erosão superficial do tumor canceroso, geralmente com expectoração sanguínea ou pequena hemoptise; a hemoptise grande é rara.
O cancro do pulmão metástático ocorre em casos raros em que o tumor invade a árvore brônquica e ocorre hemoptise.
Outras doenças.
Pedras brônquicas: Um historial de tosse de “pedras” ou material calcificado é uma pista importante para o diagnóstico de hemoptise a partir de pedras. A hemorragia pode ocorrer em cerca de 30% dos casos.
Abcesso pulmonar: hemoptise com abundante expectoração purulenta.
Hemoptise com abscesso pulmonar amebico: sangue acastanhado ou expectoração mucosa.
Doença vascular pulmonar: estase pulmonar, embolia pulmonar, hipertensão pulmonar, fístula arteriovenosa pulmonar.
Também leptospirose hemorrágica pulmonar, doenças do tecido conjuntivo (por exemplo, lúpus eritematoso sistémico, poliarterite nodosa, leucoaraiose), doenças hemorrágicas, hemoptise idiopática.
Diagnóstico e diagnóstico diferencial
1. determinar o local da hemorragia: notar que a hemorragia do nariz, faringe e boca cria a ilusão de hemoptise. A hemoptise está frequentemente associada a uma asfixia mais violenta ou tosse paroxística. Note-se também a distinção entre hemoptise e vómitos.
(1) História médica: os doentes com vómitos têm uma história de úlceras gástricas ou duodenais, tumores ou esteatose hepática, enquanto que aqueles com hemoptise têm geralmente tuberculose, bronquiectasia ou doença cardiopulmonar; (2) Modo de hemorragia: o vómito é causado principalmente por vómitos, enquanto que a hemoptise é geralmente vomitada após tosse; (3) Cor do sangue: o vómito é vermelho-púrpura ou cor de café e não espumante, enquanto que a hemoptise é vermelha brilhante e espumante; (4) Conteúdo: vómitos de (5) sintomas pré-hemorrágicos: o vómito é frequentemente precedido por dor epigástrica e plenitude; a hemoptise é frequentemente precedida por cócegas na garganta, tosse e aperto no peito; (6) reacção ao sangue: o vómito é ácido; a hemoptise é fracamente alcalina; (7) exame de fezes: os doentes com vómitos de sangue têm frequentemente fezes negras e fezes positivas; a hemoptise é frequentemente negativa para testes de sangue oculto a fezes. A menos que o sangue seja engolido, as fezes são normalmente normais.
2. diagnóstico etiológico
3. testes laboratoriais
(1) Exame radiográfico de hemoptise, excepto em casos de hemoptise de emergência em que não é apropriado deslocar o doente, e de preferência uma radiografia de tórax frontal e lateral para determinar a localização, extensão e natureza da lesão; a TC pode detectar lesões pulmonares e brônquicas que não podem ser detectadas nas radiografias de tórax.
(2) Broncoscopia fibreóptica: ajuda a determinar o local de hemorragia e a natureza da lesão, especialmente se for limitada a tumores, granulomas, úlceras e outras lesões hemorrágicas nas vias respiratórias.
(3) Exame de espuma, procura de Mycobacterium tuberculosis, células cancerosas, ovos de vermes.
(4) Exame hematológico para doenças inflamatórias com um número total de glóbulos brancos frequentemente aumentado e um desvio nuclear para a esquerda. Na presença de doenças hemorrágicas, deve ser determinado o tempo de coagulação, o tempo de protrombina e a contagem de plaquetas.
Hemoptise – diferenciação
A bronquiectasia é mais frequentemente considerada em hemoptise recorrente com tosse crónica, elevado volume de expectoração e sombras anelares ou estriadas ou formação de cisto nas radiografias torácicas; em doentes mais jovens, especialmente mulheres, a hemoptise crónica recorrente sem outros sintomas apoia principalmente o diagnóstico de adenoma brônquico; em doentes fumadores masculinos com mais de 40 anos de idade com rouquidão, asfixia e perda de peso, a possibilidade de cancro primário do pulmão deve ser altamente suspeitada; em Um historial de tuberculose com hemoptise recente acompanhada de febre baixa, tosse e perda de peso é frequentemente indicativo de tuberculose cavitária; a hemoptise com febre e expectoração malcheirosa sugere a presença de abscesso pulmonar; um historial de trauma torácico rombo recente deve ser considerado como uma contusão pulmonar; embolia pulmonar e outro envolvimento pleural deve ser considerado em hemoptise com dor torácica pleurítica aguda; a hemorragia da pele, membranas mucosas ou gengivas é frequentemente indicativo de mecanismos de coagulação deficientes.
