A polimiosite e a dermatomiosite PM/DM são miopatias inflamatórias auto-imunes, um grupo de doenças do tecido conjuntivo com lesões inflamatórias crónicas e não supurativas do músculo transverso ou com alterações cutâneas características. As principais manifestações clínicas são fraqueza muscular simétrica das extremidades, aumento dos níveis de enzimas musculares séricas nos testes de laboratório, especialmente a creatina cinase, danos miogénicos na electromiografia, e histopatologia sugerindo vários graus de inflamação e necrose muscular.
I. Epidemiologia
A polimiosite e dermatomiosite são doenças globais, com taxas de incidência que variam de 0,5 a 8 por 100.000. A polimiosite e a dermatomiosite podem ocorrer em qualquer idade e são aproximadamente duas vezes mais comuns nas mulheres do que nos homens.
II. Etiologia
A etiologia da doença é ainda desconhecida, mas actualmente pensa-se que seja um grupo de doenças auto-imunes induzidas por factores ambientais imunitários, infecciosos e não infecciosos em certos indivíduos geneticamente susceptíveis.
1. factores genéticos: HLA-BDR3, DR6 e DRW52 foram encontrados mais frequentemente em doentes com polimiosite do que em populações de controlo, pelo que a susceptibilidade dos doentes pode ser baseada em HLA, com lesões de miosite ocorrendo em indivíduos susceptíveis em resposta a certos factores.
2. factores infecciosos: a polimiosite/dermatomiosite pode ser um processo inflamatório crónico resultante de uma resposta auto-imune induzida após certas infecções virais. Os vírus envolvidos incluem o vírus da gripe, coxsackievírus, poliovírus e retrovírus. Além disso, certas infecções bacterianas e parasitárias estão também associadas ao desenvolvimento da miosite.
Factores imunológicos: Autoanticorpos, incluindo anti-nuclear, anti-Jo-1, anti-RNP e anti-PM-Scl, podem ser detectados no soro da maioria dos doentes com polimiosite/dermatomiosite. Além disso, são observados depósitos de imunoglobulina e complemento nas paredes dos vasos musculares e cutâneos dos doentes com polimiosite/dermatomiosite, sugerindo que os factores imunitários estão envolvidos no desenvolvimento da polimiosite/dermatomiosite.
Patogénese
A polimiosite/dermatomiosite é causada por uma combinação de factores genéticos e ambientais que levam a alterações na natureza antigénica do tecido muscular transverso ou anomalias na própria função imunitária do corpo, resultando em lesão do tecido muscular. Tanto as anomalias da imunidade celular como a imunidade humoral desempenham um papel na doença:.
1. imunidade celular anormal: Os infiltrados de células inflamatórias, sobretudo linfócitos e macrófagos, são observados em biópsias musculares de doentes com polimiosite/dermatomiosite. Na polimiosite, um grande número de linfócitos T e macrófagos é observado nos miócitos e subendotélio; na dermatomiosite, um grande número de linfócitos B infiltra-se em torno dos vasos subcutâneos. O acima exposto indica que a imunidade celular desempenha um papel importante nesta doença.
2. anormalidades na imunidade humoral: uma variedade de auto-anticorpos está presente no soro dos doentes com polimiosite/dermatomiosite, e as imunoglobulinas estão elevadas no soro dos doentes, e os depósitos de imunoglobulinas podem ser vistos no endomísio e na fáscia. Estes fenómenos sugerem que a imunidade humoral também desempenha um papel importante nesta doença.
Patologia
As alterações patológicas básicas na polimiosite/dermatomiosite são infiltração de linfócitos T e B, espessura desigual das fibras musculares, degeneração e/ou necrose das fibras musculares distribuídas focalmente, regeneração de miócitos, fibrose e atrofia muscular. As lesões cutâneas são predominantemente inflamações perivasculares com infiltração de células inflamatórias tanto na pele como no tecido subcutâneo. As primeiras alterações patológicas na miosite clássica são o inchaço das fibras musculares, perda de linhas transversais, hialinização do sarcoplasma, aumento da nucleação das células da membrana miofibrilar e infiltração de células inflamatórias (linfócitos, macrófagos, plasmócitos). Nas fases finais da doença, as fibras musculares desprendem-se e fracturam-se, e por sua vez tornam-se vítreas, granulares ou vacuadas, necróticas, ou a estrutura muscular desaparece completamente e é substituída por tecido fibroso. A característica patológica mais marcante do músculo na dermatomiosite é a infiltração de células inflamatórias, incluindo linfócitos, em torno dos vasos sanguíneos entre os feixes musculares e os danos e atrofia das fibras musculares concentradas em torno dos feixes, o que pode ser visto na secção transversal do músculo como uma redução significativa do diâmetro das fibras musculares na borda dos feixes.
V. Manifestações clínicas
A doença tem um início insidioso e desenvolve-se, na sua maioria, lentamente, com manifestações sistémicas de febre moderada ou baixa, mal-estar, letargia e perda de peso.
1. miosite: a miopatia é uma das manifestações clínicas mais importantes da doença. Os pacientes típicos apresentam uma fraqueza muscular simétrica que se agrava gradualmente nos músculos proximais dos membros superiores e inferiores.
