A polimiosite e a dermatomiosite PM/DM são ambas miopatias inflamatórias auto-imunes, um grupo de doenças do tecido conjuntivo com lesões inflamatórias crónicas e não supurativas do músculo transverso ou com alterações cutâneas características. As principais manifestações clínicas são fraqueza muscular simétrica das extremidades, níveis elevados de mioquinase sérica em testes laboratoriais, especialmente creatina cinase, danos miogénicos na electromiografia, e histopatologia sugerindo vários graus de inflamação e necrose muscular.
[Epidemiologia]
Polimiosite e dermatomiosite são doenças globais, com taxas de incidência variáveis e geralmente pensadas entre 0,5 e 8 por 100.000. A polimiosite e a dermatomiosite podem ocorrer em qualquer idade e são aproximadamente duas vezes mais comuns nas mulheres do que nos homens.
[Etiologia].
A etiologia da doença é ainda desconhecida, mas actualmente pensa-se que seja um grupo de doenças auto-imunes induzidas por factores ambientais imunitários, infecciosos e não infecciosos em certos indivíduos geneticamente susceptíveis.
(i) Factores genéticos: verificou-se que HLA-BDR3, DR6 e DRW52 ocorrem mais frequentemente em doentes com polimiosite do que em populações de controlo, pelo que a susceptibilidade dos doentes pode ser baseada em HLA, com lesões de miosite ocorrendo em indivíduos susceptíveis em resposta a certos factores.
(ii) Factores infecciosos: a polimiosite/dermatomiosite pode ser um processo inflamatório crónico resultante de uma resposta auto-imune induzida após a infecção por certos vírus. Os vírus envolvidos incluem o vírus da gripe, coxsackievírus, poliovírus e retrovírus. Além disso, certas infecções bacterianas e parasitárias estão também associadas ao desenvolvimento da miosite.
(iii) Factores imunológicos: Autoanticorpos, incluindo anticorpos anti-nuclear, anti-Jo-1, anti-RNP e anti-PM-Scl, podem ser detectados no soro da maioria dos doentes com polimiosite/dermatomiosite. Além disso, são observados depósitos de imunoglobulina e complemento nas paredes dos vasos musculares e cutâneos dos doentes com polimiosite/dermatomiosite, sugerindo que os factores imunitários estão envolvidos no desenvolvimento da polimiosite/dermatomiosite.
[Pathogenesis].
A polimiosite/dermatomiosite é causada por uma combinação de factores genéticos e ambientais que levam à alteração das propriedades antigénicas do tecido muscular transverso ou a anomalias na própria função imunitária do corpo, resultando em lesão do tecido muscular. Tanto as anomalias da imunidade celular como a imunidade humoral desempenham um papel na doença.
(i) Imunidade celular anormal: Os infiltrados celulares inflamatórios, sobretudo linfócitos e macrófagos, são observados em biópsias musculares de doentes com polimiosite/dermatomiosite. Na polimiosite, um grande número de linfócitos T e macrófagos é observado nos miócitos e subendotélio; na dermatomiosite, um grande número de linfócitos B infiltra-se em torno dos vasos subcutâneos. Isto sugere que a imunidade celular desempenha um papel importante na doença.
(ii) Anormalidades na imunidade humoral: uma variedade de auto-anticorpos está presente no soro dos doentes com polimiosite/dermatomiosite, e as imunoglobulinas estão elevadas no soro dos doentes. Estes fenómenos sugerem que a imunidade humoral também desempenha um papel importante nesta doença.
[Patologia]
As alterações patológicas básicas na polimiosite/dermatomiosite são infiltração de linfócitos T e B, espessura desigual das fibras musculares, degeneração e/ou necrose das fibras musculares distribuídas focalmente, regeneração de miócitos, fibrose e atrofia muscular. As lesões cutâneas são predominantemente inflamações perivasculares com infiltração de células inflamatórias tanto na pele como no tecido subcutâneo. As primeiras alterações patológicas na miosite clássica são o inchaço das fibras musculares, perda de linhas transversais, hialinização do sarcoplasma, aumento da nucleação das células da membrana miofibrilar e infiltração de células inflamatórias (linfócitos, macrófagos, plasmócitos). Nas fases finais da doença, as fibras musculares desprendem-se e fracturam-se, e por sua vez tornam-se vítreas, granulares ou vacuadas, necróticas, ou a estrutura muscular desaparece completamente e é substituída por tecido fibroso. A característica patológica mais marcante do músculo em doentes com dermatomiosite é a infiltração de células inflamatórias, incluindo linfócitos, em torno dos vasos sanguíneos entre os feixes musculares e os danos e atrofia das fibras musculares concentradas em torno dos feixes, com uma redução acentuada do diâmetro das fibras musculares na borda dos feixes vistos na secção transversal.
