Diagnóstico e estadiamento cirúrgico de tumores da coluna vertebral A introdução de princípios e métodos oncológicos no diagnóstico e tratamento de tumores da coluna vertebral tem sido um avanço notável há mais de 20 anos. Uma abordagem positiva dos tumores malignos da coluna vertebral, especialmente dos tumores metastáticos da coluna vertebral, é um conceito diagnóstico e terapêutico importante. O estadiamento cirúrgico da coluna vertebral baseado em princípios oncológicos é uma orientação importante para o tratamento cirúrgico dos tumores da coluna vertebral. O princípio básico de diagnóstico dos tumores da coluna vertebral é a combinação de estudos clínicos, imagiológicos e patológicos. As etapas mais importantes do diagnóstico consistem em distinguir entre: (1) tumores e doenças não tumorais; (2) tumores benignos e tumores malignos; (3) tumores primários e metastáticos. Incidência: Acredita-se geralmente que a incidência de tumor ósseo é responsável por 1 ～ 2 / 10.000 de tumores sistêmicos, e o tumor espinhal é responsável por 6,6% ～ 8,8% dos tumores ósseos sistêmicos. Vários tipos de tumores ósseos podem ser vistos na coluna vertebral, dos quais as metástases espinhais representam mais da metade. As estatísticas de tumores mostram que o rácio de tumores benignos e malignos é de 1:4-5, e a incidência de tumores masculinos e femininos é mais ou menos a mesma. Dahlin relatou um grupo de 6221 casos de tumores ósseos, incluindo 548 casos localizados na coluna vertebral, representando 8,8% do corpo total de tumores ósseos primários, dos quais 105 casos eram benignos, representando 19,2%, com o tumor de células gigantes do osso como o mais; 443 casos eram malignos, representando 80,8%, com o mieloma como o mais. A análise de 38359 casos de tumores ósseos efectuada por Huang Chengda revelou que: 21691 casos de tumores ósseos benignos, 584 casos de tumores benignos da coluna vertebral, num total de 17 tipos, sendo os três primeiros casos osteoblastoma, osteocondroma e osteoangioma; 10791 casos de tumores ósseos malignos, 1243 casos de tumores malignos da coluna vertebral, num total de 24 tipos, sendo os três primeiros casos tumores metastáticos da coluna vertebral, osteomieloma e cordoma; lesões verrucosas 43 69 casos, dos quais 43 69 casos ocorreram na coluna vertebral; dos quais 43 69 casos ocorreram na coluna vertebral. 43 69 casos, dos quais 109 casos ocorreram na coluna vertebral, principalmente granuloma eosinofílico, quisto ósseo aneurismático e displasia osteofibrosa. A taxa de incidência de tumores da coluna vertebral não é elevada, mas existem muitos tipos de tumores da coluna vertebral, e a relação anatómica da coluna vertebral é complicada, o que traz muitas dificuldades no diagnóstico e tratamento. Entre as manifestações clínicas dos tumores da coluna vertebral, para além da dor cervical, torácica e lombar, os sintomas e sinais são causados principalmente pela compressão ou invasão da medula espinal e/ou das raízes nervosas. (De acordo com o relatório de Dahlin, cerca de 8% dos tumores ósseos benignos primários localizam-se na coluna vertebral ou no sacro, e a sua idade de aparecimento é maioritariamente observada em adolescentes; 60% dos tumores da coluna vertebral ocorrem entre os 20 e os 30 anos de idade. Os tumores benignos e as lesões semelhantes a tumores da coluna vertebral são geralmente ligeiros e têm uma longa história, podendo permanecer assintomáticos durante longos períodos de tempo. Alguns destes tumores são detectados em radiografias após lesões menores, por exemplo, o osteocondroma e o osteoangioma, que podem permanecer assintomáticos durante um longo período de tempo. A queixa mais comum é a dor, limitada ou irradiada. O osteoma osteoide e o osteoblastoma caracterizam-se frequentemente por dores nocturnas, que podem ser aliviadas com ácido salicílico. As dores nas costas nas crianças são raras e devem ser levadas a sério, sendo geralmente considerado que as dores após pequenos traumatismos devem ser assinaladas como um possível tumor benigno. A hérnia discal