Diagnóstico e tratamento de perturbações afectivas pós-choque
Com o envelhecimento da população e o aumento do nível de vida, a incidência de AVC está a aumentar ano após ano, particularmente na China, onde a incidência é de cerca de 2 por 1.000, com uma série de complicações e mesmo incapacidade e morte inevitáveis. No passado, o foco era apenas na incapacidade física após o AVC, mas não no impacto emocional e cognitivo do AVC nas pessoas. De facto, a incidência de depressão pós-choque é elevada e pode chegar a 31,2% a 63,1%.
A depressão pós-acidente vascular cerebral (PSD) é altamente prevalecente e duradoura após o início do AVC e requer frequentemente intervenção, sem a qual pode afectar a vida diária e, mais importante ainda, o prognóstico da função física. Uma vez que a PSD é altamente subdiagnosticada e não é facilmente detectada, precisa de ser repetidamente realçada, especialmente pelos hospitais de cuidados primários e pelas famílias dos pacientes.
Uma vez que estamos conscientes da existência destas possibilidades, somos proactivos na detecção das mesmas. O curso da depressão pós-acidente vascular cerebral é geralmente longo e pode ocorrer em todas as fases do período pós-acidente e é multi-nodal. A depressão aguda é importante para o prognóstico da doença cerebrovascular e deve geralmente ser avaliada antes da alta, de modo a que possam ser realizadas orientações de reabilitação subsequentes e que os aspectos apropriados da intervenção continuem após o regresso à comunidade. O tratamento pós-acidente vascular só está completo se tiver em conta o tratamento da depressão pós-acidente e da demência vascular. (Ver os meus outros artigos sobre o tratamento da demência vascular para mais detalhes)
As manifestações clínicas específicas da depressão pós-acidente são principalmente a instabilidade emocional, tais como choro forte e riso; mudanças de personalidade, que podem mudar de extroversão para introversão, de suavidade para irritabilidade, etc. Além disso, é importante notar que podem ocorrer sintomas de somatização, e por vezes os pacientes queixam-se de dores de cabeça, tonturas, sono deficiente, etc., mas nenhuma doença responsável correspondente é detectada ao exame. A administração de tratamento antidepressivo melhorará significativamente.
Os principais critérios diagnósticos para a depressão pós-acidente vascular cerebral são os critérios diagnósticos do CCMD-3, que se baseiam no humor depressivo. A depressão pós-acidente cerebral pode ser considerada quando quatro dos nove critérios seguintes são cumpridos: 1) diminuição do interesse, nenhuma sensação de prazer; 2) diminuição da energia ou fadiga; 3) atraso ou agitação psicomotora; 4) baixa auto-estima, culpa ou sentimento de culpa; 5) dificuldade de associar ou redução da capacidade de pensar; 6) recorrente pensamentos de morte ou comportamento suicida ou autolesão; 7) perturbações do sono: insónia, despertar precoce, sono excessivo; 8) redução do apetite ou perda de peso significativa; 9) redução do desejo sexual.
Para o diagnóstico, além do questionamento do médico e da apresentação da história pela família do paciente, são também importantes testes objectivos, o mais utilizado clinicamente é o Inventário de Depressão e Ansiedade de Hamilton.
Relativamente ao tratamento farmacológico do PSD, os medicamentos de primeira linha mais utilizados são os inibidores selectivos de recaptação de 5-HT (IRSS), inibidores de recaptação de 5-HT e NE, antidepressivos NE e específicos de 5-HT, de preferência entre as cinco flores douradas dos IRSS (paroxetina, fluvoxamina, citalopram, sertralina, fluoxetina), e para doentes com distúrbios de somatização, especialmente aqueles com dores fortes de vários tipos pacientes, a duloxetina é mais eficaz; pacientes com insónia significativa ou perda de apetite são normalmente suplementados com uma pequena dose de mirtazapina. A utilização de todos os tipos de medicamentos para a depressão deve começar com pequenas doses e aumentar gradualmente a dosagem para prevenir os efeitos adversos de doses súbitas elevadas, para aumentar a conformidade e para dar ao organismo um processo de adaptação.