[apresentação clínica].
A doença é insidiosa e desenvolve-se, na sua maioria, lentamente. As manifestações sistémicas incluem febre moderada ou de grau baixo, mal-estar, letargia e perda de peso.
(i) Miosite: A miopatia é uma das manifestações clínicas importantes da doença. Os pacientes típicos apresentam fraqueza muscular progressivamente crescente nos músculos proximais dos membros superiores e inferiores de uma forma simétrica. A fraqueza muscular começa principalmente na cintura pélvica e nos grupos musculares dos membros inferiores, tais como dificuldade em subir escadas, dificuldade em ficar de pé depois de agachado, marcha lenta e desequilíbrio na oscilação. Quando os membros superiores estão envolvidos, há perda de força de aderência, dificuldade em levantar os braços e dificuldade em pentear o cabelo. Se os músculos cervicais estiverem envolvidos, a cabeça do paciente não pode ser levantada da almofada quando deitado, ou em casos graves, não pode ser virada e a cabeça não pode ser mantida direita quando sentado ou em pé. Se os músculos faríngeo e esofágico estiverem envolvidos, o paciente pode sentir rouquidão, fala arrastada e dificuldade em engolir. A medição da força muscular ajuda a determinar o grau e extensão da lesão muscular e pode ser um importante indicador clínico da progressão da doença e da eficácia do tratamento. A força muscular é geralmente classificada em 6 níveis. nível 0: paralisia completa; nível 1: contracção muscular é possível mas não pode produzir movimento; nível 2: membro pode mover-se no plano mas não pode ser levantado por gravidade; nível 3: membro pode ser levantado do plano mas não pode resistir à resistência; nível 4: membro pode resistir à resistência mas a força muscular é fraca; nível 5: força muscular normal.
(ii) Lesões cutâneas: As lesões cutâneas podem aparecer antes ou depois, ou ao mesmo tempo que as lesões musculares, e as lesões cutâneas são frequentemente o primeiro sintoma em doentes com dermatomiosite. A erupção inclui: 1. sinal de Gottron: uma erupção cutânea maculopapular vermelha-púrpura que aparece no lado extensor das articulações metacarpofalângicas, proximais da falange e do cotovelo, achatada na superfície superior e parcialmente escamosa, com atrofia da pele e hipopigmentação ao longo do tempo. 2. Zoster: uma erupção cutânea vermelha-púrpura escura que aparece nas pálpebras superiores e em redor das órbitas bilateralmente, uma erupção característica da dermatomiosite. 3. A pele pode ser localmente atrófica com dilatação capilar, hiperpigmentação ou hipopigmentação. 4. Mãos do mecânico: A pele nas superfícies lateral e palmar das mãos é queratótica, rachada e escamosa, assemelhando-se às mãos de uma pessoa que trabalha com óleo há muito tempo. 5. Calcificação: Um pequeno número de pacientes pode ter manchas subcutâneas calcificadas ou placas calcificadas nos ombros, cotovelos, coxas, joelhos e coluna vertebral. Úlceras e vias sinusais podem aparecer na pele da superfície calcificada.6 Outros: Os doentes com dermatomiosite podem também desenvolver degeneração das unhas, úlceras da ponta dos dedos e o fenómeno de Raynaud.
（Some doentes com polimiosite/dermatomiosite podem desenvolver artralgia ou artrite, sendo as articulações interfalangianas proximais, as metacarpofalangianas e as articulações do pulso as mais frequentemente envolvidas.
(iv) Alterações pulmonares: Doentes com polimiosite/dermatomiosite presentes com lesões pulmonares intersticiais, pneumonia aspirativa e pleurisia. Os doentes podem apresentar tosse, expectoração e dispneia.
(v) Alterações do sistema cardiovascular: alguns pacientes podem apresentar palpitações, desconforto precordial e dispneia. Alterações ST-T, arritmias, prolapso da válvula mitral e derrame pericárdico podem ser vistos no ECG e no ecocardiograma.
(vi) Alterações digestivas: Os doentes com polimiosite/dermatomiosite podem ter disfagia e refluxo esofágico devido ao envolvimento dos músculos esofágico e faríngeo, e alguns doentes podem desenvolver úlceras pépticas.
(vii) Alterações renais: Os rins raramente estão envolvidos nesta doença. A glomerulonefrite proliferativa focal pode ocorrer em casos isolados, mas a maioria dos doentes tem uma função renal normal.