também é rara em crianças e adolescentes e, se houver dor radicular, a possibilidade de um tumor também deve ser excluída. Foi observado que 37% dos tumores benignos da coluna cervical apresentam dor radicular. Entre os sinais de tumores benignos da coluna vertebral, a dor local por pressão não é específica, devendo-se prestar atenção à presença ou ausência de escoliose, que tem as seguintes características: desenvolvimento rápido da escoliose com dor; rigidez dos movimentos da coluna vertebral; ausência de curvatura compensatória equilibrada acima e abaixo da curvatura da lesão; e ausência de rotação vertebral e de encunhamento na radiografia. Estas são diferentes da escoliose idiopática. Cerca de um terço dos tumores que ocorrem na coluna cervical apresentam-se como estrabismo. Quando o tumor comprime ou ocorre uma fratura patológica e afecta as estruturas neurais, produz sinais neurológicos, tais como dor radicular e sinais correspondentes de função neurológica prejudicada, bem como manifestações mielopáticas de função medular prejudicada, tais como alteração da sensibilidade, movimento, reflexos e fasciculações conotruncais, etc. Os tumores das vértebras cervicais e torácicas, em especial, são propensos a causar uma função medular prejudicada. As massas espinais são mais facilmente encontradas nas regiões cervical e sacrococcígea e são mais fáceis de palpar do que as das regiões torácica e lombar. É necessária uma palpação cuidadosa e um exame orofaríngeo, devendo também ser efectuado um exame anal. (Os tumores malignos primários da coluna vertebral são raros, correspondendo a 1/40 dos tumores metastáticos comuns da coluna vertebral. No entanto, 80% dos tumores da coluna vertebral em adultos são malignos. A principal manifestação clínica é a dor, sendo a dor nocturna uma queixa comum. Por vezes, a dor está relacionada com a atividade, mas quando o tumor provoca uma fratura patológica, a dor não está relacionada com a atividade e não é aliviada pelo repouso. Quando as raízes nervosas são afectadas, pode ocorrer dor lombar persistente e dor radicular. Os tumores da coluna cervical e lombar estão associados a dor radicular unilateral num quinto dos casos, enquanto os tumores da coluna torácica tendem a causar compressão da medula espinal e/ou dor radicular bilateral. Os principais sinais são causados pela compressão da medula espinal ou das raízes nervosas pelo tumor. As principais manifestações são a fraqueza dos membros, os espasmos, a perda sensorial correspondente e até a perda do controlo intestinal. Dependendo da localização da lesão da coluna vertebral, as manifestações neurológicas são diferentes: se a medula espinal estiver comprimida, há sinais correspondentes de danos nos neurónios motores superiores; se a lesão estiver abaixo da cauda equina, há sinais de danos nos neurónios motores inferiores. Embora estes sinais não sejam específicos, são úteis para determinar a localização da lesão nervosa. Os tumores malignos primários da coluna vertebral podem também apresentar sintomas sistémicos, como o mieloma, o linfoma e o sarcoma de Ewing, com perda de peso, febre baixa e mal-estar generalizado, podendo observar-se doença maligna em fases avançadas. Também podem ser observados nódulos locais, como o cordoma cervical pode ser encontrado na faringe, o cordoma sacrococcígeo pode ser encontrado no ânus. (Os locais mais comuns de metástases de cancro são os pulmões, o fígado e os ossos, entre os quais a coluna vertebral é o local mais comum de metástases ósseas. Shaw et al. estimaram que 2/3 dos 1 milhão de novos tumores malignos diagnosticados todos os anos têm metástases. Os cancros da mama, da próstata, do pulmão e do rim são os tumores mais comuns que metastizam para o sistema esquelético. A maioria dos doentes com tumores metastáticos tem entre 50 e 60 anos de idade, sem diferença de género. Quase todos os doentes com metástases da coluna vertebral têm dor no momento do diagnóstico, mas nas fases iniciais, alguns doentes não têm qualquer desconforto evidente. A dor ocorre