Sabemos que cerca de 25% das mulheres brancas com cancro da mama têm <50 anos e 6% <40 anos de idade e que nas últimas décadas tem havido uma tendência crescente para o cancro da mama mais jovem. Na China, esta tendência é ainda mais pronunciada. Entre estes pacientes mais jovens, muitos ainda têm necessidades de fertilidade. Por conseguinte, as questões de saúde reprodutiva, incluindo a fertilidade após o cancro da mama (incluindo o tratamento relacionado) e a gravidez, são extremamente importantes para aqueles com necessidades de fertilidade, mas muitas perguntas sobre a segurança da gravidez neste grupo de pacientes não foram respondidas. Em 2011, a Breast Cancer International (BIG) e o North American Breast Cancer Group (NABCG) discutiram as questões complexas da fertilidade e da gravidez em mulheres com historial de cancro da mama numa sessão de perguntas e respostas sobre questões reprodutivas, incluindo fertilidade, gravidez, contracepção e menopausa (Breast Cancer Res Treat (2011) 129:309C317). Traduzimos e reorganizámos o artigo em benefício dos doentes necessitados. As jovens doentes com cancro da mama têm o desejo de engravidar? Desde 1991, tem havido uma tendência global para o aumento das taxas de gravidez entre as mulheres com mais de 30 anos de idade por uma variedade de razões (por exemplo, cultura, nível de educação, profissão). Nos Estados Unidos, a percentagem de mães de primeira viagem com idade >30 anos aumentou de 4,1% para 21,2% desde os anos 90. Isto significa portanto que um número crescente de mulheres pode enfrentar o problema do desenvolvimento do cancro da mama antes de completar os seus planos de procriação. Dados de estudos retrospectivos mostram claramente que muitos doentes ‘jovens’ com cancro da mama estão claramente preocupados em saber se o tratamento subsequente conduzirá à infertilidade quando o cancro da mama for diagnosticado. Para pacientes <35 anos de idade com cancro da mama em fase inicial, a Breast Cancer International (BIG) avaliou as suas atitudes relativamente ao risco de perda de fertilidade como resultado do tratamento de seguimento, e os resultados serão publicados. "Num estudo da Help Yourself, Help Others (HOHO) de jovens mulheres com cancro da mama, verificou-se que mais de 50% das mulheres de ≤40 anos estavam preocupadas com a fertilidade futura e uma elevada proporção estava disposta a considerar a gravidez após o tratamento do cancro da mama. A gravidez após o cancro da mama pode afectar a recidiva? Esta questão é uma grande preocupação para muitos clínicos e pacientes. No passado, a gravidez em doentes com cancro da mama era considerada como um factor de risco que aumentava o potencial de recidiva. A razão era que durante a gravidez, estrogénio elevado e progesterona, prolactina pituitária e prolactina placentária afectariam negativamente o tecido tumoral subjacente, e esta era a principal razão pela qual as pacientes com cancro da mama eram aconselhadas a não engravidar no passado. No entanto, as recentes investigações sugerem que, em vez de aumentar o risco de recidiva, a gravidez após o cancro da mama pode de facto ter um efeito protector. Numa série de estudos retrospectivos baseados na população, utilizando a idade, fase da doença, e número de anos desde o diagnóstico como correspondência, verificou-se que as mulheres que engravidaram após o cancro da mama apresentavam um risco de mortalidade mais baixo do que as pacientes que não engravidaram. Em dois destes estudos, as taxas de sobrevivência foram ainda mais elevadas para os que engravidaram do que para os que não engravidaram, e estes resultados apoiam a gravidez em doentes com cancro da mama. Uma meta-análise recente analisou 14 estudos semelhantes, incluindo 1244 casos de gravidez e 18145 casos de controlo. A análise mostrou que as pacientes que engravidaram tinham um risco de morte 41% reduzido em comparação com as que não engravidaram após o cancro da mama. Uma possibilidade numa análise tão inesperada é o viés de selecção dos investigadores, também conhecido como o efeito "mãe saudável", de tal forma que a maioria dos investigadores seleccionou pacientes com cancro da mama com um bom prognóstico para serem aconselhadas a engravidar e incluídas no grupo de estudo, enquanto que este grupo de pacientes era o das pacientes "mais saudáveis". Os pacientes "mais saudáveis". Dados pré-clínicos in vitro sugerem também que nas células endócrinas sensíveis ao cancro da mama, níveis elevados de estrogénio e progesterona induzem apoptose e que os níveis de gonadotropina coriónica humana (HCG) são semelhantes aos das pacientes estudadas durante a gravidez. Além disso, a hipótese do antigénio fetal sugere que a imunidade da mãe será reforçada durante a gravidez, o que por sua vez irá combater as células cancerosas da mama. No entanto, são necessários dados de estudos prospectivos para determinar o verdadeiro efeito da gravidez sobre o impacto prognóstico do cancro da mama. Dados recentes apoiam