(viii) Outros: 10-30% das pacientes desenvolvem tumores malignos, tais como cancro do estômago, pulmão e mama. Além disso, a miosite pode ser significativamente aliviada após a remoção do tumor.
[Testes laboratoriais e investigações acessórias]
(i) Testes laboratoriais
1
Enzimas do músculo sérico: O perfil enzimático do músculo sérico é o teste mais utilizado para esta doença, que é simples e fiável, incluindo creatina quinase (CK), desidrogenase láctica (LDH), alanina aminotransferase (ALT) e aspartato aminotransferase (AST). A creatina-cinase é a mais sensível destas enzimas.
2
Autoanticorpos: Cerca de 20-30% dos doentes com esta doença são positivos para anticorpos antinucleares, sendo o tipo manchado o mais comum. Nos últimos anos, foi identificado um grupo de anticorpos específicos para a miosite, incluindo 1) anticorpos anti-Aminil tRNA sintetase (anticorpos anti-Jo-1, EJ, PL-12, PL-7): dos quais os anticorpos anti-Jo-1 são específicos para a miosite, com uma taxa de positividade de cerca de 20-50%. Estes anticorpos positivos são realçados pela fibrose pulmonar intersticial, frequentemente acompanhada por sintomas como a poliartrite, o fenómeno de Raynaud e a mão do mecânico, e são chamados de síndrome anti-sintetase ou síndrome anti-Jo-1. 2) Anti-SRP (sinal-reconhecimento
Os anticorpos anti-SRP são os mesmos que os anticorpos anti-sintetase, mas os antigénios são diferentes. Os doentes com anticorpos anti-SRP positivos são mais comuns nos homens e caracterizam-se por um início agudo de miocardite, danos graves do miocárdio, má resposta aos glicocorticóides e um mau prognóstico. Embora este anticorpo seja mais específico para a polimiosite, a taxa de positividade é baixa (4%).3) Anticorpo anti-Mi-2: Este é um anticorpo específico para a dermatomiosite, com uma taxa de positividade de cerca de 21%. 95% dos positivos para este anticorpo podem ver uma erupção cutânea, mas as lesões pulmonares intersticiais são raras e o prognóstico é melhor.
(ii) Electromiografia: Esta é uma das ferramentas de diagnóstico da doença. 90% da polimiosite/dermatomiosite mostra alterações de danos miogénicos no EMG, caracterizados por 1) ondas polifásicas de baixa amplitude e curto alcance; 2) provocação insercional (eléctrodo) reforçada, manifestada como ondas positivas agudas, ondas de fibrilação espontânea; 3) descargas espontâneas, desorganizadas e de alta frequência.
(iii) Biópsias de pele e músculo: cerca de 2/3 dos doentes mostram alterações patológicas típicas da miosite, os outros 1/3 mostram alterações atípicas ou mesmo biópsias musculares normais. As alterações patológicas básicas na polimiosite/dermatomiosite são a infiltração de células inflamatórias, degeneração e/ou necrose miofibrilar, regeneração de miócitos, fibrose e miastenia; a infiltração de linfócitos T e B são as alterações características. As lesões cutâneas são principalmente inflamações perivasculares com infiltrações de células inflamatórias tanto na pele como no tecido subcutâneo. Além disso, as alterações musculares são frequentemente distribuídas de forma focalizada, e a espessura desigual das fibras musculares é outra característica patológica da doença.
[Diagnóstico]
A polimiosite/dermatomiosite ainda é diagnosticada utilizando os critérios de diagnóstico propostos por Bohan e Peter em 1975. São as seguintes.
1. fraqueza muscular proximal simétrica e progressiva.
2. biopsia muscular mostra alterações necróticas, regenerativas e inflamatórias do músculo, que podem ser acompanhadas por atrofia da fáscia muscular.
3. perfil enzimático do músculo sérico elevado.
4. a electromiografia mostra os seguintes danos miogénicos: 1) baixa amplitude, curta duração, ondas polifásicas dos potenciais da unidade motora; 2) aumento da fibrilação, ondas agudas positivas e actividade insercional; 3) descargas espontâneas de alta frequência.
5. mudanças de pele: Estas incluem o sinal de Gottron, eritema roxo positivo, e erupções cutâneas em áreas expostas.
Um diagnóstico de polimiosite pode ser confirmado com 1 a 4. Um diagnóstico de dermatomiosite pode ser feito com 3 de 1-4 e uma erupção cutânea.