Os princípios do tratamento são: 1) tratamento individualizado: consideração global das características dos sintomas do paciente, idade, condição física, tolerância aos medicamentos, e presença de comorbidades; 2) aumento gradual da dose, utilizando a menor quantidade eficaz possível, e quando a eficácia de pequenas doses não for boa, aumentar até à quantidade total (o limite superior de medicamentos eficazes, eficácia suficientemente longa) de acordo com os efeitos adversos e a tolerância; 3) se ainda ineficaz, considerar a mudança de medicamentos (outro medicamento do mesmo tipo ou outro medicamento com um mecanismo de acção diferente); 4) se ainda ineficaz, considerar a mudança de medicamentos. 4) Se possível, utilizar um único medicamento, mas considerar combinar dois antidepressivos se a dosagem e tratamento adequados ou mudança de medicamento não forem eficazes; 5) Não se recomenda geralmente a combinação de mais de dois antidepressivos.
O tratamento na fase aguda é muito importante, e só na fase aguda se pode evitar uma recaída com um tratamento completo; a medicação começa normalmente a funcionar em 2-4 semanas, e a eficácia do tratamento é linear no tempo; se o paciente não for eficaz com medicação durante 6-8 semanas, mudar para outra medicação com um mecanismo de acção diferente pode ser eficaz. A fase de manutenção também é importante. Após as fases aguda e de consolidação do tratamento, os sintomas do paciente são controlados, o funcionamento social é restaurado e o paciente percebe a necessidade de tratamento, pode começar a reduzir a dosagem dos medicamentos. Recomenda-se que o tratamento seja mantido durante 6-8 meses para o primeiro episódio, 2-3 anos para 2 episódios e tratamento a longo prazo para mais de 2 episódios. Após o período de tratamento de manutenção, quando a doença é estável, o medicamento pode ser lentamente reduzido até que o tratamento seja interrompido, mas os primeiros sinais de recaída devem ser detectados de perto: uma vez detectados os primeiros sinais, o tratamento inicial é rapidamente retomado.
Perguntas e respostas pós-sessão
Consultório médico: Quais são o momento e as considerações para a depressão pós-choque?
Professor Han: Em teoria, a depressão pós-choque deve ser tratada em dose completa durante pelo menos seis meses, mas na prática, a adesão dos pacientes é muito fraca. Muitas pessoas acreditam que as mudanças de humor podem ser melhoradas pelo auto-ajustamento e não intervêm com medicamentos. Estudos de transmissores descobriram que deficiências em 5-HT e NE afectam a transmissão de sinais neuroeléctricos e, portanto, o funcionamento, e que deficiências em transmissores em regiões do cérebro responsáveis por alterações de humor podem levar a alterações de humor. Os antidepressivos funcionam ao repor a falta de neurotransmissores entre as sinapses para normalizar a sinalização neurológica e, assim, a regulação do humor. O tratamento farmacológico da depressão pós-choque é essencial.
Precauções: Para aumentar a adesão do paciente e reduzir os efeitos secundários, começar com a titulação de pequenas doses e aumentar gradualmente a dose até aumentar para uma dose terapêutica. Os antidepressivos são utilizados para atingir gradualmente um certo tempo e concentração do fármaco e não produzem efeito imediatamente após a sua utilização, mas necessitam de um período de tempo antes de começarem a produzir efeito. Os pacientes devem ser informados com antecedência para reduzir as expectativas e aumentar a sua adesão. É também importante consultar o seu médico antes de iniciar a medicação e ajustar a medicação de acordo com a especificidade individual antes de a parar.
Estação do Doutor: A desordem afectiva pós-choque é comum?
