Polimiosite (PM) e Dermatomiosite (DM) são miopatias inflamatórias não purulentas do músculo esquelético. PM refere-se à ausência de lesões cutâneas, mas se a miosite for acompanhada por uma erupção cutânea, chama-se DM. A doença pode envolver múltiplos sistemas e órgãos e pode estar associada a tumores. A causa da doença é desconhecida e trata-se de uma doença auto-imune. A patogénese está relacionada com infecções virais, anomalias imunitárias, genética e tumores. Foram identificadas estruturas microscópicas semelhantes ao vírus RNA em miócitos e a microscopia electrónica também revelou corpos de inclusão tubular que se assemelham aos nucleossomas do paramixovírus nas paredes da pele e dos vasos musculares e nas células endoteliais. Verificou-se que as respostas imunitárias mediadas por células desempenham um papel importante na musculatura. Os depósitos de IgM, IgG e C3 encontram-se nos vasos sanguíneos ósseos esqueléticos, com uma maior taxa de positividade, especialmente na forma infantil de dermatomiosite. O fenómeno de malignidade associado à dermatomiosite sugere que os tumores podem causar miosite, possivelmente como resultado de uma resposta imunitária contra antigénios comuns de músculos e tumores. PM/DM não é invulgar no nosso país, mas a incidência não é clara. Pode ocorrer em qualquer idade e tem um início bimodal, com um pico em crianças dos 5 aos 14 anos de idade e em adultos dos 45 aos 60 anos de idade. Em 1975 Bohan e Peter classificaram a PM/DM em cinco categorias: 1) polimiosite primária; 2) dermatomiosite primária; 3) PM/DM combinada com tumores; 4) PM ou DM infantil; e 5) PM ou DM com outras perturbações do tecido conjuntivo (síndromes sobrepostas). 1982 Witaker acrescentou duas categorias adicionais a esta classificação, nomeadamente a miosite corporal de inclusão e outras (nodular, focal e periorbital). Em 1982, Witaker acrescentou duas categorias a esta classificação, nomeadamente a miosite corporal de inclusão e outras (miosite nodular, focal e periorbital; miosite eosinofílica; miosite granulomatosa; miosite proliferativa). Manifestações clínicas] A doença é insidiosa em adultos e tem um início agudo em crianças. A infecção aguda pode ser o precursor ou a causa da doença. Os sintomas iniciais são fraqueza ou erupção muscular proximal, mal-estar geral, febre, mal-estar e perda de peso. 1) Músculo A doença envolve os músculos transversais e caracteriza-se pela fraqueza dos músculos proximais, muitas vezes num padrão simétrico. A maioria dos pacientes não tem envolvimento muscular distal. (1) Fraqueza muscular: Quase todos os pacientes apresentam graus variáveis de fraqueza muscular. Myasthenia gravis pode ocorrer subitamente e continuar a progredir durante semanas a meses ou mais. As manifestações clínicas estão relacionadas com a localização dos músculos envolvidos. Fraqueza dos músculos da cintura do ombro e dos músculos proximais dos membros superiores: incapacidade de levantar o membro superior achatado, para cima, pentear e enfiar a cabeça. Fraqueza dos músculos da cintura pélvica e das coxas: incapacidade ou dificuldade em levantar as pernas, em entrar num carro, subir, sentar-se ou levantar-se depois de agachado. Os flexores cervicais podem ser severamente envolvidos: dificuldade em levantar a cabeça numa posição plana e a cabeça é frequentemente inclinada para trás. A fraqueza dos músculos laríngeos causa dificuldades de articulação, rouquidão, etc. O envolvimento dos músculos faríngeo e esofágico transversais superiores causa dificuldade em engolir, engasgar e tossir quando se bebe água, e a fuga de líquido das narinas. Peristaltismo fraco e dilatado do esófago inferior e do intestino delgado causa refluxo ácido, esofagite, disfagia, distensão epigástrica e distúrbios de absorção. Os sintomas são indistinguíveis dos da esclerose sistémica progressiva. O envolvimento dos músculos torácicos e do diafragma apresenta-se com respiração superficial, dispneia, e insuficiência respiratória aguda. Apreciação do grau de fraqueza muscular: Grau 0: paralisia completa; Grau 1: músculos podem contrair-se ligeiramente e não podem produzir movimento; Grau 2: membros podem mover-se em planos mas não podem ser levantados; Grau 3: membros podem ser levantados da cama (resistência à atracção geocêntrica); Grau 4: resistência; Grau 5: força muscular normal. (2) Mialgia O inchaço muscular pode estar presente nas fases iniciais da doença, com dor ou pressão em cerca de 25% dos doentes. 