gradualmente e é frequentemente pior à noite, e à medida que a doença progride, a dor agrava-se e torna-se uma dor em queimadura. Quando a estabilidade da coluna vertebral está comprometida, ocorre dor com o movimento e dor radicular unilateral ou bilateral. Em 5% dos doentes com metástases da coluna vertebral, a dor está associada a disfunção neurológica. Nas metástases cervicais e lombares, os défices neurológicos aparecem mais tarde, enquanto nas metástases torácicas os défices neurológicos aparecem logo após o início da dor. Dependendo do plano da disfunção neurológica, podem surgir sintomas da medula espinal, dos cones e da cauda equina, sendo a disfunção motora o sinal mais comum, enquanto nas metástases cónicas pode surgir paralisia do neurónio motor inferior, surgindo os défices sensoriais geralmente após a disfunção motora. A disfunção esfincteriana tende a ocorrer numa fase mais tardia e é frequentemente causada por fracturas patológicas, mas raramente ocorre de forma isolada. Instrumentos de diagnóstico (I) Tumores benignos da coluna vertebral 1. Radiografia: (1) Certos tumores têm tendência a desenvolver-se numa determinada parte das vértebras: por exemplo, osteoblastoma, osteoma osteoide, quisto ósseo aneurismático e osteocondroma se o tumor invadir principalmente as estruturas posteriores das vértebras; tumor de células gigantes do osso, hemangioma ósseo e granuloma eosinofílico se o tumor invadir principalmente o corpo vertebral. (2) Algumas manifestações características de raios-X: osteoma osteoide e osteoblastoma têm focos redondos ou ovais na raiz do arco vertebral com alterações escleróticas em torno deles; hemangioma mostra espessamento de trabéculas ósseas com alterações fenestradas; granuloma eosinofílico mostra vértebras planas; cistos ósseos arterioides e citomas osteomacrogliais têm alterações osteolíticas expansivas. 2, cintilografia óssea: a cintilografia óssea é altamente sensível, pode observar os ossos do corpo inteiro, mas a especificidade não é forte, apenas adequada para determinar o local da lesão, para adolescentes com escoliose dolorosa, na ausência de anormalidades no exame de raios-X, a cintilografia óssea pode ser escolhida. A cintilografia óssea é útil no diagnóstico de lesões osteogénicas, como o osteoma osteoide e o osteoblastoma. Deve notar-se que os osteoangiomas podem não ter concentração de nucleossomas nas vértebras doentes na cintilografia óssea; a maioria das metástases ósseas da coluna vertebral mostra concentração de nucleossomas na cintilografia óssea; a cintilografia óssea positiva sugere que o tumor é biologicamente ativo ou invasivo; quando o osteocondroma é positivo na cintilografia óssea e clinicamente doloroso, deve prestar-se atenção à possibilidade de transformação maligna. 3. TC e RM: A TC tem uma boa resolução da estrutura óssea e a RM tem uma boa resolução dos tecidos moles, após a radiografia ou a cintilografia óssea para determinar o local, a TC deve ser a primeira escolha para determinar o âmbito da lesão, para além da secção axial da TC para observar a estrutura óssea, a sua reconstrução sagital e coronal é mais propícia para determinar a localização anatómica e o âmbito da lesão. Além disso, a RM pode ser utilizada para observar se o tumor penetrou na osteoderme e a extensão da invasão dos tecidos moles, bem como se afectou as estruturas neurais. Como a RM também é um instrumento de exame sensível, é frequente encontrar osteoma osteoide, osteoblastoma, granuloma eosinofílico, etc., e as lesões nas imagens de RM são maiores do que nas imagens de TC, com sinais elevados na fase T2, o que pode ser devido à reação inflamatória dos tecidos moles em redor da lesão. Observámos dois casos em que foram necessários 1 a 2 anos para que a reação de sinal elevado desaparecesse gradualmente. 