A diabetes mellitus é um grupo de doenças que causam anomalias na função e estrutura dos tecidos e órgãos devido a níveis elevados de açúcar no sangue. O estado de doença deve ser diagnosticado quando ocorrem lesões nos tecidos e nos órgãos, mas isso é demasiado tarde. É razoável utilizar as lesões características desencadeadas pela glucose no sangue para fazer o diagnóstico. No entanto, uma vez que a glicemia é uma variável contínua, não é razoável utilizar um único nível de glicose no sangue como ponto de corte para o diagnóstico da doença. Por conseguinte, o critério de diagnóstico da diabetes mellitus é estabelecido como um nível relativo, ou seja, o ponto acima do qual começa a aparecer um aumento estatisticamente significativo da lesão hiperglicémica caraterística desencadeada pelo estado glicémico. Nas populações, o ponto de corte para os níveis de glicose no sangue pode variar até certo ponto na população, dependendo de factores como a etnia, a idade, o sexo e o ambiente de vida. O ponto de corte entre estados normais e anormalmente hiperglicémicos é definido artificialmente, mas é fundamental para a gestão clínica. O ponto de corte para o diagnóstico da diabetes mellitus baseia-se principalmente no efeito da glucose no sangue sobre a retinopatia. Ao mesmo tempo, são tidos em conta os aspectos económicos da saúde e a capacidade da população para lidar com o conceito da doença, bem como a necessidade de prevenir e tratar a diabetes e as suas complicações. Os critérios de diagnóstico da hiperglicemia na diabetes mellitus baseiam-se no valor da hiperglicemia que causa danos na microvasculatura e não no valor da glicemia a partir do qual a diabetes mellitus se torna sintomática. Os testes de glicemia incompletos conduzem a uma elevada taxa de subdiagnóstico da diabetes. Se a origem dos critérios de diagnóstico da diabetes mellitus não se basear nos sintomas de “mais três e menos um”, quantas pessoas com diabetes mellitus estarão escondidas na população normal devido à ausência de sintomas? Em 1986, o Inquérito à Diabetes da China em Daqing e os resultados do Inquérito Nacional de Prevalência da Diabetes em 1994 mostraram que a diabetes mellitus recentemente diagnosticada representava 70% do número total de diabetes mellitus, ou seja, a taxa de subdiagnóstico da diabetes mellitus. Ou seja, a taxa de subdiagnóstico da diabetes atinge os 70%. Isto indica que na fase inicial da diabetes, devido à falta de sintomas óbvios, não se descobre que o açúcar no sangue já atingiu a fase de hiperglicemia, que é prejudicial para o organismo. Mesmo nos inquéritos sobre a diabetes dos países desenvolvidos, o subdiagnóstico da diabetes atinge cerca de 50%. A diferença entre os sintomas da diabetes e os critérios de diagnóstico é o nível de glucose no sangue. Os doentes com “mais três e menos um” são sintomas avançados, e a distância entre o valor da glicemia com sintomas de diabetes e o valor-alvo do controlo da glicemia é tão grande que a glicemia tem de ser monitorizada para se conhecer o seu nível. No tratamento clínico, muitos doentes são tratados apenas com base nos sintomas e perdem tempo quando a hiperglicemia crónica não é tratada, o que é uma abordagem muito errada. Muitos doentes diabéticos passaram pelo processo de não monitorizarem a glicemia numa fase inicial e deixarem a glicemia elevada persistir por um longo período de tempo com base na sua auto-perceção; alguns doentes, apesar de terem boas condições de saúde, simplesmente não compreendem o significado do controlo da glicemia e não conseguem manter a glicemia num bom nível durante um longo período de tempo. Indicadores da monitorização da glicemia e seu significado Uma vez que a hiperglicemia ligeira a moderada não apresenta sintomas óbvios, a monitorização da glicemia é a única forma de compreender o nível de glicose no sangue. Existem dois tipos principais de indicadores de controlo da glicemia, os que representam a glicemia a longo prazo e os que representam a glicemia pontual. O