2. o DM da pele tem lesões cutâneas para além dos sintomas musculares. É sobretudo um eritema ligeiramente escuro. As lesões estão ligeiramente fora da pele e têm uma superfície lisa ou escamosa. As lesões cutâneas desvanecem-se muitas vezes completamente, mas a pigmentação acastanhada, atrofia, cicatrizes ou manchas brancas podem permanecer. A calcificação da pele também pode ocorrer, particularmente em crianças. A calcinose generalizada é vista particularmente em pacientes não tratados ou tratados de forma inadequada. As lesões cutâneas caracterizam-se por (1) edema periorbital com uma erupção cutânea vermelho-púrpura escura, observada em 60-80% dos doentes com DM; (2) sinal de Gottron, uma erupção cutânea localizada nas superfícies extensoras das articulações, principalmente no cotovelo, metacarpofalângica e interfalângica proximal, mas também na pele do joelho e tornozelo interno, que aparece como placas eritematosas com descamação, atrofia cutânea e hipopigmentação. (3) Erupção eritematosa difusa na zona “V” do pescoço e tórax superior, e também na testa, bochechas, frente da orelha, triângulo cervical, ombros e costas. (4) Vasculite manifestada por um roxo escuro, erupção cutânea congestionada na base e nos lados das unhas, úlceras nos dedos, focos de enfarte nas extremidades das unhas, fenómeno de Raynaud, contusões reticulares, e eritema multiforme. Os casos crónicos mostram por vezes pápulas queratóticas múltiplas, hiperpigmentação desigual, dilatação capilar, ligeira atrofia cutânea e perda de pigmento, chamada heterocromia atrófica vascular DM.(5) Alguns doentes têm queratose e rachadura da pele na superfície externa da palma de ambas as mãos, com pele áspera e escamosa, semelhante às mãos de trabalhadores qualificados, chamadas mãos “qualificadas”. Isto é particularmente comum nos anticorpos anti-Jo-1 PM/DM. As duas primeiras lesões acima são características para o diagnóstico de DM. A extensão das lesões cutâneas pode não ser paralela à extensão das lesões musculares e, numa minoria de doentes, a erupção aparece antes da fraqueza muscular. Cerca de 7% dos pacientes têm uma erupção cutânea típica, mas nunca têm fraqueza muscular, miopatia ou um perfil enzimático normal, que é chamado “dermatomiosite sem miopatia”. A artralgia e artrite são observadas em cerca de 20% dos pacientes e são assimétricas, afectando frequentemente as articulações dos dedos e causando deformidades de flexão dos dedos devido à atrofia muscular da mão, mas sem destruição osteoartrítica na radiografia. 4. tracto digestivo Dificuldade em engolir e refluxo de alimentos é observada em 10-30% dos doentes, devido ao envolvimento dos músculos do esófago superior e faríngeo, e a retenção de bário na fossa em forma de pêra do esófago é observada na radiografia. 5. pulmão Cerca de 30% dos pacientes têm alterações pulmonares intersticiais. As manifestações clínicas de pneumonia intersticial aguda e fibrose intersticial aguda incluem febre, tosse seca, dispneia, cianose, e rales húmidos finos nos pulmões. Na fase avançada da fibrose pulmonar, as radiografias podem aparecer. Sombras de favo de mel ou de púrpura. Alguns pacientes têm um curso crónico com uma apresentação clínica insidiosa e um início lento de dispneia progressiva com tosse seca. A função pulmonar é medida como disfunção ventilatória restritiva e disfunção de difusão. O rápido desenvolvimento da fibrose pulmonar é uma causa importante de morte nesta doença. O envolvimento miocárdico está presente em apenas 1/3 dos doentes, com infiltração de células inflamatórias, edema intersticial e degeneração, necrose focal, hipertrofia ventricular, distúrbios de ritmo, insuficiência cardíaca congestiva e pericardite. Cerca de 30% dos achados ECG e ecocardiográficos são anormais, sendo as anomalias do segmento ST e da onda T as mais comuns, seguidas de bloqueio de condução, fibrilação atrial, contracções pré-termo, e derrames pericárdicos pequenos a moderados. As lesões renais são raras, mas em casos raros com início fulminante, pode ocorrer mioglobinúria e insuficiência renal aguda devido à rabdomiólise. Um pequeno número de pacientes com PM/DM pode ter glomerulonefrite proliferativa focal, mas a maioria dos pacientes tem uma função renal normal. 