O cancro da mama evoluiu rapidamente ao longo dos últimos 50 anos, desde a detecção precoce de tumores, diagnóstico precoce, testes genéticos, e agora a cirurgia do cancro da mama local e sistémica. A filosofia actual do tratamento do cancro da mama já não é cortar cada vez maiores, mas sim substituir a cirurgia radical tradicional por uma cirurgia radical modificada, a cirurgia de preservação da mama tornou-se a opção preferida e a terapia neoadjuvante pré-operatória tornou possível a preservação da mama para pacientes que anteriormente não podiam. Uma revisão de 50 anos da história da cirurgia mamária mostrou que para as pacientes tratadas por excisão cirúrgica, o princípio é “cortar o mínimo possível se estiver limpa”. Os sobreviventes de longa duração que foram submetidos a excisão extensiva tiveram a sorte de sobreviver, mas tiveram a infelicidade de ter uma má qualidade de vida após uma excisão extensiva e um desbridamento axilar. De facto, desde há mais de 100 anos, o tratamento do cancro da mama tem sido baseado em “cortes limpos”, enfatizando sempre a necessidade de um corte mais profundo, mas a investigação descobriu que um corte mais profundo não é necessariamente um tratamento melhor, razão pela qual tem havido uma evolução contínua de postos avançados radicais, modificados, conservadores da mama, reconstrutivos e anteriores. É por isso que tem havido uma evolução contínua de radical, modificado, conservador de mama, reconstrutivo e anterior a “cada vez menos”. Foi realizado um estudo clínico rigoroso de pacientes com gânglios linfáticos axilares sentinela negativos para eliminar a dissecção axilar, um desenho que sugere que uma biopsia precisa dos gânglios linfáticos sentinela axilar em pacientes com gânglios linfáticos axilares negativos pode substituir a dissecção dos gânglios linfáticos axilares e permitir que estes pacientes iniciais sejam poupados à dissecção axilar. A resposta à questão de saber se os pacientes com sentinela axilar positiva precisam de dissecção axilar é, de facto, “não”. Para pacientes com uma ou duas metástases sentinela anteriores, é possível prescindir do descascamento, e isto vem de um ensaio clínico chamado Z0011, que analisou a sobrevivência global e eventos sem recorrência em pacientes com uma ou duas metástases sentinela anteriores, e não houve diferença entre os grupos de descascamento anterior e axilar. Contudo, é de notar que o estudo seleccionou pacientes com pequenos tumores e que foram tratados com radioterapia de conservação da mama para alguns destes estudos, pelo que a quantidade de informação que o estudo fornece sobre a prática clínica é limitada. Por conseguinte, é importante interpretar a literatura com um entendimento detalhado das condições e critérios de inclusão do estudo na altura, e que os resultados do estudo não sejam retirados do contexto para uso clínico. Também é mencionado se os pacientes neoadjuvantes podem ser postulados anteriormente, o que é certamente possível, mas na medida do possível antes da terapia neoadjuvante. Também tem sido sugerido se os pacientes com gânglios axilares positivos antes do tratamento podem ser tratados com uma biopsia dos gânglios linfáticos anteriores em vez de uma depuração axilar após o tratamento neoadjuvante, talvez para determinar o estado dos gânglios axilares após o tratamento. Avanços na radioterapia para o cancro da mama Nos 50 anos de desenvolvimento da radioterapia, os mesmos princípios de melhoria da eficácia, redução da toxicidade, rapidez e conveniência foram seguidos. Por exemplo, na radioterapia de conservação da mama, a actual técnica de modulação da intensidade conformal permite que a mama seja irradiada uniformemente e que os órgãos circundantes sejam bem protegidos; os avanços na radioterapia para o cancro da mama nos últimos 50 anos têm sido a substituição da mastectomia total pela mastectomia de conservação da mama + radioterapia, a eliminação da depuração axilar para pacientes de conservação da mama com uma ou duas metástases, e a melhoria da terapia sistémica, o que tem levado a uma sobrevivência mais longa e ao aumento da importância da radioterapia no tratamento abrangente do cancro da mama. Os avanços na terapia sistémica levaram a um aumento da sobrevivência e da importância