A perturbação bipolar é uma doença que dura toda a vida. Estudos longitudinais demonstraram que a evolução da perturbação bipolar tende a agravar-se com o tempo e que uma intervenção precoce pode melhorar os resultados a longo prazo. Como primeiro passo para um tratamento eficaz, um diagnóstico preciso exige a identificação de episódios maníacos ou hipomaníacos. No entanto, perde-se a oportunidade de identificar e diagnosticar a mania e a hipomania porque, muitas vezes, os doentes não vêem nem recordam a mania ou a hipomania como patológicas. A perturbação bipolar tende a começar com depressão e não com mania, pelo que, mesmo quando a mania de um doente é identificada com exatidão, as fases iniciais da perturbação bipolar podem não ser detectadas. À medida que as questões acima referidas são mais bem compreendidas, o reconhecimento da perturbação bipolar e das suas manifestações prodrómicas também melhorou consideravelmente. I. Prevalência da perturbação bipolar e situação atual da prevenção e do tratamento (a) Prevalência da perturbação bipolar 1. O inquérito epidemiológico realizado nos anos setenta e oitenta nos países ocidentais desenvolvidos mostrou que a prevalência da perturbação bipolar ao longo da vida era de 3,0-3,4%, tendo aumentado para 5,5-7,8% nos anos noventa. Goodwin et al. (1990) registaram uma prevalência de 1,0% para a perturbação bipolar I, 3,0% para a perturbação bipolar I combinada com a perturbação bipolar II e mais de 4,0% se for adicionada a perturbação ciclotímica. A idade máxima de início da perturbação bipolar é 15-19 anos, sendo o primeiro episódio depressivo o mais comum. A prevalência da perturbação bipolar é semelhante entre homens e mulheres. 25-50% das pessoas com perturbação bipolar cometeram suicídio e 11-19% morreram por suicídio. 2) A situação epidemiológica da doença bipolar na China Atualmente, não existe uma investigação sistemática sobre os problemas epidemiológicos da doença bipolar na China. A partir da informação disponível, parece que as taxas de prevalência obtidas a partir de inquéritos epidemiológicos sobre a doença bipolar em diferentes regiões da China variam muito. Por exemplo, um inquérito conjunto realizado em 12 regiões da China continental (1982) concluiu que a prevalência da doença bipolar era de apenas 0,042% e um inquérito conjunto realizado em 7 regiões da China continental (1993) concluiu que a prevalência da doença bipolar era de 0,083%, enquanto em Taiwan (1982-1987) variava entre 0,7 e 1,6% e em Hong Kong (1993) era de 1,5% para os homens e 1,6% para as mulheres. Em Guangzhou (2006), a prevalência pontual da perturbação bipolar foi de 0,28% e a prevalência ao longo da vida foi de 0,59%. As razões para as diferenças são: condições económicas e sociais, principalmente diferenças nos métodos de inquérito epidemiológico e nos conceitos de diagnóstico. (ii) Situação atual da prevenção e do tratamento da perturbação bipolar O nível de prevenção e de tratamento da perturbação bipolar registou progressos consideráveis, mas, atualmente, a taxa de identificação e de tratamento atempado da perturbação bipolar é ainda insatisfatória à escala mundial. As estatísticas da Europa e dos Estados Unidos (Lewis, 2000) mostram que são necessários, em média, oito anos após os primeiros sintomas clínicos definitivos de perturbação bipolar para que esta seja diagnosticada; 69% dos doentes com perturbação bipolar atual foram incorretamente diagnosticados como “depressão monofásica”, perturbações de ansiedade, esquizofrenia, perturbações da personalidade e dependência de substâncias. A maioria dos doentes com perturbação bipolar foi incorretamente diagnosticada como “depressão monomaníaca”, perturbações de ansiedade, esquizofrenia, perturbações da personalidade e dependência de substâncias. O acesso ao tratamento da doença bipolar é ainda mais insatisfatório. Um inquérito estatístico realizado nos Estados Unidos (1994) revelou que, em média, eram necessários 10 anos após o início da perturbação bipolar para que os doentes recebessem o seu primeiro tratamento e que mais de 50% dos doentes com esta perturbação permaneciam sem tratamento durante mais de 5 anos, sendo que 36% permaneciam sem tratamento durante mais de 10 anos. Considerações sobre o diagnóstico da perturbação bipolar (a) Mania ou hipomania corretamente identificadas A deteção de mania ou, pelo menos, de hipomania transitória é essencial para o diagnóstico da perturbação bipolar, mas esta mania ou hipomania passa muitas vezes despercebida ao clínico ou não é recordada pelo doente como uma manifestação patológica. No entanto, as pessoas próximas do doente