8. depósitos de cálcio A maioria das vezes vistos em doentes com dermatomiosite crónica, especialmente em crianças, onde o cálcio é depositado nos tecidos moles, e se o cálcio for depositado subcutaneamente, pode haver efusão semelhante à cal da área ulcerada do depósito. Os tumores são mais frequentes em DM do que em PM, e a miosite pode preceder os tumores malignos em cerca de 2 anos, ou aparecer ao mesmo tempo ou após os tumores. A maioria dos tumores são tumores sólidos como o cancro do pulmão, cancro gástrico, cancro da mama, cancro nasofaríngeo e linfoma. Os sintomas inflamatórios do músculo podem melhorar depois de o tumor ter sido removido. Cerca de 20% dos doentes podem ter outras doenças do tecido conjuntivo, tais como esclerose sistémica, lúpus eritematoso sistémico, síndrome da seca, poliarterite nodosa, etc. A coexistência de PM e DM com outras doenças do tecido conjuntivo, que satisfazem os seus respectivos critérios diagnósticos, é denominada síndrome de sobreposição. 11. PM/DM em crianças DM é mais frequente que PM em crianças, cerca de 10 a 20 vezes mais frequente. Começa rapidamente com edema muscular, dor marcada, vasculite retiniana, e é frequentemente acompanhada de hemorragia gastrointestinal, necrose das mucosas, vómitos de sangue ou fezes negras, e até perfuração que requer cirurgia. Nas fases posteriores da doença, existem depósitos subcutâneos e musculares de cálcio e atrofia muscular. 12, miosite corporal de inclusão Esta doença é geralmente observada em homens com mais de 50 anos de idade, com um início insidioso. Ao contrário do PM, a fraqueza muscular e a atrofia são pouco simétricas, os flexores dos dedos e a queda dos pés são comuns, e a mialgia e a pressão muscular são raras. Myoenzymes são normais e respondem mal à terapia hormonal. A patologia é caracterizada por corpos de inclusão eosinofílica encontrados no citoplasma e núcleo dos miócitos, e a microscopia electrónica mostra corpos de inclusão tubulares e filamentosos no citoplasma e núcleo. O diagnóstico de PM/DM não é difícil para casos típicos, mas os casos atípicos precisam de ser diferenciados de outras causas de miopatia, tais como doença do neurónio motor, miastenia gravis, distrofia miotónica progressiva, polimialgia reumática, etc. Pontos de diagnóstico: 1. ( 2 ) Erupção e distribuição típicas da pele. Em alguns pacientes, a erupção cutânea pode aparecer apenas no canthus interno do olho e nos lados do nariz, ou pode haver uma erupção típica sem fraqueza muscular. ( 3 ) A febre não é invulgar em doentes com PM/DM, especialmente se for complicada por danos pulmonares. 2, testes auxiliares ( 1 ) enzimas musculares séricas: a maioria dos pacientes em alguma fase do curso da doença pode mostrar um aumento da actividade enzimática muscular, como um dos importantes indicadores séricos para o diagnóstico da doença. As enzimas incluem creatina quinase (CK), aldolase (ALD), lactato desidrogenase (LDH), aspartato aminotransferase (AST) e anidrase carbónica III. CK é a mais sensível das enzimas de miosina acima mencionadas. Um aumento da actividade da miosina indica danos musculares recentes e um aumento da permeabilidade da membrana do miócito, pelo que o nível de miosina está em paralelo com a alteração da miosite. Pode ser utilizado como um indicador para diagnóstico, monitorização da eficácia e avaliação do prognóstico. A miosina é frequentemente elevada várias semanas antes das manifestações clínicas e já não é libertada após a miasténia avançada. Em doentes com miosite crónica e atrofia muscular extensa, os níveis de miosina podem ser normais mesmo na fase activa. CK tem três isoenzimas: CK-MM (principalmente do músculo esquelético e, em menor grau, do músculo cardíaco); CK-MB (principalmente do músculo cardíaco e raramente do músculo esquelético); e CK-BB (principalmente do cérebro e do músculo liso). A actividade CK-MM representa 95-98% da actividade total da CK. A anidrase carbónica III é a única isoenzima presente no músculo esquelético e é elevada nas lesões do músculo esquelético. No entanto, não é testado rotineiramente. Outras mioenzimas derivadas de outros tecidos e órgãos não são tão úteis como a CK no diagnóstico de PM e DM.