da radioterapia na gestão integral do cancro da mama. Avanços no tratamento sistémico do cancro da mama O desenvolvimento do diagnóstico categórico levou a um tratamento sistémico mais direccionado do cancro da mama. Os avanços na quimioterapia, passando da não-antraciclina para a antraciclina, para o paclitaxel, para novos agentes quimioterápicos, continuam a desempenhar um papel muito importante na prática clínica do cancro da mama. A terapia endócrina passou da ovariectomia mais precoce, à adrenalectomia, à tamoxifena, aos inibidores da aromatase e a outros medicamentos utilizados na prática clínica. Na terapia endócrina pós-menopausa, os inibidores de aromatase tornaram-se os agentes endócrinos básicos. Os inibidores de mTOR em combinação com a terapia endócrina desempenham um papel na inversão da resistência aos medicamentos, e os inibidores CD4 e 6 em combinação de primeira linha com a terapia endócrina podem melhorar a eficácia. A terapia anti-HER2, desde o trastuzumab, ao apatinibe, pertuzumab, TDM1, estudos clínicos demonstraram benefícios clínicos em doentes HER2-positivos, pelo que 50 anos de progresso clínico não é apenas de melhorias na radioterapia cirúrgica, mas mais de um bom diagnóstico, uma classificação precisa do tratamento, que tem registado um declínio na mortalidade. Um caso tratado há 10 anos exemplifica o ritmo de progresso e de convergência internacional na disciplina de tratamento nacional. O primeiro diagnóstico de uma paciente Her2-positiva com metástases hepáticas e ósseas, a excisão cirúrgica da mama seguida de quimioterapia combinada com um tratamento de manutenção direccionado e subsequente, juntamente com radioterapia óssea local combinada, quimioterapia de intervenção hepática, radioterapia estereotáxica do cérebro e cirurgia cerebral dependendo da progressão da doença, permitiu a esta paciente HER2-positiva avançada, que inicialmente se esperava que tivesse uma sobrevivência curta, viver agora mais de 10 anos. O sucesso do tratamento deste paciente levou-nos a pensar na importância de um tratamento multidisciplinar integrado. Para um paciente específico, seja para começar com medicamentos ou cirurgia, quimioterapia em combinação com quimioterapia ou terapia orientada, quando começar a terapia de manutenção, como mantê-la e por quanto tempo, e mais importante, o estado do papel da terapia local e sistémica no controlo da doença em toda a gestão. O conceito de gestão total do cancro da mama que defendemos e promovemos é passar da simples gestão de pacientes para a gestão de doenças e a gestão da saúde, a fim de alcançar uma espécie de “uma vez que seguramos a mão do paciente, tornamo-nos amigos para toda a vida”. No caso do cancro da mama, todo o processo de gestão deve reflectir-se nas diferentes categorias de receptores hormonais positivos, triplo-negativos e HER2 positivos, e no tratamento pré-operatório neoadjuvante, tratamento adjuvante pós-operatório para prevenção de recidiva e metástase e tratamento de alívio de recidiva e metástase. As directrizes de tratamento nacionais e internacionais e o consenso de especialistas advogam agora a selecção racional da quimioterapia, terapia endócrina e molecular orientada para diferentes categorias de pacientes, e a escolha da combinação apropriada ou de um único agente de acordo com a situação real do paciente. Avanços na terapia de manutenção para o cancro da mama avançado As pacientes com metástases recorrentes avançadas são difíceis de curar e o tratamento deve ser “a longo prazo e prolongado”. A terapia de manutenção é tanto uma necessidade clínica como uma estratégia de gestão, pois alcançar e manter resultados eficazes é um objectivo comum tanto para os médicos como para os pacientes. O tratamento da progressão da doença é um estudo clínico de um novo medicamento, e a fim de considerar a duração máxima sustentável do medicamento e regime de estudo, o estudo pode ser terminado quando a toxicidade não é tolerada, mas o paciente é confrontado com a etapa seguinte do tratamento, e uma vez que é difícil de curar, deve ser bem mantido. Em termos de terapia de manutenção, pode ser uma combinação eficaz seguida de uma mudança de fármaco, mas esta é estritamente uma terapia de alívio de atrasos, não uma terapia de manutenção