Tratamento e reanimação A hemoptise ou asfixia deve ser reanimada rápida e eficazmente
1. tratamento geral
(1) Descanso de cama: Os pacientes com hemoptise devem estar absolutamente descansados na cama e não devem ser deslocados ou transportados casualmente para um hospital fora da cidade, pois isto pode agravar a hemoptise devido a solavancos no caminho, ou mesmo a morte no meio da viagem. O descanso de cama é normalmente na posição lateral. O doente deve também ser encorajado a tossir qualquer sangue estagnado preso no tracto respiratório para evitar obstrução respiratória e atelectasia pulmonar.
(2) Sedação: Se não houver insuficiência respiratória ou debilidade geral, pode ser utilizado diazepam 2,5mg, PO,TID.
(3) Supressão da tosse: Para tosses frequentes ou violentas, podem ser administrados, se necessário, inibidores da tosse como pentoxifilina 25mg, por via oral, 3 vezes/d, ou eplerenona 40mg, por via oral, 3 vezes/d. Codeine 15-30mg, por via oral, 3 vezes/d, pode ser administrada, se necessário. Contudo, os supressores da tosse não devem ser administrados a doentes idosos e frágeis. A morfina e a petidina são proibidas em doentes com insuficiência pulmonar para evitar a supressão do reflexo da tosse e causar asfixia.
2. aplicação de medicamentos hemostáticos.
(1) Hormona pituitária posterior: existem muitos medicamentos hemostáticos utilizados clinicamente, mas a hormona pituitária posterior é a droga de eleição para uma hemostasia rápida e eficaz. Este fármaco tem a capacidade de baixar a pressão arterial pulmonar e reduzir o fluxo sanguíneo intrapulmonar, o que ajuda a parar a hemorragia nos vasos pulmonares rompidos. Uso específico: 5-10U de hormona pituitária posterior + 25% de solução glandular 20-40ml, injectada lentamente (10-15min); ou 10-20U de hormona pituitária posterior + 5% de solução glandular 250-500m1, por via intravenosa. Se necessário, repetir uma vez em 6-8 horas. Se o doente desenvolver dor de cabeça, palidez, sudorese, palpitações, aperto no peito, dor abdominal, obstipação e aumento da pressão arterial, o doente deve ser aconselhado a abrandar a taxa de sedação ou gotejamento. Deve ser utilizado com precaução ou não em doentes com hipertensão, doença coronária, aterosclerose, doença cardíaca pulmonar, insuficiência cardíaca e gravidez.
(2) Vasodilatadores: Ao dilatar a vasculatura pulmonar, a pressão da artéria pulmonar, a pressão da cunha pulmonar e a pressão da cunha pulmonar são reduzidas; ao mesmo tempo, a resistência vascular da circulação corporal diminui, a quantidade de sangue que regressa ao coração é reduzida e o sangue nos pulmões é desviado para os membros e a circulação visceral, o que tem o efeito de “hemorragia interna”. Isto resulta numa diminuição da pressão nas artérias pulmonares e brônquicas, conseguindo assim uma hemostasia. É particularmente útil em doentes com hipertensão, doença arterial coronária, doença arterial pulmonar e gravidez, onde o uso de hormonas pituitárias posteriores está contra-indicado. A fentolamina e a procaína são normalmente utilizadas.
(3) Atropina e escopolamina: Atropina 1mg ou escopolamina 10mg, injectada por via intramuscular ou subcutânea, tem também um bom efeito na hemostasia em doentes com hemoptise. A isossorbida e a clorpromazina também têm sido utilizadas no tratamento de hemoptise e têm alcançado certos resultados. Há também tratamentos com Yunnan Baiyao combinados com atropina que têm alguma eficácia.
(4) Medicamentos hemostáticos gerais: funcionam principalmente melhorando o mecanismo de coagulação e reforçando os capilares e a função plaquetária. A. Ácido aminohexanóico (ácido 6-aminohexanóico, EACA) e ácido aminometilbenzóico (ácido aromático hemostático, PAMBA): são utilizados para parar a hemorragia através da inibição da dissolução da fibrina. Uso específico: 6,0g de ácido aminohexanóico (EACA) + 250ml de solução de glucose a 5%, IV, 2 vezes/d; ou 0,1-0,2g de ácido aminometilbenzóico (PAMBA) + 20-40ml de solução de glucose a 25%, IV, 2 vezes/d, ou 0,2g de ácido aminometilbenzóico (PAMBA) + 250ml de solução de glucose a 5%, IV, 1 a 2 vezes/d.