2. lesões cutâneas: As lesões cutâneas podem aparecer antes ou depois, ou ao mesmo tempo que as lesões musculares, e as lesões cutâneas são frequentemente o primeiro sintoma em doentes com dermatomiosite. As erupções cutâneas incluem.
(1) Sinal de Gottron: Apresenta-se como uma pápula arroxeada com uma superfície superior achatada e alguma escamação no lado extensor das articulações metacarpofalângicas e proximais da falangeal e articulações do cotovelo, com atrofia cutânea e hipopigmentação a desenvolverem-se ao longo do tempo.
(2) Eritema militante: uma erupção cutânea vermelha-roxeada escura que aparece nas pálpebras superiores e em redor das órbitas bilateralmente, uma erupção cutânea característica da dermatomiosite.
(3) Heterocromatose cutânea: uma erupção cutânea macular púrpura escura difusa que aparece em áreas expostas como o dorso dos ombros, pescoço anterior e zona V do tórax anterior. A pele pode apresentar atrofia localizada com dilatação capilar, hiperpigmentação ou hipopigmentação.
(4) Mãos do mecânico: A pele nas superfícies laterais e palmares das mãos do paciente parece queratótica, rachada e descamada, assemelhando-se a mãos que foram sujeitas a manipulação prolongada de óleo.
(5) Calcificação: Alguns pacientes podem ter manchas subcutâneas calcificadas ou placas calcificadas nos ombros, cotovelos, coxas, joelhos e coluna vertebral, e podem aparecer úlceras e vias sinusais na pele da superfície calcificada.
(6) Outros: Os doentes com dermatomiosite podem também desenvolver degeneração das unhas, ulceração da ponta dos dedos e o fenómeno de Raynaud.
Alguns doentes com polimiosite/dermatomiosite podem desenvolver artralgia ou artrite, sendo as articulações interfalangianas proximais, as metacarpofalangianas e as articulações do pulso as mais frequentemente envolvidas.
4. alterações pulmonares: As lesões pulmonares em doentes com polimiosite/dermatomiosite manifestam-se principalmente como lesões pulmonares intersticiais, pneumonia aspirativa e pleurisia. Os doentes podem apresentar tosse, expectoração e dispneia.
5. alterações do sistema cardiovascular: alguns doentes podem apresentar palpitações, desconforto precordial e dispneia. Alterações ST-T, arritmias, prolapso da válvula mitral e derrame pericárdico podem ser vistos no ECG e no ecocardiograma.
6. alterações digestivas: Os doentes com polimiosite/dermatomiosite podem ter disfagia e refluxo esofágico devido ao envolvimento dos músculos esofágico e faríngeo, e alguns doentes podem desenvolver úlceras pépticas.
7) Alterações renais: A doença raramente envolve os rins. A glomerulonefrite proliferativa focal pode ocorrer em casos isolados, mas a maioria dos doentes tem uma função renal normal.
8. outros: 10-30% das pacientes desenvolvem tumores malignos, tais como cancro gástrico, cancro do pulmão e cancro da mama. Além disso, a miosite pode ser significativamente aliviada após a remoção do tumor.
VI. Testes laboratoriais e exames auxiliares.
1.Laboratory testes.
(1) enzimas do músculo sérico: o perfil enzimático do músculo sérico é o teste mais utilizado para esta doença, que é simples e fiável, incluindo creatina quinase (CK), desidrogenase láctica (LDH), alanina-aminotransferase (ALT) e aspartato aminotransferase (AST), etc. O nível de actividade enzimática muscular está relacionado com a gravidade da doença e pode ser usado como base para diagnosticar a doença e julgar a eficácia do tratamento. A creatina-cinase é a mais sensível destas enzimas.
(2) Autoanticorpos: Cerca de 20-30% dos doentes com esta doença são positivos para anticorpos antinucleares, sendo o tipo manchado o mais comum. Nos últimos anos, foi identificado um grupo de anticorpos específicos para a miosite, incluindo 1) anticorpos anti-Aminil tRNA sintetase (anticorpos anti-Jo-1, EJ, PL-12, PL-7): entre eles, os anticorpos anti-Jo-1 são específicos para a miosite, com uma taxa positiva de cerca de 20-50%. Os anticorpos anti-Jo-1 são específicos para a miosite, com uma taxa positiva de cerca de 20 a 50%. Estes anticorpos são proeminentes na fibrose pulmonar intersticial, frequentemente acompanhados de sintomas tais como poliartrite, fenómeno de Raynaud e mão mecânica, e são chamados de síndrome anti-sintetase ou síndrome anti-Jo-1. 2) Anticorpos anti-SRP (sinal-reconhecimento-partícula): SRP é um complexo de ribonucleoproteína. O anticorpo anti-SRP é um autoanticorpo proteico anti-citoplasmático, mas o antígeno é diferente. Os doentes com anticorpos anti-SRP positivos são mais susceptíveis de serem do sexo masculino e caracterizam-se por um início agudo, miosite grave, danos miocárdicos graves, má resposta aos glicocorticóides e um mau prognóstico. Embora este anticorpo seja mais específico para a polimiosite, a taxa de positividade é baixa (4%). 3) Anticorpo anti-Mi-2: Este é um anticorpo específico para a dermatomiosite, com uma taxa de positividade de cerca de 21%. 95% dos positivos para este anticorpo podem ver uma erupção cutânea, mas as lesões pulmonares intersticiais são raras e o prognóstico é melhor.