Professor Han: Esta é uma questão muito boa. Com uma população em envelhecimento e estilos de vida em mudança, a incidência de AVC está a aumentar, com uma prevalência de cerca de 2 por 1.000 na China. De facto, o AVC pode causar não só uma deficiência física, mas também uma série de perturbações emocionais. Estudos têm demonstrado que a incidência de depressão pós-acidente vascular cerebral é de 31,2%-63,1%, bem como o declínio cognitivo, que é chamado demência vascular. As perturbações emocionais pós-acidente vascular cerebral são comuns e afectam a recuperação da função física e o bem-estar emocional dos doentes com AVC.
Estação do Doutor: Quais são as características da depressão pós-acidente vascular cerebral?
Professor Han: A depressão pós-acidente (PSD) é caracterizada por cinco factores. Em primeiro lugar, PSD, como o nome sugere, é a depressão que ocorre após um AVC e está relacionada causalmente com o AVC. Em terceiro lugar, o PSD afecta a capacidade do doente de realizar actividades diárias e mesmo o prognóstico a longo prazo. Quarto: O PSD tem um longo curso e, portanto, requer normalmente uma intervenção farmacológica. Quinto: O PSD tem uma elevada taxa de sub-diagnóstico e não é facilmente detectado. As famílias tendem a pensar que é normal os doentes passarem de saudáveis para muito doentes, estarem de mau humor, deprimidos, perderem a calma, ou terem perturbações do sono, e por isso não procuram atenção médica para isso, ou não lhe prestam atenção e não intervêm com medicamentos em tempo útil, especialmente para os médicos nos hospitais de cuidados primários.
Estação do Doutor: Como a depressão pós-choque não é fácil de detectar, que testes podemos fazer para a detectar a tempo?
Prof. Han: PSD não é tão fácil de detectar e levar a sério como a distorção da boca ou paralisia dos membros, que são de natureza subjectiva. Em geral, devemos avaliar os doentes com AVC antes de terem alta do hospital e elaborar um plano de tratamento que a família seja instruída a implementar cuidadosamente em casa, com igual ênfase na reabilitação, porque se a depressão pós-cidente não for gerida eficazmente, pode afectar o curso da reabilitação e a qualidade de vida do doente.
Estação do Médico: A que tipo de pacientes devemos prestar mais atenção?
Prof. Han: Todos os doentes pós-choque precisam de ser monitorizados quanto à possibilidade de depressão, especialmente aqueles com deficiência pós-choque ou dificuldades de comunicação.
Estação do Doutor: Quais são os sinais de depressão pós-choque?
Professor Han: O PSD pode manifestar-se de várias formas, mas em resumo há quatro aspectos: primeiro, instabilidade emocional, choro inexplicável ou riso, controlo emocional reduzido; segundo, mudança de personalidade, anteriormente uma pessoa optimista e positiva, mas depois de um AVC, pessimista e deprimido, relutante em envolver-se com as pessoas, tornando-se introvertido; terceiro, desordem de somatização, ou neurose, que é frequentemente negligenciada. Os pacientes sentem-se indispostos em todo o corpo, tais como dores de cabeça, tonturas, sono deficiente, ataques de pânico, digestão deficiente, etc. Vários testes são feitos sugerindo que são normais e que não se pode identificar qualquer causa de desconforto, ou várias dores inexplicáveis que não podem ser explicadas por alterações patológicas e que não se enquadram na localização anatómica. Quarto: disfunção cognitiva. Os doentes pós-choque podem sofrer de perda de memória, ou de movimento lento e de falta de resposta.
Estação do Médico: Em que critérios é que os médicos geralmente se baseiam para diagnosticar a depressão pós-acidente vascular cerebral?
Prof. Han: Na China, o diagnóstico do PSD baseia-se nos “Distúrbios Psiquiátricos da China (CCMD-3) Critérios de Diagnóstico”, que inclui três critérios.