[Diagnóstico diferencial]
Um doente típico com polimiosite/dermatomiosite tem evidência de fraqueza muscular proximal simétrica, enzimas musculares elevadas, EMG sugestivo de lesão miogénica e biopsia muscular, pelo que o diagnóstico não é difícil, mas aqueles com sintomas atípicos precisam de ser diferenciados de outras condições.
Doenças que precisam de ser diferenciadas da polimiosite/dermatomiosite.
(i) Polimialgia reumática.
A polimialgia reumática é mais comum em pessoas idosas com mais de 50 anos de idade e caracteriza-se principalmente pela dor nos grupos musculares proximais, tais como as cintas escapulares e pélvicas ou na zona do tronco, e pode ser acompanhada de rigidez matinal e dores articulares. Os testes laboratoriais podem mostrar sedimentação rápida do sangue e elevada proteína C reactiva. Ao contrário da polimiosite/dermatomiosite, o perfil enzimático muscular e a electromiografia do paciente são normais, e a biopsia muscular mostra fibras musculares normais.
(ii) Lúpus eritematoso sistémico.
O LES ocorre com mais frequência em mulheres jovens e caracteriza-se por febre, erupção cutânea, artrite e deficiência da função renal. Os testes laboratoriais podem mostrar uma variedade de auto-anticorpos, particularmente anticorpos anti-Sm e anticorpos anti-dsDNA, que são importantes para o diagnóstico. A erupção cutânea do LES é geralmente um eritema simétrico em forma de borboleta no rosto, que é distintamente diferente da erupção cutânea da dermatomiosite. Além disso, o perfil enzimático muscular, a electromiografia e a biopsia muscular dos doentes com LES são, na sua maioria, pouco notáveis.
(iii) Myasthenia gravis.
A miastenia gravis é uma doença crónica causada por transmissão deficiente na junção neuromuscular. Caracteriza-se principalmente pela fadiga extrema dos músculos esqueléticos afectados, agravada pela actividade e parcialmente recuperada pelo repouso, e é tratada eficazmente com medicamentos anti-colinesterase. A doença está mais frequentemente associada ao envolvimento muscular extra-ocular, que se manifesta pela ptose, diplopia e estrabismo. O exame serológico revela aumento dos anticorpos receptores anti-acetilcolina, enquanto que o perfil mioenzimático, a electromiografia e a biópsia muscular não apresentam anomalias significativas.
(iv) Outros: Hipocalemia, hipomagnesemia, hipertiroidismo, certas infecções bacterianas e virais, e reacções tóxicas a certos medicamentos também podem causar sintomas semelhantes aos da miosite.
[Tratamento]
(i) Tratamento geral: Os pacientes devem descansar na cama durante a fase activa da doença, e podem ser realizadas actividades apropriadas durante o período de recuperação, mas deve ser evitada a fadiga excessiva.
(ii) Tratamento medicamentoso.
1 Glucocorticóides: Os glicocorticóides são o medicamento de eleição para o tratamento da polimiosite/dermatomiosite, sendo a prednisona utilizada com maior frequência. A dose inicial de prednisona é de 1~1,5mg/kg/dia, que pode ser gradualmente reduzida de acordo com a melhoria da doença e a melhoria do perfil enzimático muscular. a prednisona deve ser reduzida lentamente, normalmente não mais de 10mg por mês. além disso, a duração do tratamento deve ser longa, frequentemente mais de 1 ano. Os imunossupressores devem ser adicionados em casos graves ou naqueles que não respondem bem à terapia com glucocorticóides.
2 Imunossupressores: A terapia com imunossupressores pode ser considerada quando: (1) a terapia com glucocorticóides não responde bem; (2) existem contra-indicações às hormonas; (3) a terapia com glucocorticóides é eficaz, mas ocorrem efeitos adversos graves ou recaídas após a redução do fármaco. A combinação de imunossupressores e glucocorticóides pode proporcionar um alívio rápido dos sintomas clínicos, reduzir a quantidade de hormonas utilizadas e reduzir as complicações. Os agentes imunossupressores comummente utilizados incluem metotrexato, ciclofosfamida e azatioprina.
3 Outros tratamentos: Alguns pacientes foram tratados com medicamentos antimaláricos, ciclosporina A, choque intravenoso de imunoglobulina, troca de plasma, etc., todos eles tendo alcançado uma certa eficácia.
[Prognóstico]
Com a correcta aplicação de glicocorticóides e imunossupressores, o prognóstico da polimiosite/dermatomiosite melhorou significativamente, com uma taxa de sobrevivência de 5 anos superior a 80%. As causas mais comuns de morte nesta doença são o envolvimento cardiopulmonar e as infecções secundárias.