4) Biópsia de lesões vertebrais: com exceção de algumas lesões típicas, a maioria dos tumores da coluna vertebral não pode ser diagnosticada claramente apenas por imagiologia e cintigrafia óssea. Para formular um plano de tratamento, é necessário obter um diagnóstico qualitativo antes da cirurgia, sendo o método mais direto a biópsia guiada por TC. 5) Testes laboratoriais: os testes laboratoriais de rotina são necessários como parte da rotina de tratamento, mas nem todos os testes laboratoriais são diretamente úteis no diagnóstico dos tumores da coluna vertebral, especialmente os tumores benignos da coluna vertebral. (ii) Tumores malignos da coluna vertebral: 1. Radiografia: (1) É necessária uma radiografia nítida. Os tumores benignos que crescem no corpo vertebral incluem os hemangiomas, os granulomas eosinofílicos e os quistos ósseos aneurismáticos; os tumores malignos que crescem no corpo vertebral incluem os cordomas, os linfomas e os osteossarcomas. Os tumores localizados nas estruturas vertebrais posteriores incluem o osteocondroma, o osteoma osteoide, o osteoblastoma e o condrossarcoma. (2) A observação de osteólise, osteogénese, calcificação no corpo vertebral e o envolvimento do disco intervertebral são importantes indícios de diagnóstico diferencial. A destruição infiltrativa é o modo de crescimento da maioria dos tumores malignos, e não há margem esclerótica no corpo vertebral destruído. No estágio inicial das lesões e tumores de crescimento lento, o osso do corpo vertebral pode apresentar alterações expansivas ou em forma de leque, se não houver esclerose ao redor da lesão ou se a borda da esclerose for muito fina e incompleta, isso também sugere que o tumor é invasivo. 2. cintilografia óssea: há concentração de nuclídeos em todos os locais de formação óssea, tumor osteogénico, processo de cicatrização óssea e infeção óssea, todos têm fenómeno de concentração de nuclídeos, pelo que a cintilografia óssea não pode diferenciar entre tumor e não-tumor, e não pode diferenciar entre a natureza benigna e maligna do tumor. Quando existem múltiplas concentrações de nuclídeos, devem ser consideradas as metástases da coluna vertebral. Para o mieloma da coluna vertebral, acredita-se geralmente que não há processo osteogénico na lesão, pelo que a lesão aparece como uma zona fria na cintilografia óssea, e este fenómeno também é ocasionalmente encontrado no cordoma. Como a cintilografia óssea é muito sensível, as lesões podem ser detectadas antes que o raio X se torne anormal, e todo o corpo pode ser escaneado, por isso pode ser usado como um importante meio de diagnóstico. 3. tomografia computadorizada e ressonância magnética: CT pode fornecer informações sobre a extensão da destruição óssea, fronteira, fratura patológica, osteogênese e calcificação dentro do tumor, e é melhor do que a ressonância magnética na compreensão das alterações patológicas da estrutura óssea. A RM é superior à RM para mostrar os componentes moles do tumor e o envolvimento dos tecidos moles circundantes, e pode mostrar claramente a medula espinal e as raízes nervosas, bem como a extensão da invasão tumoral. A ressonância magnética também pode ajudar a distinguir entre tumor, infeção e fratura: na osteomielite espinhal, a imagem ponderada em T2 do corpo vertebral é de alto sinal, que pode mostrar o envolvimento das placas terminais da cartilagem vertebral, discos intervertebrais e corpos vertebrais adjacentes, enquanto a imagem ponderada em T1 do corpo vertebral e discos intervertebrais é de baixo sinal, no osteossarcoma, a imagem T2 do corpo vertebral é aumentada, enquanto a imagem T1 é fraca e forte, e os discos intervertebrais são de baixo sinal, na fratura por compressão da osteoporose, a intensidade do sinal do osso ainda é mantida, e se uma fratura recente resultar em sangramento ou hematoma, a ressonância magnética será mais útil na distinção entre tumores, infecções e fraturas. Se uma fratura recente provocar hemorragia ou hematoma, é difícil distingui-la de um tumor na RM. A RM combinada com a TC é útil para determinar a extensão do tumor, orientar o plano de tratamento e determinar a abordagem cirúrgica. 