primeiro inclui a hemoglobina glicosilada (HbA1c) e a proteína sérica glicosilada, enquanto o segundo inclui a glicemia multiponto pré-prandial, pós-prandial e ao deitar. HbA1c A HbA1c refere-se ao produto de glicação proteica formado pela glucose no sangue e pela hemoglobina nos glóbulos vermelhos. Na idade adulta, a hemoglobina é predominantemente HbA, representando 97% do total, e a fração glicada é designada HbA1, representando a HbA1c a fração predominantemente glicada da HbA1. Como o tempo de vida de um glóbulo vermelho é de 120 dias, a formação de hemoglobina glicada representa o tempo médio de vida de um glóbulo vermelho no sangue. Se os níveis de glucose no sangue não sofrerem grandes flutuações, existe uma boa correlação entre os níveis médios de glucose no sangue e de HbA1c durante um período de cerca de 3 meses, o que provavelmente representa o nível médio de glucose no sangue durante os 2-3 meses anteriores à medição. No entanto, a glicemia dos doentes diabéticos é instável, e verificou-se que 50% do nível de HbA1c resultava principalmente da glicação da glicemia média no mês anterior à medição, sugerindo que o nível médio de glicemia no último mês tem uma influência importante na formação de hemoglobina glicada, o que é útil para a mudança de fármacos terapêuticos no tratamento clínico. No estudo DCCT, 1441 casos de diabetes mellitus tipo 1 forneceram um grande número de dados relacionados com glicose multiponto, glicose média e HbA1c, e a correlação entre HbA1c e glicose média foi muito boa, e a relação entre HbA1c e glicose média foi calculada pelo cálculo estatístico. A correlação entre a HbA1c e a glicemia média é muito boa, e a relação entre as duas é deduzida através de cálculos estatísticos. A tabela seguinte é fornecida para que os médicos possam utilizar os resultados simples da HbA1c para calcular o nível médio recente de glucose no sangue. Tabela Relação entre a glicemia média e a HbA1c HbA1c MPG (glicose no plasma) MPG (glicose no sangue total) mg/dl(3) mg/dl & mmol/L(1,2) 4 65=3,5 mmol/L (60) 5 100=5,5 mmol/L (80) 6 135=7,5 mmol/L (120) 7 170=9,5 mmol/L (150) 8 205=11,5 mmol/L (180) 9 240=13,5 mmol/L (210) 10 275=15,5 mmol/L (240) 11 310=17,5 mmol/L (270) 12 345=19,5 mmol/L (300) Pode simplesmente recordar-se que a glicemia média de 7,5 mmol/L é a mesma que a glicemia média de 7,5 mmol/L para uma HbA1c=6%. Se HbA1c=6% corresponde a uma glicemia média de cerca de 7,5mmol/L, então por cada aumento de 1% na HbA1c, a glicemia média aumentará cerca de 2mmol/L. A HbA1c é agora amplamente utilizada na monitorização a longo prazo da glicemia em doentes diabéticos e é o “padrão de ouro” tanto para a investigação dos efeitos da glicemia nas complicações crónicas como para avaliar os efeitos de vários medicamentos hipoglicemiantes. É uma boa opção medir a HbA1c duas vezes por ano em pessoas com doença estável e quatro vezes por ano em pessoas com doença instável, enquanto a glicemia em jejum e a glicemia pós-prandial podem ser usadas como substitutos da HbA1c em áreas sem essas condições. Proteína sérica glicada (GSP) Quando o açúcar no sangue flutua dentro dos limites normais, a glicose também se liga a uma pequena quantidade de proteínas no soro, formando a proteína sérica glicada. As proteínas séricas têm uma vida média de cerca de 4 semanas e uma meia-vida de 2 semanas, de modo que a GSP representa o nível médio de glicose no sangue durante um período de 2 semanas. Representa um nível médio de glicemia mais recente do que a HbA1c, que também é mais útil para o tratamento, mas não é muito utilizada na prática clínica devido à dificuldade de medição. Glicemia no sangue A glicemia no sangue não é apenas um critério para o diagnóstico de diabetes mellitus, mas também um bom indicador para orientar o uso de medicamentos no tratamento da diabetes mellitus. Tanto a hiperglicemia em jejum como a hiperglicemia pós-prandial são importantes na utilização clínica porque são tipos clínicos de hiperglicemia, representando a