B. Fenolsulfonamida: Tem a função de melhorar a função plaquetária e a adesão, reduzindo a permeabilidade vascular, conseguindo assim efeito hemostático: uso específico: Fenolsulfonamida 0,25g + 25% de solução de glucose 40m1, intravenosa, 1 a 2 vezes/d; ou Fenolsulfonamida 0,75g + 5% de solução de glucose 500ml, intravenosa, 1 vez/d.
C. Bacitracin: uma trombina preparada a partir do veneno de cobras brasileiras (género Vipera) através do isolamento e purificação. Cada ampola contém 1 grama de unidade (KU) de bactrim. Após uma injecção de 1 KU de bactrim durante 20 minutos, o tempo de sangramento em adultos saudáveis é reduzido para 1/2 ou 1/3 e o seu efeito é mantido durante 2 a 3 dias. Tem apenas um efeito hemostático e não aumenta a contagem de protrombina do sangue, pelo que geralmente não há risco de trombose. Pode ser administrado por via intravenosa ou intramuscular e também pode ser utilizado por via tópica. A dose diária é de 1,0-2,0 KU para adultos e 0,3-1,0 KU para crianças. Além disso, há também Carboplatina, que reduz a fuga capilar; Vitamina K, que está envolvida na síntese da protrombina; fisetina, que contraria a heparina; e Yunnan Baiyao, uma medicina tradicional chinesa, e vários pós hemostáticos. Uma vez que a maioria das hemoptise se deve à ruptura dos vasos sanguíneos brônquicos ou pulmonares, os medicamentos acima mencionados são normalmente utilizados apenas como tratamento adjuvante da hemoptise.
Os glicocorticóides são também utilizados. Podem ser utilizados em casos de hemoptise intratável na tuberculose pulmonar, onde o tratamento geral e outros fármacos falharam. O acetato de prednisona, 10mg po, maré, durante 1 a 2 semanas deve ser adicionado ao tratamento activo anti-tuberculose. A eficácia dos corticosteróides está relacionada com as suas propriedades anti-inflamatórias, antialérgicas, anti-toxinas e estabilizadoras da membrana celular, reduzindo assim a inflamação local. As hormonas podem causar a propagação de focos de tuberculose e outras complicações, e devem ser utilizadas estritamente.
3. aplicação de broncoscopia fibrosa: Uma medicação local. A. Medicação local: 1 a 2 ml de (1:20.000) solução de epinefrina ou 5 a 10 ml de (40 U/ml) solução de trombina deve ser injectada no local de hemorragia através da broncoscopia fibrosa, o que pode contrair os vasos sanguíneos e promover a coagulação. C. Hemostasia por laser-fibrascópio: inserir uma fibra guiada de luz de quartzo através do fibroscópio e aplicar o tratamento laser Nd-YAG (30~40, 0,6~1,0s) à lesão hemorrágica na parede do tubo para parar a hemorragia.
4. embolização selectiva da artéria brônquica: De acordo com o duplo fornecimento de sangue da artéria brônquica e da artéria pulmonar aos pulmões, existe frequentemente um canal de trânsito potencial entre os dois sistemas circulatórios, e estes têm a função de regulação temporal ou compensação mútua. Quando uma artéria brônquica é embolizada, normalmente não causa necrose dos brônquios e tecido pulmonar, o que fornece uma base objectiva para a embolização da artéria brônquica no tratamento da hemoptise. A embolização arterial é uma boa alternativa à cirurgia em casos de função pulmonar deficiente que não pode tolerar a cirurgia ou em cancro do pulmão avançado que tenha invadido o mediastino e grandes vasos sanguíneos. A embolização é normalmente realizada ao mesmo tempo que a arteriografia brônquica selectiva, que identifica o local da hemorragia. Contudo, a arteriografia brônquica selectiva não pode ser realizada se o paciente tiver uma radiografia torácica negativa, se houver uma lesão bilateral ou se a lesão de um dos lados não explicar a origem da hemorragia. A broncoscopia fibroscópica pode frequentemente ajudar a identificar a causa da hemoptise e o local da hemorragia, permitindo assim a arteriografia brônquica selectiva e a embolização da artéria brônquica. Uma vez identificado o local da hemorragia, a artéria suspeita de estar doente pode ser embolizada, tanto quanto possível, utilizando materiais de embolização tais como esponjas de gelatina absorvente (esponjas de gelatina), óxido de celulose, poliuretano ou álcool anidro. Se a hemorragia persistir após a embolização das artérias brônquicas e colaterais, deve ser considerada a possibilidade de hemorragia da artéria pulmonar. Os mais comuns são pseudoaneurismas erosivos, abcessos pulmonares, malformações das artérias pulmonares e rupturas das artérias pulmonares. Se a presença de uma lesão for claramente estabelecida, então recomenda-se a embolização simultânea da artéria pulmonar. Os resultados recentes da embolização da artéria brônquica no tratamento da hemoptise são positivos, com uma eficácia de cerca de 80% a ser relatada na literatura.