4) Biópsia: (o mesmo que “tumor benigno da coluna vertebral”) 5) Exame laboratorial: Para completar o exame e compreender o estado geral do doente, é necessário um exame de rotina. Para o diagnóstico, há fosfatase alcalina, fosfatase ácida, proteína Ben-Zhou na urina, etc., e a aspiração da medula óssea deve ser realizada, se necessário. (C) Metástases espinhais: 1, raios-X: o sinal comum de raios-X de metástases espinhais é o desaparecimento da raiz do arco vertebral no ortopantomograma da coluna vertebral, que é chamado de sinal de piscar de olhos da coruja. Em geral, acredita-se que a destruição do corpo vertebral é superior a 30% -50% antes que a destruição óssea possa ser encontrada na radiografia. As metástases ósseas devem ser consideradas quando existem múltiplos corpos vertebrais com alterações osteolíticas. Setenta e um por cento das metástases da coluna vertebral são osteolíticas, 8% são osteogénicas e 21% são mistas. O colapso vertebral pode ser causado por metástase e, de acordo com o estudo, 22% do colapso vertebral em pacientes com tumores malignos diagnosticados não foram causados por tumores, portanto, é necessária uma diferenciação cuidadosa. 2) Cintilografia óssea: Como a cintilografia óssea reflecte a atividade dos osteoblastos e não a proliferação de células tumorais, só haverá agregação de nuclídeos quando a destruição óssea causada pelo tumor tiver uma resposta de reparação semelhante à de uma fratura. No caso de tumores metastáticos altamente agressivos, como o cancro do rim, o cancro do pulmão, o mieloma múltiplo, a leucemia, o linfoma, o sarcoma de Ewing, etc., a resistência do hospedeiro não é tão forte como a capacidade invasiva do tumor e não consegue produzir osso novo reativo, pelo que a cintigrafia óssea também pode ser negativa. Uma vez que a cintigrafia óssea pode examinar os ossos de todo o corpo com elevada sensibilidade e pode ser detectada 2 a 18 meses antes da descoberta de lesões por radiografia, é muito valiosa para o diagnóstico de tumores metastáticos. 3) O valor de aplicação da TC e da RMN é o mesmo que o acima referido. A TC não pode mostrar toda a coluna vertebral, portanto, é possível perder o diagnóstico de pacientes assintomáticos com exame de TC e, de acordo com o estudo, a porcentagem de diagnóstico perdido é de 20% ～ 24%, o que deve ser levado a sério. A ressonância magnética fornece informações mais completas para o diagnóstico de metástases espinhais. Quando as metástases vertebrais estão presentes, há baixo sinal nas imagens ponderadas em T1 e aumento do sinal nas imagens ponderadas em T2. A RM pode detetar lesões >3 mm. Se for utilizada a RM com gadolínio, os focos metastáticos podem ser mais bem visualizados. Além disso, este tipo de RM com realce pode também ser utilizado para avaliar os efeitos da radioterapia e da quimioterapia nas metástases vertebrais, e 70% das pessoas que foram tratadas eficazmente não apresentaram realce, pelo que é evidente que o que é visto na RM com realce é mais consistente com os efeitos do tratamento. Em comparação com a mielografia, a superioridade da ressonância magnética é que ela pode mostrar de forma mais abrangente os limites do tecido mole e as massas paravertebrais, e pode distinguir o local da compressão da medula espinhal, enquanto a mielografia não é clara quando a medula espinhal está completamente obstruída ou há mais de duas lesões. 4. biópsia da coluna vertebral: Quando as lesões da coluna vertebral são atípicas na imagiologia, e a história clínica e o exame físico não podem fornecer mais informações para a diferenciação, é necessário efetuar uma biópsia da coluna vertebral. A biópsia espinhal guiada por raios X ou TC tem sido experimentada com sucesso no país e no exterior, com uma taxa de sucesso de cerca de 95% no diagnóstico de tumores metastáticos e complicações como sangramento intraoperatório ou pós-operatório de 0,7% na biópsia e em 9500 biópsias ósseas na revisão da literatura de Murphy et al. a taxa de complicação foi de 0,2%, com 2 mortes e 4 casos de disfunção neurológica. 