1) Critérios de sintoma, principalmente humor depressivo, incluindo pelo menos quatro dos nove critérios seguintes: 1) Diminuição do interesse e nenhum sentimento de prazer. Por exemplo, se costumava jogar às cartas, xadrez ou dança, não está interessado nelas após o AVC; ② Diminuição de energia ou cansaço, sensação de cansaço e desmotivação durante todo o dia; ③ Retardamento ou agitação psicomotora; ④ Baixa auto-estima, culpa, culpa própria: perda de confiança na vida, sensação de incapacidade de fazer nada após a deficiência, tornando-se um fardo para a família; ⑤ Dificuldade na associação, diminuição da capacidade de pensar conscientemente: diminuição da capacidade de lidar com problemas; ⑥ Pensamentos recorrentes de morte ou comportamento suicida ou autolesão; ⑦ Perturbações do sono: insónia, despertar precoce ou sono excessivo. Os problemas de sono são altamente sugestivos de depressão e problemas de ansiedade; (8) Diminuição do apetite ou perda de peso significativa; (9) Diminuição do desejo sexual ou redução da função sexual.
2) Duração do critério de doença: sintomas durante pelo menos 2 semanas. Se estes sintomas ocorrerem apenas ocasionalmente, não são considerados.
3) Critérios de exclusão: Excluir perturbações mentais orgânicas ou depressão devido a substâncias psicoactivas e não dolorosas. Por exemplo, a depressão também pode ocorrer nas fases tardias da demência.
O PSD pode, portanto, ser diagnosticado se o doente pós-cidente encontrar pelo menos quatro dos sintomas, se os sintomas durarem mais de duas semanas e se forem descartadas outras perturbações.
Estação do Médico: Há tantos medicamentos disponíveis para a depressão pós-acidente, que é a melhor escolha para o doente?
Prof. Han: Não existe uma fórmula fixa para a escolha da medicação porque cada pessoa é um indivíduo único com as suas próprias características. O médico terá em conta os sintomas do paciente, idade, condição física, tolerância à medicação e quaisquer comorbilidades, a fim de individualizar o tratamento.
Estação do Médico: É melhor usar uma droga ou várias drogas para a depressão pós-choque?
Prof. Han: A combinação de mais de 2 antidepressivos não é geralmente recomendada; se possível, deve ser utilizado um único medicamento.
Estação do Médico: Existem algumas precauções que devem ser tomadas quando se tomam antidepressivos?
Prof. Han: Sim, é uma questão de os sintomas estarem completamente resolvidos. É importante titular a dose: começar com uma dose pequena, aumentá-la gradualmente para descobrir a dose mínima e o efeito máximo, e depois mantê-la durante o máximo de tempo possível depois de os sintomas terem desaparecido completamente para atingir a dose mínima efectiva e o efeito máximo. Quando a pequena dose não é boa, a dose pode ser gradualmente aumentada de acordo com as reacções adversas e a tolerância, e quando ainda é ineficaz, considerar mudar a droga; quando a droga atinge a dose efectiva, precisa de ser mantida durante um certo período de tempo e não pode ser reduzida imediatamente. A primeira vez que a droga é mantida durante 6 meses, a dose pode ser reduzida quando não há sintomas residuais, e a dose deve e precisa de ser gradualmente reduzida, caso contrário, haverá reacções de retirada, recuperação dos sintomas ou agravamento e recorrência dos sintomas. A duração da segunda dose é de 2-3 anos, e a terceira dose requer medicação para toda a vida. Por conseguinte, é importante salientar a importância de tratar a depressão pós-cidente na fase aguda, uma vez que só um controlo eficaz na fase aguda pode prevenir a recorrência dos sintomas e as consequências da medicação ao longo da vida.
O Professor Han está disponível para consulta.
Para mais informações e para marcar uma consulta, ligue 010-59273289; 18201403272