podem recordar os seus episódios maníacos ou hipomaníacos, enquanto as pessoas que não se lembram dos seus episódios afectivos anormais podem recordar as consequências desses episódios. Um critério de diagnóstico suficientemente específico e sensível para o diagnóstico de hipomania requer uma definição apropriada da síndrome maníaca e uma definição apropriada da duração mínima dos sintomas; os critérios do DSM-IV para o diagnóstico de hipomania requerem que a síndrome hipomaníaca dure pelo menos quatro dias, mas episódios recorrentes de hipomania transitória podem ser um critério de diagnóstico mais significativo. A mania subliminar pode ser um marcador suficientemente fiável para a perturbação bipolar, se for possível encontrar mania subliminar fiável. Episódio maníaco: A. Um período de estado de espírito anormalmente elevado, exuberante ou irritável que dura pelo menos uma semana; B. Durante o período de estado de espírito anormal, três (ou mais) dos seguintes sintomas (quatro necessários se o estado de espírito for apenas irritável) persistem e os sintomas atingem um nível significativo: sobrestimação ou exagero de si próprio, redução da necessidade de dormir, fala mais do que o habitual ou sensação de ter de falar incessantemente, pensamentos agitados ou experiência subjectiva de pensamentos C. Os sintomas são tão graves que causam uma perturbação significativa do funcionamento profissional, das actividades sociais quotidianas ou das relações interpessoais, ou exigem hospitalização para evitar danos a si próprio ou a outros, ou apresentam sintomas psicóticos; D. Os sintomas não são o efeito fisiológico direto de uma condição física ou somática. D. Os sintomas não resultam de um efeito fisiológico direto de uma substância ou de uma condição somática. Episódio maníaco ligeiro: A. Um período de humor anormalmente elevado, exuberante ou irritável que dura pelo menos quatro dias; B. Durante o período de humor anormal, três (ou mais) dos seguintes sintomas (são necessários quatro se o humor for apenas irritável) persistem e os sintomas atingem um nível significativo: sobrestimação ou exagero de si próprio, redução da necessidade de dormir, mais discurso do que o habitual ou uma sensação de falar incessantemente, pensamentos à deriva ou experiência subjectiva de C. O episódio é acompanhado por alterações funcionais definidas que não estão presentes quando o doente está assintomático; D. O estado de espírito anormal e as alterações funcionais são observáveis por outros; E. O episódio não é suficientemente grave para causar uma perturbação significativa do funcionamento social ou profissional ou para necessitar de hospitalização; e F. O episódio não é psicótico. F. Os sintomas não são o efeito fisiológico direto de uma substância ou condição somática. 1) Sinais sugestivos de um episódio maníaco ou hipomania anterior Alguns sinais sugestivos de um episódio maníaco anterior são enumerados a seguir. Os doentes podem ser capazes de recordar alterações comportamentais ou sintomas que ocorreram durante um episódio maníaco, mas é menos provável que recordem um episódio maníaco com limites claros. Por exemplo, as aberrações interpessoais, incluindo o desrespeito pelas fronteiras interpessoais e o desrespeito pelos limites sociais adequados, podem ser manifestações prejudiciais de um episódio maníaco. Por conseguinte, os médicos devem questionar os doentes sobre situações que são consequências de problemas interpessoais, impulsividade ou perturbações do discernimento que acompanham os episódios maníacos. Sinal 1: Conflitos interpessoais recorrentes; Sinal 2: Padrões de comportamento extremamente extrovertidos que levam a problemas; Sinal 3: Disputas legais, promiscuidade sexual ou qualquer outro evento que possa estar associado a uma fase de impulsividade; Sinal 4: Mudanças abruptas ou frequentes de profissão ou carreira; Sinal 5: Altos e baixos graves e/ou recorrentes na situação financeira ou tomada de decisões precipitadas em questões financeiras. Estes sinais devem ser considerados em combinação com uma série de outros indícios, tanto anteriores como actuais, antes de se fazer um diagnóstico de perturbação bipolar. 