5. exame laboratorial: além do exame laboratorial de rotina para avaliar o estado nutricional dos pacientes, o estado imunológico e outras condições sistémicas, é mais significativo prestar atenção à hipercalcemia na metástase óssea do tumor maligno; a fosfatase alcalina é elevada na metástase óssea osteogénica, mas raramente elevada no mieloma; a fosfatase ácida sérica pode ser usada como um indicador para o cancro da próstata, mas é mais sensível ao antigénio específico da próstata. Outros marcadores tumorais, como o antigénio carcinoembrionário, não são específicos, mas também são úteis. Diagnóstico diferencial de tumores benignos e malignos da coluna vertebral (a) Os requisitos do diagnóstico diferencial consistem em distinguir os três aspectos seguintes: 1. Distinguir o tumor das doenças inflamatórias da coluna vertebral, como a tuberculose, a inflamação não específica do osso, as doenças parasitárias da coluna vertebral e as doenças ósseas metabólicas que envolvem a coluna vertebral. 2) O tumor é benigno ou maligno? 3) Se for um tumor maligno, deve ser distinguido como primário ou metastático. (Estadiamento cirúrgico dos tumores da coluna vertebral O tratamento cirúrgico dos tumores da coluna vertebral é muito exigente, por exemplo, exposição adequada, ressecção e descompressão extensas, reconstrução da estabilidade da coluna vertebral, etc., e há problemas específicos a estudar em cada etapa. Nos últimos anos, registaram-se grandes progressos no tratamento cirúrgico dos tumores da coluna vertebral, em suma, o estadiamento dos tumores da coluna vertebral WBB tem sido utilizado para orientar o tratamento cirúrgico sob a orientação do estadiamento dos tumores músculo-esqueléticos de Enneking. O sistema de estadiamento cirúrgico proposto por Enneking é valioso para orientar o tratamento de tumores ósseos e de tecidos moles, e este sistema tem 3 requisitos básicos: classificação (G), local (T) e metástases (M). Baseia-se em critérios histológicos, juntamente com achados clínicos e radiológicos. A baixa malignidade é classificada como G1 e a alta malignidade como G2; o local da cirurgia (T) é classificado como intersticial (A) e extra-intersticial (B). Se o tumor tiver uma barreira natural, como o osso, a fáscia, a sinóvia, o periósteo ou a cartilagem, é intersticial. Os tumores extra-intersticiais podem ser primários (com origem fora do compartimento intersticial) ou secundários (tumor originalmente dentro do compartimento intersticial que se estende através da barreira natural ou passa através de outro compartimento em resultado de cirurgia ou biopsia). Se existirem gânglios linfáticos regionais ou metástases à distância, o tumor encontra-se no estádio III. Em conclusão, o sistema de Enneking sugere que uma lesão pode ser de estádio I ou II consoante o seu grau, A ou B consoante a sua localização, e de estádio III se for metastática. Mais tarde, os tumores benignos foram também estadiados e considerados como tendo algum significado clínico. O sistema de estadiamento para lesões benignas é: o estádio 1 é benigno e tardio (S1); o estádio 2 é ativo (S2); e o estádio 3 é invasivo e potencialmente maligno (S3). O estadiamento cirúrgico de Enneking dos tumores ósseos e dos tecidos moles é muito significativo para orientar a decisão de tratamento dos tumores dos membros, avaliar o efeito terapêutico e avaliar o prognóstico, tendo sido confirmado pela prática clínica. Devido à complexa relação anatómica da coluna vertebral, é difícil aplicar o princípio de estadiamento cirúrgico de Enneking no tratamento cirúrgico dos tumores da coluna vertebral. Por exemplo, no estadiamento de Enneking, existem os conceitos de ressecção marginal, ressecção ampla e ressecção radical, que são fáceis de compreender e implementar para os tumores dos membros, mas não são fáceis de compreender para o tratamento cirúrgico dos tumores da coluna vertebral. Além disso, na prática clínica anterior, verificámos frequentemente que alguns tumores da coluna vertebral foram removidos por curetagem, e considera-se mesmo que a curetagem é inevitável, o que constitui um desvio completo do princípio de estadiamento de Enneking. Trata-se de um