As lesões cerebrais abertas dividem-se em duas categorias: lesões com armas de fogo e lesões sem armas de fogo. Esta última é mais comum em tempos normais, tais como ferimentos de faca e machado, e em tempo de guerra, causados por uma variedade de armas de fogo, e os princípios de manipulação de ambas são basicamente os mesmos. Apenas as lesões cerebrais por armas de fogo são geralmente mais complexas e mais graves. (a) lesões não penetrantes, representando 70% do número total de lesões por armas de fogo, incluindo lesões de tecidos moles no couro cabeludo, fracturas abertas do crânio, mas a dura-máter está intacta, algumas podem também ser combinadas com contusões cerebrais ou hematoma intracraniano. (B) penetrante, representando cerca de 30% do número total de lesões por armas de fogo, há lesões no couro cabeludo, fracturas cranianas, ruptura dural, os danos no tecido cerebral são mais graves, frequentemente combinados com hematoma, a sua taxa de mortalidade nas fases iniciais da Primeira Guerra Mundial foi de 49,3 a 60,6%, cerca de 30% mais tarde. A taxa de mortalidade caiu para 15 por cento na Segunda Guerra Mundial. Nos últimos anos, a taxa de mortalidade é ainda superior a 10%, e as causas de morte são: 1) lesões em áreas importantes do cérebro; 2) complicações de hematoma intracraniano; 3) lesões e choque combinados; 4) infecção intracraniana. De acordo com a forma do canal da ferida pode ser dividido em: (a) ferimentos cegos no canal, estilhaços ou balas e outros projécteis, permanecer na cavidade craniana, geralmente na entrada do projéctil ou na parte proximal do canal da ferida têm frequentemente muitos fragmentos de osso partidos, enquanto que a extremidade distal do canal da ferida onde o corpo estranho metálico permanece. O comprimento do canal da ferida varia, desde 1 a 2 cm nos casos mais curtos até aos casos mais longos correspondentes ao diâmetro longitudinal ou transversal da cavidade craniana, ou mesmo o corpo estranho dobra-se de volta para a placa terminal contralateral, formando um canal da ferida de ricochete. (b) As lesões penetrantes, causadas principalmente por ferimentos de bala, têm uma entrada e saída, intracranianas podem não ter corpos estranhos metálicos, a fractura de saída é extensa, a contusão cerebral e a lesão vascular é frequentemente mais grave do que a lesão de entrada. Fragmentos de osso são frequentemente deixados no tecido mole do couro cabeludo fora da saída. A lesão cerebral é extensa e grave e é a mais mortífera das lesões penetrantes. (iii) Lesões tangenciais, em que a linha tangencial de um disparo de arma de fogo agarra a cabeça, causando um trauma em forma de sulco no couro cabeludo, crânio e tecido cerebral. O corpo estranho metálico escapou, fragmentos de osso partidos estão espalhados na parte superficial do cérebro, a área da lesão cerebral é estreita e longa, a incidência de expansão cerebral e epilepsia é maior. Segundo, o mecanismo e a patologia da lesão Depois de um projéctil como um estilhaço ou um tiro de alta velocidade penetrar nas meninges e entrar no crânio, forma-se um canal da ferida no cérebro. As alterações patológicas no cérebro ferido são: (1) Área primária da ferida: refere-se à área central do tracto da ferida, que contém fragmentos de tecido cerebral perturbados e liquefeitos, hemorragias e coágulos sanguíneos. Fragmentos de crânio, cabelo, sedimento e estilhaços ou balas estão presentes. Os fragmentos de osso são frequentemente localizados proximalmente à ferida. Os estilhaços ou tiros são localizados distalmente à ferida. A hemorragia de meninges feridas, vasos cerebrais e tecido cerebral pode facilmente formar hematomas epidurais, subdurais, intracerebrais ou ventriculares no tracto lesionado. O local do hematoma no interior do tracto ferido pode ser localizado proximal, medialmente e distalmente. (2) A periferia é a área de contusão cerebral: isto é causado pelo momento de penetração de um projéctil de alta velocidade na cavidade craniana, que cria uma cavidade temporária no cérebro, gerando o fenómeno de sobrepressão e transmissão da onda de choque ao tecido cerebral circundante, fazendo com que o tecido cerebral seja submetido a uma pressão elevada imediata e a sucessivos