que a gravidez é segura mesmo para portadores dos genes do cancro da mama BRCA1 e BRCA2. Portanto, com aconselhamento genético adequado e apoio psicológico adequado, a gravidez não deve ser desencorajada em doentes com cancro da mama. Apesar da crescente evidência a favor da gravidez, o número de pacientes que engravidam e dão à luz com sucesso após o cancro da mama permanece baixo (3-15%, dependendo da idade da paciente). Esta baixa probabilidade pode ser atribuída a uma variedade de diferentes factores (por exemplo, infertilidade induzida pelo tratamento, resistência, medo de recorrência, aconselhamento inadequado e desejos do paciente). A prestação de informação baseada em provas e apoio psicossocial a doentes com cancro da mama que desejam engravidar é uma área importante para melhorar. A terapia adjuvante pode prejudicar a função ovariana? Os dados sobre a incidência de amenorreia induzida por quimioterapia (CIA) são demasiado contraditórios, principalmente porque não existe uma definição padronizada de amenorreia em diferentes estudos, uma vasta gama de pontos de tempo para avaliar a amenorreia, e campos de segmentação de grupos etários inconsistentes. Por outro lado, é bem conhecido que o envelhecimento dos ovários, ou seja, o número e qualidade dos folículos, acelera por volta dos 35 anos de idade, com os oócitos a diminuir para perto de 25.000 (perto de 300.000 na adolescência). Globalmente, o risco real de falha ovariana após a quimioterapia pode ser subestimado, uma vez que a incidência de amenorreia é geralmente utilizada como um substituto para a perda de fertilidade em estudos. Os regimes de quimioterapia adjuvantes mais frequentemente utilizados incluem agentes que são normalmente utilizados e têm um impacto negativo na fertilidade; a taxa de menopausa permanente depende do agente utilizado e da dose total, bem como da idade do paciente no momento do tratamento. Os agentes alquilantes, em particular, são altamente tóxicos para o folículo primordial, que representa a reserva do ovário. Globalmente, as taxas de amenorreia são significativamente mais elevadas após a quimioterapia em doentes ≥40 anos de idade, embora muitos estudos não tenham analisado esta estratificação por idade. Há também dados limitados para mulheres com menos de 35 anos, e alguns dados sugerem que a probabilidade de amenorreia quimioterápica (CIA) é extremamente baixa neste grupo etário (0-10% na maioria dos estudos). Embora o cancro da mama seja raro neste grupo etário, os dados definitivos são muito úteis, uma vez que é muito provável que estas mulheres nunca tenham tido filhos. Períodos transitórios irregulares ou amenorreicos são comuns com a quimioterapia, mas uma certa percentagem de doentes retoma a menstruação dentro de 6-12 meses após a conclusão do tratamento, o que coincide com a substituição dos folículos em desenvolvimento danificados por novos folículos do reservatório folicular primordial remanescente. É também de notar que mesmo que as mulheres continuem ou regressem à menstruação, a sua fertilidade é frequentemente prejudicada e podem sofrer uma menopausa precoce devido à perda de uma proporção significativa da sua piscina folicular primordial. Como o número de pacientes jovens que não se submetem a quimioterapia adjuvante é muito pequeno, é difícil saber como o tamoxifeno utilizado após a quimioterapia afecta a função ovariana. Na amenorreia terapêutica, o efeito do tamoxifeno é controverso: alguns estudos demonstraram que a adição de tamoxifeno aumenta a incidência de amenorreia, enquanto outros não reportaram qualquer efeito. Nas mulheres jovens, o efeito do tamoxifeno sobre a amenorreia é mínimo. Embora os raios X dispersos durante a radioterapia possam atingir a pélvis e os ovários, a radioterapia adjuvante padrão para o cancro da mama não causa uma toxicidade ovariana significativa. A terapia adjuvante é prejudicial para o feto? Uma das principais preocupações das pacientes é o potencial efeito teratogénico do tratamento do cancro da mama em gravidezes futuras. Há poucos dados disponíveis sobre o resultado dos nascimentos de doentes com cancro da mama: em geral, não há relatórios de riscos para a saúde dos descendentes de doentes com cancro da mama que excedam os da população normal. Em todos os artigos, incluindo os 5.752 pacientes do ensaio do Grupo Cooperativo do Cancro da Mama e o estudo Case-Control Study, a taxa de aborto foi muito elevada (20-44%), possivelmente reflectindo as preocupações das pacientes e dos médicos sobre a segurança da gravidez após o cancro da mama. Mais recentemente, dois grandes estudos de coorte baseados na população mostraram que os nascimentos adversos não são mais elevados em doentes com cancro da mama do que na população saudável. Contudo, no estudo de coorte sueco, as pacientes com cancro da mama tiveram um risco acrescido de complicações no parto, cesariana, parto prematuro (<32 semanas) e baixo peso à nascença (<1500g) em comparação com os controlos saudáveis.