Endarterectomia carotídea CEA
Estenose ligeira: <30%
Estenose moderada: 30%-69%
Estenose grave: 70-99%
As complicações do procedimento incluem comprometimento respiratório (5%), lesão do nervo cerebral, hematoma na área operatória (5%), enfarte do miocárdio (2%), embolia pulmonar (1%). Foi confirmado o efeito preventivo da endarterectomia carotídea para os acidentes vasculares cerebrais isquémicos múltiplos.
A taxa de incapacidade cirúrgica e de morte deve ser <6% para beneficiar da endarterectomia carotídea.
Todos os doentes tomam aspirina, 325mg/d
Os pacientes do sexo masculino podem beneficiar mais com o procedimento. Talvez isto esteja relacionado com o facto de as pacientes do sexo feminino terem artérias mais finas, que são mais difíceis de manipular e têm maiores complicações pós-operatórias (3,6% em comparação com 1,7% nos homens).
Dependendo do tamanho mostrado na angiografia carotídea, as úlceras são classificadas como tipo A menos de 10 mm2 , tipo B 10-40 mm2
tipo C mais de 40 mm. A taxa anual de AVC para as próprias úlceras tipo C é de 7,5%, e as úlceras tipo A não aumentam a incidência de AVC.
pacientes assintomáticos com estenose carotídea ≥ 60%, a cirurgia é claramente benéfica.
Classificação dos acidentes vasculares cerebrais.
Acidente vascular cerebral ligeiro: sinais e sintomas neurológicos após acidente vascular cerebral sem deficiência funcional significativa
Curso moderado: perda completa da função numa área, por exemplo, membro único, fala, mas outras funções são largamente preservadas e a vida é auto-sustentável.
AVC severo: incapaz de se cuidar a si próprio.
A estenose carotídea com historial de doença arterial coronária é bastante comum, com 50-60% a ter uma doença arterial coronária significativa.
O enfarte do miocárdio é a causa de 25-50% das mortes perioperatórias e 70% das mortes tardias.
É importante avaliar o estado cardíaco dos pacientes com estenose carotídea, especialmente se for proposta uma cirurgia.
Um ECG é um teste de rotina obrigatório para rastrear um possível enfarte do miocárdio pré-existente, bloqueio de condução.
A sensibilidade e especificidade do ECG de exercício no diagnóstico da doença coronária oclusiva é de 68% e 77% respectivamente.
A ecografia de carótida é frequentemente utilizada como o teste não-invasivo preferido.
Ultra-som de escala cinzenta; Doppler pulsado; Doppler colorido
A hemorragia dentro da placa torna a placa ecogenicamente não homogénea e é um sinal importante de uma placa instável.
O acordo de diagnóstico entre a ecografia carotídea e a DSA é de 90%, e a precisão na determinação das características do tecido da placa é de 88,2%.
O ARM tem uma elevada sensibilidade e especificidade para a estenose carotídea aterosclerótica.
Síndrome de hiperperfusão ocorre em 11,6%
Para aumentar a pressão arterial média, a dose de anestésicos inalados pode ser reduzida em primeiro lugar. Agentes de reforço como a dopamina ou a fenilefrina (neoflavina) podem ser aplicados, cuja aplicação pode levar à isquemia miocárdica.
O Isoproterenol (propofol) é o melhor anestésico para reduzir a taxa metabólica cerebral CMR e o isoflurano para anestesia inalatória, o que também reduz a CMR.
A heparina 5000u é administrada por via intravenosa
1-2 ml de 1% de lidocaína é injectado com uma agulha fina sob o epicárdio da bifurcação para fechar o seio carotídeo.
É quase impossível remover completamente a placa do CCA. A mais fácil de separar e remover é a placa quebradiça, macia, com sangramento e trombo dentro, a
6-0 fio prolene. vicryl por Ethicon
Heparina 60-80u/kg intravenosa antes do bloco carotídeo temporário, complementada com 1000-2000u/h se o bloco durar mais de 1h, e dextran-40 500ml para iniciar intraoperatoriamente e 500-1000ml para continuar intravenosa durante as próximas 24 horas.
Pruitt-inahara tipo externo/inahara-pruitt tipo interno shunts com um volume máximo de enchimento de vy 0,25ml para o balão distal e 1,25-1,5ml para a extremidade proximal.
A restenose é mais comum nas mulheres e nos fumadores
A heparina aumenta a actividade do antitrombina 1000 vezes, bloqueia indirectamente a cadeia de coagulação, inibe a activação plaquetária, a libertação de tromboxano e a adesão plaquetária ao colagénio, e tem efeitos anti-inflamatórios.
A dose média é de 5000 u. Após administração intravenosa, aguardar 4 min para que a heparina seja distribuída por todo o corpo antes de bloquear a artéria carótida.
1mg de fisetina neutraliza 100u de heparina e a meia-vida da heparina é de 90min.
A estenose da artéria carótida é protectora contra aneurismas distais à mesma.
A endarterectomia da carótida não aumenta o risco de ruptura assintomática do aneurisma.
A idade de 65 anos ou mais é definida como a população idosa, jovem: 65-74 anos; idosa: 75-84 anos; idosa: 85 anos ou mais. 7% das pessoas com mais de 65 anos de idade têm acidentes vasculares cerebrais.
A incidência de AVC é mais elevada em pessoas com colesterol sérico total >8mmol/l.
Drogas que reduzem os lípidos: estatinas, drogas de primeira linha, sinvastatina, pravastatina.
Se o colesterol LDL >3,38 mmol/l, a estatina pós-operatória deve ser administrada se
Todos os doentes após endarterectomia carotídea devem deixar de fumar.
A isquemia cerebral é a complicação mais significativa da endarterectomia carotídea e a deslocação da embolia durante a dissecção da artéria carótida é provavelmente a causa mais comum de embolia intra-operatória.
Quase 2/3 dos pacientes com endarterectomia carotídea têm uma ligeira dor de cabeça.
A maioria (75%) das hemorragias cerebrais ocorre dentro de 2-5 dias pós-operatórios, as convulsões são episódios motores localizados, 40% dos pacientes com episódios convulsivos terão uma hemorragia cerebral e uma vez que o façam a taxa de morbilidade e mortalidade é de até 50%.
O Doppler Transcraniano ultra-sónico é o exame à beira do leito mais utilizado, e os pacientes hiperperfusos mostram um aumento do fluxo sanguíneo médio na artéria cerebral média do lado da cirurgia.
A incidência de enfarte perioperatório do miocárdio durante a endarterectomia carotídea é de 1,5%-5%.
Nervo carótido do seio Nervo de Hering.
A incidência de lípidos na área operatória é de 3-5%.
A oclusão trombótica ocorre na maioria das vezes 20 min a 4 horas após a cirurgia e não excede as 6-8 horas.
A maioria dos pacientes com reestenose são assintomáticos.
Classificação diversificada dos pacientes da CEA
Grau I: neurologicamente estável, sem factores de risco significativos sistémicos ou angiograficamente confirmados, estenose carotídea unilateral ou bilateral.
Grau II: neurologicamente estável, sem factores de risco sistémico significativos, mas com factores de risco significativos angiograficamente confirmados.
Grau III: condição neurológica estável com factores de risco sistémico significativos, com ou sem factores de risco significativos angiograficamente confirmados.
Grau IV: condição neurológica instável com ou sem factores de risco significativos, sistémicos ou angiograficamente confirmados.
Grau V: Oclusão aguda da artéria carótida.
Grau VI: Reincidência de estenose após endarterectomia carotídea com sintomas.