2. electromiografia.
É uma das ferramentas de diagnóstico da doença. 90% das polimiosites/dermatomiosites mostram alterações de danos miogénicos na electromiografia
Cerca de 2/3 dos doentes mostram alterações patológicas típicas da miosite, enquanto os outros 1/3 mostram alterações atípicas na biopsia muscular, ou mesmo normais. As alterações patológicas básicas da polimiosite/dermatomiosite são a infiltração de células inflamatórias, degeneração e/ou necrose miofibrilar, regeneração de miócitos, fibrose e miastenia. As lesões cutâneas são principalmente inflamações perivasculares com infiltrações de células inflamatórias tanto na pele como no tecido subcutâneo. Além disso, as alterações musculares são frequentemente distribuídas de forma focalizada e a espessura desigual das fibras musculares é outra característica patológica da doença.
VII. diagnóstico
A polimiosite/dermatomiosite ainda é diagnosticada utilizando os critérios de diagnóstico propostos por Bohan e Peter em 1975. São as seguintes.
1. fraqueza muscular proximal simétrica e progressiva.
2. A biopsia muscular mostra alterações necróticas, regenerativas e inflamatórias do músculo, que podem ser acompanhadas pela atrofia da fáscia muscular.
3. perfil enzimático do músculo sérico elevado.
4. a electromiografia mostra os seguintes danos miogénicos
5. mudanças de pele: incluindo sinal de Gottron, eritema arroxeado, erupção cutânea em áreas expostas, etc.
O diagnóstico de polimiosite pode ser confirmado pela presença de 1 a 4.
VIII. diagnóstico diferencial
O doente típico com polimiosite/dermatomiosite tem evidências de fraqueza muscular proximal simétrica, enzimas musculares elevadas, electromiografia sugestiva de lesão miogénica e biopsia muscular, pelo que o diagnóstico não é difícil.
Doenças que precisam de ser diferenciadas da polimiosite/dermatomiosite.
1. polimialgia reumática.
A polimialgia reumática ocorre principalmente em pessoas idosas com mais de 50 anos de idade, manifestando-se principalmente como dor nos grupos musculares proximais como a cintura escapular e a cintura pélvica ou na zona do tronco, e pode ser acompanhada de rigidez matinal e dor articular. Os testes laboratoriais podem mostrar sedimentação rápida do sangue e elevada proteína C reactiva. Ao contrário da polimiosite/dermatomiosite, o perfil enzimático muscular e a electromiografia do paciente são normais, e a biopsia muscular mostra fibras musculares normais.
2. lúpus eritematoso sistémico.
O LES ocorre principalmente em mulheres jovens e caracteriza-se por febre, erupções cutâneas, artrite e deficiência da função renal. Os testes laboratoriais podem mostrar uma variedade de auto-anticorpos, especialmente anticorpos anti-Sm e anticorpos anti-dsDNA, que são importantes para o diagnóstico. A erupção cutânea do LES é geralmente um eritema simétrico em forma de borboleta no rosto, que é distintamente diferente da erupção cutânea da dermatomiosite. Além disso, o perfil enzimático muscular, a electromiografia e a biópsia muscular dos doentes com LES estão na sua maioria isentos de anomalias significativas.
3. Myasthenia gravis.
A miastenia gravis é uma doença crónica causada por transmissão deficiente na junção neuromuscular. Caracteriza-se principalmente pela fadiga extrema dos músculos esqueléticos afectados, agravada pela actividade e parcialmente recuperada após repouso, e é tratada eficazmente com medicamentos anti-colinesterase. A doença está mais frequentemente associada ao envolvimento muscular extra-ocular, que se manifesta pela ptose, diplopia e estrabismo. O exame serológico revela aumento dos anticorpos receptores anti-acetilcolina, enquanto que o perfil mioenzimático, a electromiografia e a biópsia muscular não são significativamente anormais.
4. outros: hipocalemia, hipomagnesaemia, hipertiroidismo, certas infecções bacterianas e virais, e reacções tóxicas a certos medicamentos também podem causar sintomas semelhantes aos da miosite.
IX. Tratamento
Tratamento geral: Os doentes devem descansar na cama durante a fase activa da doença, podendo ser realizadas actividades apropriadas durante o período de recuperação, mas deve ser evitada a fadiga excessiva.
2.Medication
X. Prognóstico
Com a correcta aplicação de glucocorticóides e imunossupressores, o prognóstico da polimiosite/dermatomiosite melhorou significativamente, com uma taxa de sobrevivência de 5 anos superior a 80%. As causas mais comuns de morte nesta doença são o envolvimento cardiopulmonar e as infecções secundárias.