sensibilidade de diferentes órgãos à insulina e o grau de hiperglicemia em diferentes diabetes mellitus, respetivamente. A glicemia em jejum representa principalmente a quantidade de gluconeogénese hepática e a produção de glicogénio, bem como a capacidade da insulina para inibir a produção de glicogénio hepático. Uma vez que se trata de um estado não-refeição, reflecte em grande medida a função pancreática endógena, para além da resistência à insulina hepática. A maioria dos diabéticos precoces e dos que têm uma regulação deficiente da glicose têm predominantemente hiperglicemia pós-prandial ou pós-glicémica, com uma glicemia de jejum relativamente baixa. Apenas cerca de um quarto da população apresenta um simples aumento da glucose no sangue em jejum. Nos doentes com diabetes avançada, verifica-se um declínio progressivo da função endógena dos ilhéus. A glicemia em jejum também aumenta progressivamente, embora o valor absoluto da glicemia pós-prandial seja muito elevado com o aumento da glicemia em jejum. O valor absoluto da glicemia pós-prandial é muito elevado com o aumento da glicemia em jejum, mas o aumento é relativamente constante. O tratamento da glicemia em jejum e pós-prandial deve ser individualizado. As medições pontuais da glicemia podem ser auto-monitorizadas utilizando um glucómetro, que, devido à sua atualização constante, se correlaciona bem com os valores da glicose no plasma venoso, especialmente na região de glicose média a elevada. A correlação é mais fraca nas regiões muito altas ou muito baixas. A glicemia pontual é utilizada principalmente para ajustar a dosagem dos medicamentos terapêuticos, nomeadamente nos doentes que utilizam insulina; é também um meio de deteção da hipoglicemia. Além disso, a monitorização da glicemia pontual a longo prazo através de múltiplos pontos pode ser comparada com a HbA1c. Em geral, para os doentes com glicemia estável, a glicemia pontual pode ser medida um dia em cada uma a duas semanas e para os doentes com glicemia instável, pode ser medida de acordo com as necessidades da doença. Há alguns anos, quando surgiu a controvérsia sobre a importância da glicemia em jejum e pós-prandial nos doentes com diabetes mellitus, esta deveu-se sobretudo à constatação de que a hiperglicemia pós-prandial ou pós-carga numa parte da população hiperglicémica estava associada a um risco acrescido de futuros eventos cardiovasculares. A glicemia em jejum não estava associada ao risco de futuros eventos cardiovasculares nestas populações, pelo que o controlo da hiperglicemia pós-prandial foi considerado como um dos aspectos mais importantes da prevenção e do tratamento da doença macrovascular diabética. Esta conclusão é válida para as pessoas com diabetes precoce ou com regulação glicémica comprometida, mas não se pode dizer que o tratamento da glicemia pós-prandial seja o aspeto mais importante em todas as populações diabéticas, daí a questão de saber quem é mais importante, a glicemia em jejum ou a glicemia pós-prandial. A investigação do académico francês Monnier respondeu à relação entre a HbA1c e a glicemia pontual, em 290 casos de diabetes, através da relação entre os testes multiponto de glicemia e a HbA1c, calculou que quando a HbA1c<7,3%, a glicemia pós-prandial aumenta parte da contribuição para a HbA1c até 70%, de 7,3% a 8,4% da glicemia de jejum e pós-prandial contribui para metade, quando a HbA1c>8,4%, quando a glicemia de jejum e pós-prandial contribui para metade. Quando a HbA1c>8,4%, a contribuição da glicemia de jejum não só excedeu a da glicemia pós-prandial, mas também aumentou com o aumento do nível de HbA1c, e quando a HbA1c>10,2%, a contribuição da glicemia de jejum atingiu 70%. Uma vez que os efeitos da glicose em jejum e pós-prandial são diferentes em doentes com diferentes níveis de hemoglobina glicosilada, este estudo aborda as diferenças na contribuição da acumulação de glicose em jejum e pós-prandial para diferentes HbA1c. As contribuições respectivas da glicemia em jejum e