desvio total do princípio de estadiamento de Enneking. Em 1991, Weinstein propôs pela primeira vez um método de estadiamento para tumores primários da coluna vertebral, que foi subsequentemente melhorado de forma contínua. Atualmente, o sistema de estadiamento WBB para tumores primários da coluna vertebral designado pelos três autores, Weinstein-Boriani-Biagini, tem aparecido frequentemente na literatura e, por uma questão de conveniência de narração, referimo-nos a ele como estadiamento WBB no presente documento, que é descrito sucintamente da seguinte forma 1. a ideologia orientadora do estadiamento WBB O WBB é estabelecido com base no facto de o diagnóstico do tumor ser basicamente claro e de o estadiamento Enneking do tumor ter sido estabelecido. Método de estadiamento do WBB: de acordo com as imagens de raios X, TC e RM, a secção horizontal do corpo vertebral foi dividida em 12 regiões radiais (Sec tor), com o centro do canal vertebral como ponto redondo, a partir do lado posterior esquerdo, e depois dividida em 1 a 12 regiões; ao mesmo tempo, foi dividida em 5 camadas do exterior para o interior na secção horizontal, nomeadamente A, B, C, D e E. A camada A era os tecidos moles extra-ósseos, a camada B era a camada óssea superficial, a camada C era a camada óssea profunda, a camada D era a camada epidural e a camada E era a camada extradural. B é a camada óssea superficial, C é a camada óssea profunda, D é a camada epidural e E é a camada intradural; além disso, o número de vértebras envolvidas foi contado no eixo longitudinal da coluna vertebral. Assim, a localização espacial e a extensão do tumor e a adjacência dos segmentos envolvidos são determinadas, e o plano cirúrgico é formulado de acordo com a localização espacial e a extensão do tumor. 2) Explicação dos termos ( 1 ) Curetagem: significa que o tumor é raspado peça por peça, e é uma cirurgia intralesional. (2) Ressecção em bloco: significa que o tumor e os tecidos saudáveis circundantes são removidos numa só peça. A ressecção em bloco não significa necessariamente a remoção completa do tumor, por isso deve ser definida de acordo com a amostra macroscópica e o exame patológico da seguinte forma: 1) se a operação for feita dentro do tumor, ainda é considerada intralesional; 2) se a ressecção for feita ao longo da pseudocápsula, que é a camada reativa de tecido ao redor do tumor, então é chamada de marginal; 3) se o tumor for removido junto com uma fina camada de tecido saudável nos arredores, então é chamado de extenso; 4) se o tumor for removido junto com uma fina camada de tecido saudável, então é considerado extenso. (3) Se o tumor for removido juntamente com uma fina camada de tecido saudável circundante, designa-se por ressecção ampla. (3) Ressecção radical: refere-se à remoção completa do tumor e do compartimento onde o tumor se encontra. Esta técnica é fácil de aplicar nos tumores dos membros, como a amputação, etc. No entanto, não é fácil de aplicar nos tumores da coluna vertebral. No entanto, não é fácil de conseguir para os tumores da coluna vertebral, porque a medula espinal no canal espinal não pode ser removida, pelo que a ressecção completa no verdadeiro sentido não é fácil de conseguir no tratamento de tumores da coluna vertebral. (4) Cirurgia para paliação: refere-se à descompressão do canal vertebral e estabilização da fratura patológica, etc. Quando este tipo de cirurgia é realizado, se o tumor é ressecado ou não, não é o objetivo principal, mas visa aliviar a dor. (5) A vertebrectomia total (vertebrectomia, espondilectomia, que se refere à remoção de todas as partes de um corpo vertebral) e a somectomia (corporectomia, somectomia, que se refere à remoção do corpo vertebral) pertencem aos conceitos anatómicos da técnica de ressecção e são descrições da quantidade de ressecção. Deve ter-se o cuidado de explicar e qualificar claramente se o tumor foi removido de forma limpa. Quando estes termos são utilizados, devem ser definidos de acordo com o espécime macroscópico e as observações patológicas, tais como dentro da lesão, ressecção da borda, ressecção ampla, etc. Caso contrário, também é difícil determinar se a medula espinal foi removida. Caso contrário, é difícil determinar a importância do tratamento cirúrgico dos tumores da coluna vertebral. 