2) Instrumentos de rastreio de mania ou hipomania anteriores ① Inventário de Mania Ligeira (HCL-32, em chinês) ② Questionário de Temperamento Ciclotímico (TEMPS-A, em chinês) ③ Escala de Diagnóstico da Perturbação do Espectro Bipolar (BSDS, em inglês) ④ Questionário de Perturbação do Humor (MDQ, em chinês) (ii) Procurar a depressão bipolar A maioria dos episódios de perturbação bipolar, incluindo o primeiro episódio, são geralmente de fase depressiva, mas por vezes esses casos de episódios maníacos podem por vezes passar despercebidos. No entanto, os episódios depressivos podem dominar a apresentação patológica da doença bipolar. Nesta secção, serão discutidas as indicações prognósticas para alterar o diagnóstico para perturbação bipolar em doentes inicialmente diagnosticados com depressão recorrente e as diferenças entre a perturbação bipolar e a depressão monofásica (referida como perturbação depressiva major pelo DSM-IV). 1) Preditores de perturbação bipolar em doentes adultos sem história conhecida de mania ou hipomania Como a depressão é frequentemente o primeiro episódio de perturbação bipolar e os seus episódios hipomaníacos passam muitas vezes despercebidos, os doentes inicialmente diagnosticados com perturbação depressiva major podem ter um diagnóstico revisto de perturbação bipolar. Uma análise naturalista de registos de doentes revelou que 37% dos doentes com perturbação bipolar tinham sido inicialmente diagnosticados erradamente como perturbação depressiva major. Dois outros estudos compararam doentes com um diagnóstico modificado de perturbação bipolar a partir de mono-depressão com outro grupo de doentes da mesma idade que mantiveram o diagnóstico de mono-depressão. Os autores verificaram que os doentes com um diagnóstico modificado de depressão monofásica para perturbação bipolar tinham mais episódios de depressão no passado, eram mais instáveis, tinham uma idade de início mais jovem e apresentavam um maior grau de variabilidade nos problemas psiquiátricos associados, o que descreveram como uma forma “pleomórfica” da perturbação. Um estudo retrospetivo de 320 pacientes com perturbação bipolar revelou que mais de 50% dos pacientes referiram que o seu episódio inicial de perturbação afectiva tinha sido um episódio depressivo. Os que tiveram o seu primeiro episódio como um episódio maníaco tiveram mais episódios de perturbação do humor, uma taxa mais elevada de ciclos rápidos e uma maior incidência de comportamentos suicidas do que os que tiveram o seu primeiro episódio como um episódio maníaco. Não é claro se os doentes que começam com um episódio depressivo têm uma evolução natural desfavorável devido à gravidade da própria doença ou a anos de utilização única de antidepressivos sem a utilização de estabilizadores do humor. Para compreender a perturbação bipolar, é importante caraterizar a evolução da doença antes do primeiro episódio maníaco. Um estudo retrospetivo mostrou que a doença bipolar começa numa idade jovem e tem um elevado número de episódios depressivos. Verificou-se que mais de 50% dos doentes com doença bipolar tiveram pelo menos três episódios depressivos antes de ser detectado o primeiro episódio maníaco. Um seguimento de 74 pacientes (idade média de cerca de 23 anos) hospitalizados por perturbação depressiva major após 15 anos revelou que 46% tinham tido um episódio maníaco ou hipomaníaco durante este período. Do mesmo modo, um inquérito aos membros da National Depressive and Manic Depressive Association (NDPA) revelou que 59% dos inquiridos tinham tido um início na pré-adolescência ou na adolescência, que o sintoma proeminente mais comum era o humor deprimido e que o tempo decorrido entre o início da doença psiquiátrica e a deteção correcta de um episódio maníaco ou hipomaníaco era de apenas um ano. Houve um atraso de mais de oito anos entre o início da doença psiquiátrica e o diagnóstico correto. Todos estes estudos sugerem que a doença bipolar começa frequentemente com um episódio depressivo, embora também possam ser criticados por sugerirem que a mania ou hipomania que precede a depressão pode não ter sido detectada. A noção de que alguns doentes com depressão recorrente podem ter perturbação bipolar é coerente com a observação presciente de Kupfer, feita há 30 anos, de que “existem dois tipos de depressão monofásica”, um dos quais tem uma história familiar e traços de personalidade semelhantes aos da perturbação bipolar, e que o tratamento com lítio é eficaz, enquanto os antidepressivos são menos eficazes. O primeiro tipo tem uma história familiar e um perfil de personalidade semelhantes aos da perturbação bipolar, com um tratamento eficaz com lítio e um tratamento pobre com antidepressivos. Uma série de casos recentes revelou que os doentes com depressão monofásica recorrente que repetidamente não responderam à medicação antidepressiva tiveram bons resultados quando tratados com um único estabilizador do humor em vez de antidepressivos. A depressão recorrente que é mal tratada ou tratada de forma inconsistente com antidepressivos pode ser incluída na categoria de perturbação bipolar. 