(2) Medição da mioglobina A mioglobina é encontrada apenas no músculo cardíaco e esquelético e pode ser elevada em resposta a lesão muscular, inflamação e exercício extenuante. Por vezes precedido por CK.(3) Autoanticorpos ①Anti-nuclear anti-corpos (ANA): 20%-30% positivo em PM/DM, não específico para o diagnóstico de miosite. ②Anti-Jo-1 anticorpo: um anticorpo marcador para o diagnóstico de PM/DM, com uma taxa positiva de 25% e até 60% em doentes com lesões pulmonares intersticiais combinadas. Os doentes com PM anti-Jo-1 positivo apresentam frequentemente clinicamente síndrome de anticorpos anti-sintetase: fraqueza muscular, febre, pneumonia intersticial, artrite, sinal de Raynaud, “mão do mecânico”. (4) Electromiografia Quase todos os doentes podem apresentar anomalias EMG que são de natureza miogénica, ou seja, ondas de fibrilação, ondas agudas positivas, provocação de inserção e descargas de alta frequência durante o relaxamento muscular; potenciais motores polifásicos de baixa tensão de curta duração durante as fases de contracção ligeira e interferência durante a contracção máxima. (5) Biopsia muscular Os músculos proximais ao membro danificado, tais como deltóide e quadríceps, com dores de pressão e fraqueza moderada são preferíveis a enviar para exame, e a inserção do EMG deve ser evitada. A miosite é frequentemente distribuída de forma focalizada e é necessário tomar vários locais, se necessário, para melhorar os resultados positivos. Alterações patológicas do músculo: ① Infiltração de células inflamatórias (linfócitos, macrófagos, plasmócitos principalmente) no interstício das fibras musculares e em torno dos vasos sanguíneos. (ii) Degeneração e necrose miofibrilares e regeneração, manifestadas por miofibrilas de tamanho variável, necrose fibrosa, miofibrilas regeneradas basofílicas, com grandes núcleos vacuolados e núcleos pronunciados. (iii) A atrofia miofibrilar é caracterizada pela mais pronunciada em torno do miofasciculus. As alterações patológicas da pele são não específicas. Os critérios de diagnóstico propostos por Bohan e Peter (1975): (1) fraqueza muscular proximal simétrica com ou sem disfagia e fraqueza muscular respiratória; (2) perfil sérico elevado da enzima, especialmente CK; (3) EMG anormal; (4) biopsia muscular anormal; (5) lesões cutâneas características. O diagnóstico de PM pode ser confirmado tendo (1), (2), (3) e (4) acima; ter três de (1)-(4) acima pode ser PM; ter apenas duas é suspeito de PM; ter (5), mais três ou mais quatro pode confirmar o diagnóstico de DM; (5), mais duas pode ser DM; (5), mais uma é suspeito de DM. 4. A doença precisa de ser diferenciada das seguintes doenças (1) Nervo motor Doença de origem: miastenia gravis a partir do membro distal, atrofia muscular progressiva, sem mialgia, e danos neurogénicos no EMG. (2) Myasthenia gravis: fraqueza muscular difusa generalizada com perda acentuada de força muscular após exercício progressivo sustentado ou repetido, enzimas musculares séricas normais e biópsia muscular, anticorpos séricos anti-acetilcolina (AchR) positivos, teste de neostigmina ajuda no diagnóstico. (3) Distrofia miotónica: fraqueza muscular começando na extremidade distal, sem mialgia, e uma história genética familiar. (4) Polimialgia reumática: a idade de início é frequentemente superior a 50 anos. Apresenta dor, fraqueza e rigidez nos músculos proximais do pescoço, cintura escapular e cintura pélvica, a sedimentação sanguínea pode ser aumentada, as mioenzimas, a electromiografia e a biopsia muscular são normais, e a terapia glucocorticoide tem uma eficácia significativa. (5) Miopatia infecciosa: miopatia associada a infecções virais, bacterianas e parasitárias, manifestando-se como mialgia e fraqueza muscular após a infecção. (6) Miopatia devido a anomalias endócrinas: por exemplo, paralisia periódica devido ao hipertiroidismo, com fraqueza em ambos os membros inferiores, simétrica, com mialgia, agravada pela actividade, hipocalemia durante os episódios, sintomas musculares aliviados pela suplementação com potássio; miopatia devido ao hipotiroidismo, manifestada principalmente como fraqueza muscular, mas também atrofia muscular progressiva, geralmente nos músculos mastigatórios, nos músculos