Hepatite B e Segurança Materna e Infantil
O vírus da hepatite B pode ser transmitido através do sangue e da placenta, e a partir do canal de parto durante o parto materno. Nos Estados Unidos, cerca de 3.500 bebés tornam-se portadores de hepatite B todos os anos. O vírus da hepatite B causa grandes fígados em bebés com uma variedade de sinais clínicos ou subclínicos, e 25% desses bebés morrem frequentemente de cirrose e cancro do fígado quando atingem a idade adulta.
A China tem uma elevada prevalência da hepatite B. Pelo menos 50-60 milhões de mulheres são portadoras do vírus da hepatite B. A despistagem de indicadores do vírus da hepatite B em mulheres grávidas, ou mulheres grávidas a tomar a iniciativa de verificar os indicadores do vírus da hepatite B para detectar portadores, para que os seus recém-nascidos possam receber vacinas e injecções de imunoglobulina de alto valor no prazo de 24 horas após o nascimento, e depois de reforçar as injecções com a vacina da hepatite B um mês e seis meses mais tarde, pode tornar pelo menos 80%-90% dos bebés imunes à hepatite B. Por conseguinte, a despistagem dos indicadores do vírus da hepatite B em mulheres grávidas é benéfica para a eugenia e tem o significado de beneficiar as gerações futuras.
Pelo menos 1/3 dos portadores crónicos do VHB são causados pela transmissão mãe-filho, e actualmente a transmissão mãe-filho é a via mais importante de transmissão do VHB. A taxa actual de infecção pelo HBV entre as mulheres em idade fértil na China é ainda de 8,16% (7,18% para a população em geral), com cerca de 1,7 milhões de pessoas. As mulheres grávidas com o antigénio de superfície do vírus da hepatite B (HBsAg) positivo, os seus recém-nascidos cerca de 40% podem ser infectados, se o HBsAg, o vírus da hepatite B e o antigénio (HBeAg) forem positivos, a hipótese dos seus recém-nascidos infectados com o HBV pode ser superior a 90%.
Pelo contrário, se o vírus da hepatite B e anticorpo (anti-HBe) for positivo, HBsAg negativo, HBVDNA negativo ou baixo nível, HBsAg baixo nível, a hipótese de recém-nascidos serem infectados é relativamente pequena, cerca de 10% a 15%.
Rotas de transmissão de mãe para filho do HBV.
1, infecção intra-uterina, responsável por cerca de 10%, o HBV pode causar infecção intra-uterina do feto através da barreira placentária, a taxa de detecção de marcadores de infecção pelo HBV no fígado ou sangue de fetos induzidos até 40%;
2, a transmissão durante o parto, responsável por cerca de 80%. Durante o parto, o recém-nascido é exposto ou engolido a sangue, líquido amniótico ou secreções contendo HBV através do canal de parto;
3, a transmissão pós-natal, representando cerca de 10%. Após o nascimento através do contacto com a saliva da mãe, amamentação e outros contactos próximos na vida e propagação.
Quando uma mulher grávida é positiva para o HBsAg, independentemente do seu nível de HBVDNA ou mesmo “negativo”, o seu recém-nascido terá a possibilidade de infecção se não tomar imunoprofilaxia. Cerca de 90% a 95% dos recém-nascidos infectados com HBV por transmissão mãe-filho desenvolverão hepatite crónica, e 20% a 25% destes doentes progredirão para cirrose ou mesmo cancro do fígado. Por conseguinte, a interrupção da transmissão mãe-filho é muito importante.
A gravidez e a hepatite B interagem uma com a outra
A gravidez pode aumentar a carga sobre o fígado: uma série de alterações fisiológicas ocorre na mãe durante a gravidez, o fluxo de sangue hepático em pessoas normais, representando 35% do deslocamento do sangue do coração, após a gravidez, o fluxo de sangue noutros locais do corpo aumenta, o fluxo de sangue hepático cai para 28%. Outro exemplo é o elevado metabolismo e aumento do consumo nutricional; durante a gravidez a mãe produz uma grande quantidade de hormonas sexuais que precisam de ser metabolizadas e inactivadas no fígado, e o metabolismo e a desintoxicação do feto também dependem do fígado materno para completar, o que aumenta a carga sobre o fígado.
A hepatite afecta a gravidez: A infecção crónica pelo HBV pode ter um impacto negativo na gravidez. Pode aumentar a incidência de diabetes gestacional, hemorragia pré-natal, parto pré-termo, e baixar a pontuação do Apgar fetal. Se a função hepática for severamente anormal, a hemorragia pós-parto pode facilmente ocorrer, aumentando a probabilidade de infecção e predisposição para parto pré-termo, nado-morto e asfixia neonatal.
Gestão da infecção da hepatite B na gravidez
1, não grávida de pacientes com hepatite B crónica em idade fértil, com indicações antivirais devem ser activamente tratados antivirais, e durante o tratamento devem ser tomadas medidas fiáveis de contracepção para reduzir a carga do VHB, função hepática normal antes da gravidez.