efeitos negativos de pressão e causando contusão cerebral. Os sinais patológicos são hemorragia puntiforme e bandas de edema cerebral. O tratamento das lesões por arma de fogo craniana 1, primeiros socorros e evacuação. (1) Manter as vias respiratórias abertas para evitar a asfixia, para este efeito o paciente deve tomar a posição de inclinação lateral. (2) Vestir rapidamente a cabeça e outras partes da ferida para reduzir a hemorragia, e quando houver expansão cerebral, usar um penso à sua volta para manter o tecido cerebral longe de contaminação e aumento da lesão. (3) Prevenir o choque: Para as vítimas de choque, a causa deve ser identificada e tratada com primeiros socorros de forma atempada. (4) Tratamento de emergência de hematoma intracraniano potencialmente fatal. (5) Aplicar agentes antimicrobianos e injectar rotineiramente antitoxina do tétano. 2.Cranial debridement. Em princípio, as lesões por armas de fogo cranianas, sejam penetrantes ou não, devem ser completamente desbridadas numa fase precoce. O objectivo é transformar a ferida aberta contaminada numa ferida limpa e fechada após o desbridamento, reduzindo assim a hipótese de fuga de líquido cefalorraquidiano, inchaço cerebral e infecção intracraniana, e reduzindo a hipótese de formação de cicatrizes cerebrais e epilepsia futura. (1) O tratamento faseado é dividido de acordo com o período de desbridamento: precoce, atrasado e tardio. O tratamento precoce (no prazo de 3 dias após a lesão), quando o trauma ainda não está obviamente infectado, é geralmente realizado de acordo com o princípio de desbridamento completo. Para tratamento atrasado (4-6 dias após a lesão), se a ferida ainda não estiver obviamente infectada, ainda é adequada para um desbridamento completo, e se já estiver obviamente infectada, a ferida deve ser limpa e drenada. Esperar até que a infecção tenha sido confinada antes de prosseguir para a segunda fase da cirurgia. Para tratamento tardio (mais de 7 dias), o trauma é muitas vezes obviamente infectado ou séptico, pelo que é aconselhável alargar a janela óssea, remover fragmentos de osso partidos e drenar o tracto da ferida, e depois realizar a segunda fase de tratamento mais tarde. (2) Princípios e métodos de desbridamento: ① Excisar o tecido mole do couro cabeludo para remover as partes desarrumadas e contorcidas, expandir a ferida original de acordo com a forma “S”, remover o couro cabeludo e a sujidade da camada inferior do couro cabeludo, parar a hemorragia por electrocoagulação, suturar intermitentemente a membrana do tendão capilar e o couro cabeludo, e colocar a drenagem sob a pele durante 1 a 2 dias. Os defeitos do couro cabeludo podem ser reparados por cirurgia plástica. O crânio é tratado expondo a parte central da fractura e a sua área circundante, removendo fragmentos ósseos livres e deprimidos peça por peça, removendo sujidade, corpos estranhos e coágulos de sangue para fazer um jardim limpo ou uma janela óssea de forma oval. Se um hematoma epidural estiver presente, a janela óssea tem de ser aumentada para remoção de hematoma e a dura-máter deve ser examinada para detectar ruptura e hematoma intrínseco. Deve ser tomada uma decisão quanto à incisão da duração da exploração. Para lesões penetrantes, os bordos da ruptura dural devem ser reparados, ou a dura-máter deve ser cortada e aumentada para a revelar, e o tracto deve ser aumentado com uma placa de pressão cerebral ou retractor para aspirar o tecido cerebral inactivado, coágulos e corpos estranhos do tracto e da parede do tracto para assegurar a hemostasia. Os objectos metálicos demasiado profundos para serem alcançados não são obrigados a ser removidos na primeira fase de desbridamento, e os que podem ser alcançados podem ser aspirados directamente ou com uma guia magnética. Após o desbridamento, o tecido cerebral deve ser colapsado e pulsante em comparação com o período pré-operatório. Se, após o desbridamento, o tecido cerebral ainda estiver saliente, não há pulsação. É possível que o desbridamento não esteja completo e que possa haver um hematoma ou corpo estranho na parte distal do tracto que precisa de ser identificado e tratado. Após o desbridamento completo, a dura-máter é, em princípio, bem suturada.