esternocleidomastóides, quadríceps e músculos das mãos, com contracção muscular seguida de A flacidez é prolongada e o relaxamento é lento após o aperto do punho. (7) Miopatia metabólica: A PM também deve ser diferenciada de miopatias como a doença mitocondrial, desordens do metabolismo purínico, desordens do metabolismo lipídico e desordens do metabolismo dos hidratos de carbono. (8) Outros: Também deve ser diferenciada da miopatia induzida por drogas, tal como a miopatia causada pelo uso a longo prazo de hormonas de dose elevada, com mialgia a começar nos membros inferiores e enzimas musculares normais; miastenia gravis causada pelo uso a longo prazo de penicilamina; etanol, cloroquina (hidroxicloroquina), cocaína, colchicina, etc. podem causar miopatia tóxica. O plano de tratamento e principles】 1. Tratamento geral Na fase aguda, é necessário repouso no leito, exercício passivo dos membros para prevenir a atrofia muscular, exercício apropriado após os sintomas serem controlados, dar uma dieta rica em calorias e proteínas e evitar infecções. 2. tratamento medicamentoso (1) Glucocorticoides: O medicamento de eleição para esta doença, a dose habitual é prednisona 1,5-2mg/kg/d, tomado oralmente uma vez de manhã, ou em doses divididas em casos graves. A dose deve ser reduzida quando a força muscular for significativamente restaurada e os mioenzimas forem normalizados. A dose deve ser reduzida lentamente (geralmente cerca de 1 ano) para uma dose de manutenção de 5-10mg/d e depois continuar a usar o fármaco durante mais de 2 anos. A dose é então gradualmente reduzida de acordo com os sintomas e os níveis de miozyme. Deve-se notar que a infecção deve ser acompanhada de perto durante a administração de hormonas e, se necessário, devem ser acrescentados medicamentos anti-infecciosos. (2) Imunossupressores: Os imunossupressores devem ser prontamente adicionados aos doentes com doenças recorrentes ou graves. A combinação de hormonas e imunossupressores pode melhorar a eficácia, reduzir a dosagem de hormonas e evitar reacções adversas no tempo. (1) Metotrexato (MTX): a dose habitual é 10-15mg/semana, por via oral ou com 20ml de soro fisiológico, lentamente empurrada por via intravenosa. Se não houver reacções adversas, a dose pode ser aumentada de acordo com a condição, mas a dose máxima não deve exceder 30mg/semana, e a dose deve ser gradualmente reduzida após a condição ter sido estabilizada, e o tratamento deve ser mantido durante vários meses a mais de um ano. Os efeitos adversos do MTX incluem aumento das enzimas hepáticas, supressão da medula óssea, hemocitopenia e estomatite. As análises ao sangue e a função hepática e renal devem ser verificadas regularmente durante a administração. Os efeitos adversos incluem supressão da medula óssea, hemocitopenia e aumento das enzimas hepáticas. As análises ao sangue devem ser realizadas de 1 a 2 semanas no início do tratamento, e depois de 1 a 3 meses para análises de rotina ao sangue e função hepática. Ciclofosfamida (CYC): Aqueles que não toleram MTX ou não estão satisfeitos com ela podem mudar para CYC 50-100mg/d oralmente. Para casos graves, 0,8-1g mais 100ml de soro fisiológico podem ser administrados por via intravenosa. As reacções adversas incluem principalmente supressão da medula óssea, hemocitopenia, cistite hemorrágica, toxicidade ovariana, indução de malignidade, etc. Durante o período de administração de drogas, a rotina sanguínea e a função hepática devem ser monitorizadas. 3. pacientes com tumores malignos combinados, se o tumor for removido, os sintomas da mielite podem resolver-se naturalmente. Prognosis】 Com um diagnóstico precoce e um tratamento razoável, a doença pode ser resolvida de forma satisfatória durante muito tempo. Isto é especialmente verdade nas crianças. Os pacientes adultos podem morrer de fraqueza muscular progressiva grave, disfagia, desnutrição e insuficiência respiratória devido a pneumonia por aspiração ou infecções pulmonares recorrentes. Aqueles com polimiosite complicada por patologia cardíaca ou pulmonar estão frequentemente gravemente doentes e são mal tratados. As crianças morrem geralmente de vasculite dos intestinos. O prognóstico dos pacientes com miosite em combinação com malignidade depende geralmente do prognóstico da malignidade.