pós-prandial alteraram-se progressivamente à medida que os doentes evoluíram de hiperglicemia moderada para hiperglicemia grave, com a contribuição da deriva glicémica pós-prandial a ser grande abaixo da hiperglicemia moderada e o efeito da glicemia em jejum na HbA1c a aumentar progressivamente acima da hiperglicemia moderada, com a glicemia em jejum a demonstrar um papel mais importante à medida que a diabetes se agravava. Este estudo também sugere que os clínicos devem individualizar a ordem do tratamento com glicose no local e o foco de diferentes períodos de tempo de acordo com diferentes níveis de HbA1c. Variação fisiológica da HbA1c Embora a HbA1c seja o padrão de ouro para a monitorização da glicose a longo prazo em doentes diabéticos, e os níveis de glicose sejam, sem dúvida, um determinante importante da HbA1c, e os estudos em populações diabéticas tenham demonstrado uma forte correlação entre a HbA1c e as médias anteriores de glicemia, existe variação fisiológica em diferentes indivíduos. Os níveis médios de glicemia e de HbA1c medidos trimestralmente em 1441 indivíduos da base de dados do DCCT foram analisados juntamente com a HbA1c prevista (valores calculados), partindo do princípio de que, se a glicemia média se correlaciona bem com a HbA1c prevista, os níveis de HbA1c medidos devem ser muito diferentes da HbA1c prevista. A HbA1c medida e a HbA1c prevista para cada doente foram utilizadas para calcular a diferença de HbA1c, designada por índice de hemoglobina (HGI). Após 7 anos de seguimento, o risco de retinopatia e nefropatia no grupo de HGI elevado foi três e seis vezes superior ao do grupo de HGI baixo, ajustado para a glicemia média, idade, grupo de tratamento, estratificação e duração da diabetes mellitus (p<0,001). Isto sugere que a variabilidade fisiológica inter-individual na HbA1c é, pelo menos, um preditor de complicações diabéticas, e que factores desconhecidos estão em ação para além do efeito da HbA1c produzido pela glicemia média. Em conclusão, os critérios para o diagnóstico da diabetes mellitus baseiam-se em valores de glucose no sangue que são significativos para a presença de doença microvascular como meio de determinar o estado da doença. No entanto, a hiperglicemia ligeira a moderada não apresenta sintomas óbvios, sendo necessária uma monitorização a longo prazo dos níveis de glicose no sangue para manter a glicemia num bom intervalo; a HbA1c é atualmente um bom indicador do controlo glicémico a longo prazo, mas devem ser tidas em conta as variações fisiológicas entre indivíduos. As orientações da IDF de 2005 para o tratamento da diabetes mellitus afirmam que o objetivo do controlo glicémico da diabetes mellitus é uma HbA1c <6,5%. Em áreas onde a medição da HbA1c não está disponível, pode ser utilizada a glicemia pontual. O equivalente glicémico pontual da HbA1c <6,5% é uma glicemia em jejum <6,0 mmol/L e uma glicemia pós-prandial de 1-2 horas <8,0 mmol/L. Medidor de glicemia Os actuais medidores clínicos de glicemia são fáceis de utilizar e fornecem resultados precisos. Ao selecionar um medidor de glicose, devem ser consideradas as suas características e a facilidade de utilização pelo doente (por exemplo, visão, não ser destro). Os aparelhos podem variar em tamanho, na quantidade de sangue necessária, na velocidade de medição, no armazenamento dos resultados e no preço do aparelho e das tiras-teste. Alguns medidores de glicose podem colher sangue de outros locais que não a ponta dos dedos, como o braço, o antebraço e a coxa. No entanto, é geralmente aceite que o sangue colhido do braço não é tão rápido como o da ponta dos dedos para refletir níveis baixos e altos de glicemia. Em alternativa, as pontas dos dedos podem mostrar alterações da glicemia mais rapidamente do que outras áreas. Os medidores de glucose podem ter outras características, como temporização automática, códigos de erro, sinais e leitura dos números de lote das tiras-teste para calibração. Para doentes com deficiências visuais, alguns