2) Comparação entre depressão monofásica e bifásica Embora tanto os episódios depressivos monofásicos como os bifásicos estejam associados a síndromes melancólicos semelhantes, os episódios depressivos bifásicos têm atrasos motores mais pronunciados e são mais propensos a apresentações atípicas, como a sonolência excessiva e o aumento do apetite. Um estudo revelou que 46,6% dos doentes com depressão bipolar apresentavam um estado depressivo misto com pelo menos três sintomas maníacos, em comparação com 7,1% dos doentes com depressão monofásica. Os sintomas maníacos mais comuns neste grupo foram a agressividade, a irritabilidade, o discurso acelerado e o pensamento rápido ou acelerado. Um estudo concluiu que, da amostra estudada inicialmente diagnosticada com depressão. Vinte e dois por cento dos doentes preenchiam os critérios de diagnóstico de perturbação bipolar e, no seguimento, verificou-se que 40 por cento dos doentes desta amostra tinham perturbação bipolar. As características que poderiam prever uma alteração do diagnóstico de perturbação bipolar incluíam episódios mistos, episódios frequentes e comportamento suicida grave. Características clínicas da perturbação bipolar em comparação com a depressão monofásica ① Características dos episódios depressivos bipolares: atraso motor mais acentuado; manifestações vegetativas atípicas ou invertidas mais proeminentes, tais como atraso grave, sensibilidade à rejeição, sonolência excessiva, aumento do apetite e/ou do peso; episódios mistos (depressivos): três ou mais episódios maníacos durante um único episódio depressivo sintomas; tratamento ineficaz com medicação antidepressiva ou perda da eficácia inicial. (ii) Características da evolução da perturbação bipolar: maior número de familiares com perturbações afectivas, especialmente perturbação bipolar; idade de início mais jovem; episódios mais frequentes de perturbações do humor; suscetibilidade à ativação comportamental ou a alterações do humor durante o tratamento com antidepressivos ou outros medicamentos. (iii) Foco nos precursores da perturbação bipolar Os doentes com perturbação bipolar podem ter outras anomalias psiquiátricas mesmo antes de ocorrer o primeiro episódio detetável de perturbação bipolar. Os primeiros sintomas podem não ser específicos, pelo menos até ao início dos sintomas depressivos ou maníacos. A perturbação bipolar deve ser altamente suspeita se uma pessoa com depressão recorrente tiver tido problemas comportamentais proeminentes, ansiedade e abuso de substâncias na infância, e se tiver uma história familiar de perturbações afectivas. Esta é uma pista de diagnóstico muito útil se algum dos filhos do doente tiver os mesmos problemas. 1. episódios depressivos de início precoce: uma história de perturbação depressiva major antes da adolescência, mesmo quando não acompanhada de perturbação de défice de atenção ou outras comorbilidades, é fortemente sugestiva de perturbação bipolar. Num grupo de crianças com idades compreendidas entre os 6 e os 12 anos (idade média de 10 anos) com perturbação depressiva major, na idade média de 20 anos (10 anos de seguimento), 48,6% tinham sido diagnosticadas com perturbação bipolar, em comparação com apenas 33% que continuaram a ser diagnosticadas com perturbação depressiva major. A descoberta de que uma história familiar positiva é preditiva de um diagnóstico de perturbação bipolar é impressionante, uma vez que as crianças do estudo com perturbação de défice de atenção/hiperatividade ou depressão delirante foram excluídas, e ambas as perturbações psiquiátricas foram associadas a um risco acrescido de desenvolver perturbação bipolar mais tarde na vida. Combinado com a informação acima referida, este resultado sugere que, a cada 10 a 15 anos, metade dos doentes que preenchem os critérios de diagnóstico para a perturbação depressiva major irão sofrer um episódio maníaco ou hipomaníaco, pelo menos no início da idade adulta. 