3. seleção cirúrgica do tratamento cirúrgico do tumor primário da coluna vertebral A técnica cirúrgica de ressecção do corpo vertebral foi relatada por Lievre em 1968, e não foi até 1989 que Stener relatou a técnica de ressecção de corpo inteiro para remover o tumor da coluna vertebral. Mais tarde, Roy-Camille et al. também relataram a técnica de lumpectomia, a abordagem posterior para remover tumores localizados no corpo vertebral torácico e a abordagem combinada anterior e posterior para remover tumores da coluna lombar. Tomita et al. relataram a experiência de remoção de tumores torácicos e lombares com uma serra especial. O método de estadiamento cirúrgico WBB levou o tratamento de tumores da coluna vertebral a um novo nível, orientando os médicos a realizar a excisão em bloco de acordo com os limites da expansão ou invasão do tumor e propondo três métodos de excisão em bloco: (1) excisão em bloco do corpo vertebral: quando o tumor está localizado nas regiões 4-8 ou 5-9 do corpo vertebral e há espaço adequado para excisão, é necessário usar uma serra especial para remover o tumor. ～ (1) Excisão em bloco do corpo vertebral: Quando o tumor está localizado nas zonas 4 a 8 ou 5 a 9 do corpo vertebral com margens adequadas e sem invasão tumoral em pelo menos um lado da raiz vertebral, a abordagem anterior pode ser utilizada para revelar o tumor vertebral e excisá-lo, deixando uma fina camada de tecido normal à volta do corpo vertebral. Para conseguir uma ressecção completa, podem ser utilizadas duas abordagens cirúrgicas, se necessário. (2) Ressecção sagital: Quando o tumor está localizado nas zonas 3-5 ou 8-10, ou seja, o tumor invade as raízes vertebrais, os processos transversos, parte das costelas, parte do corpo vertebral e parte do arco posterior, são utilizadas duas abordagens para realizar uma ressecção completa. A operação pode ser completada em duas etapas, a primeira etapa pode ser realizada de acordo com a ressecção do corpo vertebral através da exposição anterior para remover a lesão do corpo vertebral, e a segunda etapa pode ser realizada com incisão apropriada para remover a lesão na raiz vertebral e no processo transverso. (3) Ressecção do arco posterior: Quando o tumor está localizado nas zonas 10 a 3, pode ser utilizada uma abordagem posterior para realizar uma laminectomia extensa, com exposição de ambos os lados das raízes vertebrais e exposição cefálica e caudal da dura-máter no local da lesão. De acordo com a WBB Staging Initiative, esta abordagem foi utilizada para tratar 29 casos de tumores da coluna vertebral, dos quais 21 foram ressecados cirurgicamente para obtenção de margens tumorais razoáveis, sem recidiva aos 6 a 134 meses de seguimento pós-operatório. Os autores concluíram que o estadiamento WBB reflecte basicamente a relação entre o grau do tumor, a técnica cirúrgica e o resultado do tumor. Deve dizer-se que o método de estadiamento WBB é, de longe, um método de classificação mais perfeito para orientar o tratamento cirúrgico dos tumores da coluna vertebral. Em conclusão, um tratamento cirúrgico razoável dos tumores da coluna vertebral deve ter em conta três aspectos, nomeadamente o diagnóstico, a determinação e o estadiamento das margens do tumor e um plano cirúrgico rigoroso. Para resolver estes três problemas, são necessários pelo menos dois sistemas: o primeiro consiste em avaliar o comportamento patobiológico do tumor e a agressividade do processo clínico (orientado pelo estadiamento de Enneking); o segundo consiste em definir a margem do tumor, estabelecer a extensão espacial do tumor e a sua adjacência e, em seguida, efetuar a ressecção cirúrgica do tumor de acordo com o estadiamento WBB. Naturalmente, o tratamento dos tumores inclui também a quimioterapia e a radioterapia, que não são aqui mencionadas.