medidores de glicose têm avisos de voz ou ecrãs maiores. A importância da exatidão A fiabilidade das medições SMBG de um doente representa um desafio na gestão da diabetes. Quando comunicam os níveis de glucose no sangue, os doentes podem ajustar leituras altas ou baixas para fechar a lacuna entre os valores ideais. Por isso, é importante sublinhar na educação do doente que a monitorização da glicemia é importante para manter a glicemia diária do doente próxima do normal. Sensibilizar os doentes para o facto de os medidores de glicose terem uma função de memória pode ajudar a melhorar a fiabilidade das medições SMBG. Num estudo sobre o tratamento intensivo da diabetes tipo 1, verificou-se que a função de memória do medidor de glicose e a análise assistida por computador melhoravam mais o controlo glicémico do que o formato medidor de glicose-diário. O tratamento intensivo incluiu medições mensais da glicose, entrevistas com enfermeiros que monitorizaram o controlo da glicose e a adesão ao tratamento, e ajustamentos ao programa de tratamento quando necessário. Todos os doentes tinham tomado uma bomba de insulina ou quatro injecções diárias de insulina durante 1 ano antes de começarem a utilizar o medidor de glicose com memória. Embora a frequência das medições tenha aumentado de 4,59 para 5,25 vezes por dia, a diferença não foi significativa. No entanto, as alterações nos valores de HbA1c correlacionaram-se com a frequência da monitorização da glucose no sangue. Este estudo confirma que as leituras da glicemia e a interpretação sistemática podem ajudar os doentes a manter comportamentos de autocuidado no sentido do cumprimento. Os doentes devem ser informados de que devem trazer um medidor de glicose para as suas consultas, para que possam efetuar a auto-medição no local, de modo a melhorar a sua técnica de auto-medição e a sua precisão, e a educação frequente sobre as técnicas de teste pode garantir a precisão. Monitorização da HbA1c Os valores de HbA1c representam uma combinação dos níveis de glicose em jejum e pós-prandial dos últimos 3 meses. A ADA recomenda que a HbA1c seja medida, de preferência, duas vezes por ano para os doentes com diabetes que cumprem o tratamento e quatro vezes por ano para os que não cumprem o tratamento ou que alteraram o regime terapêutico. Os instrumentos que fornecem resultados rápidos de HbA1c podem ajudar a melhorar o controlo glicémico. Um estudo aleatório, prospetivo e controlado comparou os métodos laboratoriais com os que fornecem resultados imediatos quando o doente é tratado com insulina. A HbA1c inicial era de 8,67% e 8,49%, com doses diárias de insulina e frequência de injecções comparáveis. Aos 6 e 12 meses, a HbA1c melhorou significativamente no grupo dos resultados imediatos (-0,57% e -0,40%; p<0,01) em comparação com o grupo de controlo (-0,11% e -0,19%). Apesar da ausência de alterações específicas do comportamento, verificou-se que a frequência das injecções de insulina aumentou no grupo com resultados imediatos de HbA1c (p<0,001), o que sugere que os resultados do ensaio levaram a uma alteração do regime de injeção dos doentes. Este resultado apoia a hipótese de que a utilização rápida dos resultados do teste no tratamento clínico seria benéfica para alcançar um controlo glicémico ótimo. Embora a HbAlc seja uma medida padrão do controlo glicémico a longo prazo, não é adequada para doentes diabéticos com um tempo de vida reduzido dos glóbulos vermelhos, como as hemoglobinopatias e as perdas de sangue. Nestes casos, a medição da glicemia média ou dos níveis de frutosamina é um melhor indicador do controlo glicémico do que a medição da hemoglobina glicada. Há provas de que a resposta à glicemia elevada HbAlc varia entre indivíduos e que 62% desta variação populacional é um efeito genético. Dados recentes sugerem que a variação biológica nos valores de HbA1c é um fator de risco preditivo de retinopatia e nefropatia em doentes com diabetes tipo 1. No entanto, a origem da variação não é conhecida.