2) Perturbações do défice de atenção e do comportamento disruptivo: A mania na infância e na adolescência difere do modelo tradicional do adulto na medida em que se apresenta como um estado contínuo, crónico e de ciclo rápido, com comportamento agressivo, explosões emocionais graves e funcionamento psicossocial prejudicado. É talvez devido ao facto de os sintomas da mania na infância e na adolescência serem nitidamente diferentes dos dos adultos, mas semelhantes aos da perturbação de défice de atenção e hiperatividade (PHDA), que se tem considerado se a DB está de alguma forma relacionada com a PHDA na infância. Tentámos identificar as características comportamentais das pessoas com TB na primeira infância e a sua relação com a PHDA, realizando um estudo retrospetivo de doentes adultos com TB. Nos doentes com PHDA, a presença de comportamentos perturbadores ou uma história familiar de perturbação bipolar eram sugestivos de perturbação bipolar. Existe uma correlação entre as perturbações comportamentais desintegrativas na infância e o eventual desenvolvimento de perturbação bipolar ou de perturbação depressiva major. Os estudos também encontraram uma forte correlação entre as perturbações desintegrativas do comportamento na infância, a PHDA, o abuso de substâncias e uma história familiar de perturbação bipolar. Em geral, as crianças com perturbação bipolar apresentam sintomas de PHDA e de perturbação da conduta semelhantes aos das crianças com PHDA e perturbação da conduta que não desenvolvem perturbação bipolar. 3) Perturbações de ansiedade: A perturbação bipolar e as perturbações de ansiedade podem coexistir com uma série de outros sintomas adicionais. As tentativas de suicídio e as manifestações psicóticas são mais comuns nas pessoas com ambas as perturbações do que naquelas que têm apenas uma das perturbações. Existe uma correlação entre as perturbações do humor na pré-adolescência e o aparecimento posterior de perturbações afectivas, com rácios ímpares de 3 para a perturbação depressiva major e de 7,9 para a perturbação bipolar. 88% dos adolescentes com perturbação bipolar têm co-morbilidade psiquiátrica, incluindo 75% dos que têm perturbações de ansiedade. Esta coocorrência de múltiplas perturbações psiquiátricas torna a doença mais grave e existe uma correlação entre as perturbações de ansiedade, a perturbação bipolar e as tentativas de suicídio nos adolescentes. 4. abuso de substâncias: As perturbações de abuso de substâncias são a co-morbilidade mais proeminente do Eixo I da perturbação bipolar e estão associadas a um início mais precoce da perturbação bipolar. Os doentes com perturbação bipolar e perturbação de abuso de substâncias caracterizam-se por um início mais precoce, episódios mais frequentes, um risco mais elevado de comportamento suicida, uma história familiar mais pronunciada de perturbação bipolar e uma prevalência mais elevada de outras perturbações psiquiátricas do Eixo I ou do Eixo II do que os doentes com perturbação bipolar apenas. 5) Episódios psicóticos de início precoce: Cerca de 50% dos doentes maníacos adultos foram previamente diagnosticados com esquizofrenia. O primeiro episódio maníaco que ocorre tem mais probabilidades de ser delirante e os sintomas psicóticos do doente têm mais probabilidades de serem inconsistentes com o estado de espírito do que os de um episódio maníaco recorrente posterior. Por exemplo, um estudo concluiu que 77% dos doentes adolescentes com um primeiro episódio maníaco apresentavam sintomas psicóticos inconsistentes com o seu estado de espírito, uma condição que torna muito mais provável a possibilidade de um diagnóstico incorreto. Alguns estudos encontraram uma correlação entre os primeiros episódios de sintomas psicóticos inconsistentes com a perturbação do humor e uma tendência para a cronicidade e para um mau resultado global, e que os sintomas inconsistentes com o humor são apenas um marcador de uma perturbação bipolar mais grave e não um marcador de um tipo clínico diferente. As perturbações co-mórbidas estão presentes em 69% dos doentes com um primeiro episódio de perturbação bipolar com sintomas psicóticos, e 80% destas perturbações co-mórbidas precedem o início da perturbação bipolar com sintomas psicóticos. O comprometimento funcional neste grupo de pacientes é mais persistente e, embora a cura da síndrome clínica demore menos de 3 meses, a cura dos aspectos funcionais demora até 6 meses ou mais. (iii) Fenómenos prodrómicos: a tríade: problemas comportamentais proeminentes, ansiedade e abuso de substâncias. Uma dica: um episódio psicótico com uma história familiar de perturbação bipolar ou uma história de episódios depressivos anteriores é perturbação bipolar. (iv) Observar as características da perturbação bipolar no período interictal No período interictal de um episódio de perturbação bipolar, a pessoa pode também apresentar sintomas afectivos residuais ou outros problemas, nomeadamente perturbações cognitivas ou impulsividade. As pessoas com perturbação bipolar têm também maior probabilidade de ter perturbações de ansiedade ou de abuso de substâncias do que as outras, mesmo durante os intervalos sem episódios maníacos ou depressivos. As pessoas com perturbação bipolar que se encontram num estado de espírito normal ou entre episódios também diferem das outras pessoas sem perturbação bipolar em termos de traços de personalidade ou traços de temperamento. De seguida, apresentamos um resumo de algumas das manifestações da perturbação bipolar interictal. 