5) Radioterapia: Tem sido relatado na literatura que a radioterapia limitada pode ser eficaz em doentes com cancro do pulmão avançado e em alguns doentes com hemoptise maciça causada por infecção por varizes pulmonares que não são adequados para cirurgia e embolização da artéria brônquica. Assume-se que a radioterapia causa edema do tecido extravascular, inchaço vascular e necrose na área irradiada, resultando em embolia vascular e oclusão, o que tem um efeito hemostático.
6, outro tratamento sintomático: Uma transfusão de sangue, um pequeno número de transfusões frescas 200-300ml, para repor o volume de sangue ao mesmo tempo, tem um papel na promoção da hemostasia. B pneumoperitôneo artificial, adequado para hemoptise recorrente, especialmente nas lesões nos dois pulmões, o campo pulmonar inferior é mais eficaz. É menos eficaz se os pulmões forem fibróticos e escleróticos. A primeira injecção pneumática é de 1000-1500ml, e pode ser repetida em intervalos de 1 a 2 dias, se necessário.
7) Tratamento cirúrgico: Na grande maioria dos pacientes com hemoptise, a hemorragia pode ser controlada após as medidas acima mencionadas terem sido tomadas. Contudo, o tratamento cirúrgico deve ser considerado para alguns pacientes que têm dificuldade em parar a hemorragia apesar do tratamento conservador activo e cuja hemoptise é directamente fatal.
Complicações da hemoptise e da sua gestão
1. asfixia: ① Retirar o sangue das vias respiratórias o mais rapidamente possível e manter as vias respiratórias abertas: recolher o paciente rapidamente de modo a que a sua cabeça esteja virada para baixo e a parte superior do corpo esteja num ângulo de 45°C a 90°C até à borda da cama. O assistente segura suavemente a cabeça do paciente no meio, de modo a que esta flexione para trás para reduzir a flexão das vias respiratórias. Dê uma palmadinha nas costas do paciente para derramar o máximo de sangue possível das vias respiratórias presas. (3) Estabelecer o acesso intravenoso rapidamente: é melhor estabelecer dois canais intravenosos e dar estimulantes respiratórios, medicamentos hemostáticos e suplementos de volume sanguíneo, conforme necessário. Manter o paciente numa posição cabeça para baixo, pé para cima para facilitar a drenagem. Colocar um saco de gelo no peito e encorajar o doente a tossir o sangue nas vias respiratórias; ⑤ Reforçar a monitorização de sinais vitais para prevenir a re-asfixia: prestar atenção à monitorização da pressão arterial, frequência cardíaca, electrocardiografia, respiração e saturação de oxigénio, e preparar instalações como a intubação traqueal e o ventilador para prevenir a re-asfixia.
2. choque hemorrágico: se o paciente desenvolver manifestações clínicas de choque hemorrágico, tais como ritmo cardíaco rápido, extremidades frias, diminuição da pressão arterial, redução da pressão diferencial de pulso e mesmo perda de consciência devido a hemoptise maciça, a reanimação deve ser realizada de acordo com os princípios do tratamento do choque hemorrágico.
3. pneumonia por aspiração: Após hemoptise, o paciente desenvolve frequentemente febre devido à absorção de sangue, com uma temperatura de cerca de 38°C ou persistentemente não resolvida, tosse violenta, contagem total elevada de leucócitos, desvio nuclear à esquerda e aumento de lesões na radiografia do tórax, sugerindo frequentemente pneumonia por aspiração combinada ou disseminação de focos de tuberculose, e deve ser tratado com antibióticos adequados ou medicamentos anti-tuberculose.
4. atelectasia pulmonar: devido a hemoptise maciça, coágulos sanguíneos bloqueando os brônquios; ou devido a fraqueza extrema do doente, dosagem excessiva de sedativos e supressores de tosse, impedindo a descarga de secreções brônquicas e sangue, causando facilmente atelectasia pulmonar. O primeiro passo no tratamento da atelectasia é drenar o sangue ou a expectoração e encorajar e ajudar o doente a tossir. Se a atelectasia não for prolongada, a aminofilina e a alfa-cimotripsina podem ser utilizadas para nebulizar as vias respiratórias para facilitar a descarga do bloqueio. É claro que a forma mais eficaz de eliminar a atelectasia pulmonar é a lavagem brônquica local sob um broncoscópio de fibra óptica para limpar as vias respiratórias da obstrução.