no sentido estrito. Também poderia ser para continuar a terapia combinada depois de ser eficaz, mas na prática clínica são muitos pacientes que não podem tolerar a quimioterapia combinada a longo prazo. Um modelo alternativo de terapia de manutenção poderia ser a monoterapia após uma terapia de combinação eficaz, tal como a combinação contendo capecitabina seguida de manutenção de monoterapia com capecitabina, o que beneficiaria os pacientes com uma duração mais longa de controlo da doença. O benefício clínico de diferentes estratégias de manutenção após um tratamento eficaz foi alcançado. Avanços na terapia adjuvante pós-operatória para o cancro da mama A terapia adjuvante para o cancro da mama evoluiu de AC, para TC, para AC-T(H), e os critérios de selecção foram agora estabelecidos. A terapia endócrina do cancro da mama para doentes pós-menopausa receptores positivos, os inibidores de aromatase podem ser utilizados inicialmente, trocados, ou posteriormente intensificados. Se e como a supressão ovariana é feita em doentes em pré-menopausa e durante quanto tempo. os ensaios clínicos TEXT e SOFT, abordaram a superioridade da IA sobre o tamoxifeno sob supressão ovariana, um resultado que pode alterar os ensaios clínicos. Até à data, o tratamento padrão para doentes receptor-positivo pré-menopausa permanece triamcinolona durante 5-10 anos, tendo alguns doentes a opção de supressão ovariana em combinação com tamoxifeno e também supressão ovariana em combinação com IA, pelo que a escolha da estratégia apropriada precisa de ser avaliada e equilibrada em relação à tolerabilidade do doente e considerações de custo. A terapia anti-HER2 em pacientes HER2-positivos é de facto um comportamento alterador da mente influente. O consenso de especialistas sobre o tratamento do cancro da mama HER2-positivo também foi desenvolvido a nível nacional. O ensaio ALLTO foi um grande choque para todos porque foi de facto um grande projecto envolvendo quase 10.000 casos a um custo enorme, desafiando a eficácia do trastuzumab durante um ano e infelizmente não ganhando tal vantagem clínica de o lapatinib ser superior, com apenas 60% dos pacientes a completarem 85% do ensaio com lapatinib em combinação com o trastuzumab. Por conseguinte, os bons medicamentos podem ser aderidos durante um longo período de tempo a fim de beneficiar o doente, como a terapia endócrina tamoxifen, IA, trastuzumab. Como um colega disse, a falta de sucesso de certos tratamentos no cancro do pulmão pode estar relacionada com esta concepção clínica, bem como a tolerabilidade aos medicamentos. Comparámos lapatinibe em combinação com capecitabina e trastuzumab em combinação com capecitabina após a falha do trastuzumab em combinação com paclitaxel, e o resultado foi que poderia ser melhor trocar o medicamento alvo. Mas o melhor medicamento, TDM1, ultrapassou o lapatinibe em combinação com a capecitabina. Vimos um jovem paciente com um tratamento adjuvante pós-operatório menos que padrão, que tinha passado por quase todos os tratamentos quimioterápicos recomendados pela linha directriz, medicamentos endócrinos e fármacos específicos após recidiva e metástase, e depois progrediu para o TDM1, que fez maravilhas e conseguiu uma boa remissão após duas semanas, mas o tumor regressou após quatro ciclos. Portanto, o que é necessário agora é identificar antecipadamente aqueles que são primários resistentes e aqueles que são adquiridos resistentes, e aqueles que podem inverter a resistência e aqueles que a podem atrasar. Actualmente, os pacientes HER2-positivos podem receber pertuzumab + trastuzumab + docetaxel internacionalmente, e o tratamento de segunda linha é TDM1, mas na China, a resistência pode ser mudada para lapatinib, e o trastuzumab pode ser continuado se houver benefício prévio. Esperamos certamente que os ensaios clínicos para TDM1 possam começar em breve, a fim de dar a mais pacientes uma melhor oportunidade. Sob a orientação de todo o tratamento de classificação de gestão, os pacientes pré-operatórios devem ser operados e tratados com medicamentos, os pacientes com metástases recaídas não devem desistir, há esperança e persistência dará mais oportunidades, e para os pacientes com tratamento adjuvante pós-operatório, não se afrouxar e lutar por uma cura.