1. características dos doentes “eutímicos” A perturbação bipolar está associada a uma perturbação funcional sintomática mesmo durante os episódios de ausência. Por exemplo, as pessoas com perturbação bipolar que se encontram num estado de espírito normal têm também uma pior sensação de bem-estar do que as pessoas com perturbação depressiva major ou os controlos. Em comparação com os doentes com perturbação depressiva major ou com os controlos, os doentes com perturbação bipolar em estado de espírito normal sofrem mais frequentemente de “início súbito e abrupto” (intrusividade da doença), especialmente se estiveram deprimidos durante o ano anterior. Entre os doentes com perturbação bipolar I, 47,3% das semanas foram passadas com sintomas durante um período de 2,8 anos, medidos em semanas. Destes, os sintomas depressivos apareceram quase quatro vezes mais frequentemente do que os sintomas maníacos, com uma média de seis transições de sintomas e três transições de fase por ano. Os doentes com perturbação bipolar juvenil também apresentavam uma elevada frequência de humor variável ou inconstante. Em remissão, os doentes também apresentam perturbações no funcionamento executivo, mas não tão graves como os doentes com esquizofrenia. As funções de atenção, incluindo as funções motoras finas e o tempo de reação, também podem estar, em certa medida, comprometidas em doentes com perturbação bipolar em remissão. Alguns estudos referem que os doentes com perturbação bipolar interictal têm um comportamento de procura de novidades mais acentuado do que os controlos. Estudos sobre o temperamento dos doentes com perturbação bipolar revelaram que os doentes em remissão têm um temperamento ciclotímico ou afetivo. Os sintomas residuais podem ser acompanhados por alterações interpessoais semelhantes às observadas durante os episódios maníacos. Os doentes com perturbação bipolar têm também tendência a ser mais impulsivos nos intervalos do que os controlos, o que pode aumentar a sua suscetibilidade ao abuso de substâncias e a outras co-morbilidades. (v) Ênfase no diagnóstico de co-morbilidade na perturbação bipolar 1. Co-morbilidade com perturbações de ansiedade A co-morbilidade entre a perturbação bipolar e as perturbações de ansiedade é a forma mais comum de co-morbilidade em doentes com perturbação bipolar, e os inquéritos epidemiológicos disponíveis também sugerem uma elevada incidência de co-morbilidade entre a perturbação bipolar e as perturbações de ansiedade. A perturbação bipolar está associada à perturbação de pânico (DP), à perturbação de ansiedade generalizada (GAD), à perturbação de fobia, à perturbação obsessivo-compulsiva (OCD) e a uma série de outras perturbações de ansiedade. O transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) e o transtorno de estresse pós-traumático (TEPT) apresentaram taxas de co-morbidade de 20,8%, 30%, 7,8-47,2%, 3,2-35% e 40%, respetivamente. Masi et al[2] inscreveram 102 pacientes, incluindo 37 pacientes com transtorno bipolar isolado, 35 pacientes com TOC isolado e 30 pacientes com transtorno bipolar e co-morbidades de TOC. A gravidade do transtorno foi avaliada pelo escore do Inventário de Impressão Clínica Geral (CGI), que foi significativamente menor nos pacientes com TOC simples do que naqueles com co-morbidades na linha de base, enquanto os pacientes com transtorno bipolar simples tinham a mesma gravidade que aqueles com co-morbidades; no final de 3 anos de acompanhamento, o escore CGI foi significativamente maior naqueles com co-morbidades do que naqueles com TOC simples e transtorno bipolar simples. O estudo também mostrou que os pacientes com co-morbidades tinham os mesmos pensamentos obsessivo-compulsivos que aqueles com TOC simples, e que o comportamento obsessivo-compulsivo era mais comum naqueles com TOC simples. O nosso estudo encontrou uma elevada incidência de co-morbilidade, uma duração mais longa da perturbação obsessivo-compulsiva e um tempo médio de tratamento mais longo nos doentes com co-morbilidade do que nos doentes com POC simples, e uma elevada prevalência de sintomas obsessivo-compulsivos atípicos, tais como pensamentos obsessivo-compulsivos diversos, nos doentes com co-morbilidade. Também foi demonstrado que 21% das pessoas com perturbação bipolar têm TOC, em comparação com 12% das pessoas com perturbação monofásica, e apenas 6% dos controlos da base de dados Epidemiological Catchment Area (ECA) nos EUA têm TOC. Quinze por cento das pessoas com TOC têm transtorno bipolar e mais de metade das pessoas com TOC têm quadros ciclotímicos. Há uma alta incidência de co-morbidade mútua, a duração do TOC em pacientes co-mórbidos, a duração média do tratamento é mais longa do que naqueles com TOC isolado, e os sintomas obsessivo-compulsivos atípicos, como pensamentos obsessivo-compulsivos diversos, são mais comuns em pacientes co-mórbidos. Embora haja relativamente pouca investigação sobre a co-morbilidade da perturbação bipolar e da fobia social, um estudo do NCS mostrou que 47,2% das perturbações bipolares I eram co-mórbidas com fobia social, em comparação com 13,3% da população em geral. Num inquérito realizado a 71 doentes com fobia social tratados em ambulatório, Perugi et al. verificaram que 21,1% dos doentes apresentavam uma perturbação bipolar II em co-morbilidade. A perturbação bipolar tem também uma elevada taxa de co-morbilidade com a perturbação de ansiedade generalizada. Num inquérito a 157 doentes ambulatórios com perturbação de ansiedade generalizada, com idades compreendidas entre os 7 e os 18 anos, Masi et al. verificaram que 18 doentes tinham co-morbilidade com perturbação bipolar. Num outro estudo de Masi et al. oito de 43 doentes ambulatórios com perturbação bipolar em crianças e adolescentes tinham co-morbilidade com perturbação de ansiedade generalizada. No que diz respeito à relação entre a perturbação bipolar e a perturbação de pânico, Masi et al. realizaram um inquérito transversal e um estudo longitudinal de acompanhamento de 224 crianças e adolescentes com perturbação bipolar e concluíram que 51 (2,8%) doentes apresentavam uma co-morbilidade ao longo da vida com perturbação de pânico, que a co-morbilidade entre a perturbação bipolar e a perturbação de pânico era mais comum no sexo feminino e que a co-morbilidade era mais comum em doentes com perturbação bipolar II, que a co-morbilidade era acompanhada por uma elevada ansiedade dissociativa Os resultados sugerem que a perturbação de pânico é uma forma comum de co-morbilidade em adolescentes com perturbação bipolar, e que a co-morbilidade afecta a gravidade, o padrão e a evolução da perturbação bipolar; no que diz respeito à relação entre os ataques de pânico e a perturbação bipolar, pensa-se atualmente que 26% a 80% dos doentes com perturbação bipolar têm uma combinação de ataques de pânico; em contrapartida, cerca de 13% a 23% dos doentes com ataques de pânico têm uma combinação de perturbação bipolar. Perturbação bipolar. A genealogia familiar e os estudos biográficos das duas perturbações também encontraram uma correlação genética. A perturbação de pânico também foi registada em 20,8% das pessoas com perturbação bipolar, em comparação com 10% das pessoas com depressão monofásica, e o início da perturbação bipolar é mais precoce nas pessoas com perturbação de pânico comórbida. Quando a perturbação bipolar e as perturbações de ansiedade são co-mórbidas, as perturbações de ansiedade têm um impacto significativo no curso da perturbação bipolar, tal como evidenciado pelo facto de os doentes com perturbação bipolar com perturbações de ansiedade terem uma idade de início 3-4 anos mais precoce do que os doentes com perturbação bipolar sem co-morbilidade com perturbações de ansiedade; a co-morbilidade com perturbações de ansiedade aumenta a incidência de comportamentos suicidas e de abuso de substâncias em doentes com perturbação bipolar; a co-morbilidade com perturbações de ansiedade diminui a qualidade de vida dos doentes com perturbação bipolar e tem um impacto significativo na qualidade de vida dos doentes com perturbação bipolar. A co-morbilidade com perturbações de ansiedade reduz a qualidade de vida dos doentes com perturbação bipolar, prejudica o funcionamento familiar, profissional e social, dificulta o tratamento e aumenta os encargos financeiros dos doentes. A prevalência de perturbações de ansiedade é mais elevada em crianças e adolescentes com perturbação bipolar, e os estudos efectuados em doentes com perturbação bipolar revelaram que quanto mais precoce for a idade de início da doença, maior é a prevalência de perturbações de ansiedade concomitantes. Tal como as perturbações de ansiedade, as perturbações mentais relacionadas com substâncias e as perturbações bipolares têm uma elevada incidência de comorbilidade. As perturbações por abuso de substâncias são a comorbilidade mais proeminente do Eixo I na perturbação bipolar e, de acordo com o estudo NCS de 1990 na Europa e nos Estados Unidos, as perturbações mentais relacionadas com substâncias tinham sete vezes mais probabilidades de serem diagnosticadas em doentes com perturbação bipolar do que na população em geral. Mais de 60% dos doentes com perturbação bipolar são dependentes do álcool e 40% são dependentes de drogas. A perturbação bipolar II tem uma taxa mais elevada de co-morbilidade com a dependência de álcool ou de drogas do que a perturbação bipolar I. Os doentes com perturbação bipolar e perturbações de abuso de substâncias têm um início mais precoce, episódios mais frequentes, um risco mais elevado de comportamento suicida, uma história familiar mais pronunciada de perturbação bipolar e uma maior prevalência de outras perturbações psiquiátricas do Eixo I ou do Eixo II do que os doentes com perturbação bipolar apenas. 3) Co-morbilidade com perturbações da personalidade As perturbações da personalidade podem ser o resultado de uma adaptação patológica do doente à perturbação bipolar ou podem representar uma forma mais crónica de uma perturbação comportamental semelhante à perturbação bipolar. Numerosos estudos demonstraram uma elevada taxa de co-morbilidade entre a perturbação bipolar e as perturbações da personalidade. A prevalência das perturbações da personalidade parece aumentar com a duração da perturbação, uma vez que se verificou que a prevalência das perturbações da personalidade é de 33% nos doentes com o primeiro episódio e de 65% nos doentes com episódios múltiplos. Por exemplo, a perturbação bipolar está fortemente associada à perturbação da personalidade borderline (DBP), com um total de 1006 doentes com DBP investigados em oito estudos e uma prevalência de PB-I concomitante que varia entre 5,6 e 16,1% (mediana de 9,2%) e 436 doentes com DBP investigados em seis estudos e uma prevalência de PB-II concomitante que varia entre 8 e 19% (mediana de 10,7%). Além disso, em 12 estudos, um total de 830 doentes bifásicos I foram investigados e verificou-se que tinham uma co-morbilidade de DBP entre 0,5%-30% (mediana de 10,7%), e em 3 estudos, um total de 137 doentes bifásicos II tinham uma co-morbilidade de DBP entre 12%-23% (mediana de 16%), tendo sido propostas as seguintes quatro hipóteses para a elevada co-morbilidade de TB e DBP: A DBP é uma forma atípica de DB; a DB é uma manifestação diferente da DBP; a DB e a DBP são duas doenças distintas; e a DB e a DBP têm alguma sobreposição etiológica. É necessário explorar esta co-morbilidade em termos da sua incidência, fenomenologia, estudos familiares, evolução longitudinal, resposta à medicação e etiologia. A PHDA pode ser a fase clínica mais precoce da perturbação bipolar a surgir durante o desenvolvimento. Nos critérios de diagnóstico do DSM-IV, a perturbação bipolar e a PHDA partilham sintomas sobrepostos: hiperatividade, desatenção e excitação psicomotora. Num estudo de acompanhamento de quatro anos de 140 crianças com PHDA, Biederman et al. (1996) verificaram que 22% da amostra com PHDA também preenchia os critérios de diagnóstico da perturbação bipolar. Faraone et al. (1997) também verificaram que a co-morbilidade da DB com PHDA e a idade do episódio maníaco era uma função inversa da idade do episódio maníaco, e que a co-morbilidade com PHDA era mais comum nos mesmos familiares do que nos mesmos familiares isolados. A co-morbilidade foi mais elevada nas crianças com mania, intermédia nos adolescentes com episódios de mania na infância e mais baixa nos adolescentes com episódios de mania na adolescência. Desta forma, sugerem que a PHDA é mais frequentemente observada na perturbação bipolar de início na infância e que, em alguns casos, a PHDA pode ser um marcador de início precoce da perturbação bipolar. III. Modelo operacional para a identificação precoce da perturbação bipolar Se identificado Perguntar sobre a depressão História familiar de perturbação bipolar Irritabilidade Problemas de comportamento dos filhos do paciente Alterações de humor Vulnerabilidade a mudanças Cumprir os critérios História breve, sintomática ou farmacogénica de mania ligeira Impulsividade que causa problemas Sintomas psicóticos com início na infância ou adolescência, frequência de episódios recorrentes, tratamento anterior e perda de eficácia III. Modelo preliminar para o diagnóstico precoce da perturbação bipolar Vislumbrar 1.Triagem de alguns indicadores com alta sensibilidade e especificidade. 2.Estabelecer factores preditivos para o diagnóstico precoce da BD. 3.Estabelecer uma ferramenta de questionamento clínico semelhante ao SCID. 4.Estabelecer um método que possa diagnosticar o transtorno bipolar com base na probabilidade. 5 . Desenvolver critérios diagnósticos que possam ser recomendados para o diagnóstico de TB.