2, as mulheres com infecção crónica pelo VHB devem ter a sua função hepática avaliada por um especialista em infecção ou hepatologia antes de planearem a gravidez. Aquelas com infecção pelo VHB cuja função hepática é sempre normal podem ter uma gravidez normal; aquelas com função hepática anormal podem ter uma gravidez se voltarem ao normal após o tratamento e forem novamente verificadas durante mais de 6 meses após a interrupção da medicação.
3. Os doentes com hepatite B crónica que engravidam durante o tratamento com medicamentos antivirais orais devem ser monitorizados regularmente durante toda a gravidez para verificar a função hepática, HBV
Os níveis de ADN, avaliar o estado do fígado materno, e continuar o tratamento se os riscos forem completamente informados e se os prós e os contras forem pesados. Um estudo mostrou que 38 mulheres com hepatite B crónica que tiveram uma gravidez não planeada enquanto tomavam lamivudina, que tomaram lamivudina durante a gravidez, não encontraram quaisquer complicações após o nascimento do seu filho, e não ocorreram casos de lesão fetal ou transmissão mãe-filho.
Por conseguinte, recomenda-se que as mulheres que actualmente tomam lamivudina não possam deixar de tomar o medicamento no caso de uma gravidez não planeada. A aplicação de rotina de análogos de nucleósidos (ácidos) com o único objectivo de prevenir a transmissão mãe-filho ainda não é recomendada para mulheres grávidas com infecção pelo HBV (incluindo HBeAg-positivo).
4. Aqueles que são encontrados infectados com HBV após a gravidez e diagnosticados com hepatite B crónica não são geralmente tratados com terapia antiviral para minimizar a exposição de fármacos terapêuticos ao feto. No entanto, para funções hepáticas anormais e níveis elevados de HBVDNA, recomenda-se iniciar a terapia antiviral após 28 a 32 semanas de gestação e continuar até ao parto, ou até 4 semanas pós-parto antes de decidir se deve continuar a terapia antiviral de acordo com a condição.
5, a escolha de medicamentos antivirais durante a gravidez: uma vez que o interferão comum e o interferão de acção prolongada têm efeitos inibidores da proliferação, tais medicamentos são proibidos para utilização durante a gravidez. De acordo com as provas de segurança médica disponíveis, a escolha de lamivudina, telbivudina e tenofovir é recomendada como um dos três análogos de nucleósidos -.
Pontos-chave para reduzir a infecção pelo HBV em recém-nascidos
A redução da taxa de infecção intra-uterina e o reforço da imunidade neonatal ao HBV são fundamentais para interromper a transmissão de mãe para filho. A detecção precoce, diagnóstico e tratamento de mulheres grávidas combinado com uma variedade de medidas para bloquear a via da infecção é a chave para reduzir a infecção pelo VHB em recém-nascidos.
1, actualmente não defende a terapia antiviral de rotina para todas as mulheres grávidas com HBeAg positivo como meio de reduzir a transmissão mãe-filho.
2, transmissão de mãe para filho, cerca de 80% da transmissão durante o parto, alguns estudos propuseram que mulheres grávidas com infecção crónica pelo HBV, parto por cesariana para reduzir o parto de recém-nascidos através do contacto do canal de parto ou sangue inalado, líquido amniótico ou secreções contendo HBV. Contudo, a maioria dos estudos demonstrou que o parto por cesariana não pode reduzir a transmissão mãe-filho do VHB, e no trabalho clínico, não é recomendado escolher o parto por cesariana para bloquear a transmissão mãe-filho do VHB.
3. Tem sido proposto que a aplicação de imunoglobulina de alto valor para a hepatite B (HBIG) 2-3 vezes no final da gravidez para mulheres grávidas infectadas pelo HBV pode prevenir a infecção intra-uterina do feto, mas a maioria dos estudos demonstrou que: a aplicação de HBIG no final da gravidez não tem qualquer efeito na prevenção da transmissão mãe-filho. Por conseguinte, não é necessário aplicar o HBIG a mulheres grávidas infectadas pelo HBV no final da gravidez.
4, mulheres grávidas com HBsAg positivo, independentemente de o HBeAg ser positivo ou negativo, altos ou baixos níveis de HBVDNA, os recém-nascidos devem ser injectados atempadamente HBIG e vacinar completamente contra a hepatite B (programa de 3 doses de 0, 1, 6 meses). O HBIG precisa de ser utilizado dentro de 12 horas após o nascimento (quanto mais cedo melhor), a dose é superior a 100 unidades, a injecção intramuscular começa a funcionar 15-30 minutos após A protecção anti-HBs pode ser mantida durante pelo menos 42-63 dias, altura em que o organismo já está a produzir activamente anti-HBs, pelo que não há necessidade de uma segunda injecção de HBIG.
Actualmente, mesmo que o reconhecido bloqueio mãe-infante combinado tenha medidas para alcançar uma taxa de protecção de 80% a 95%, mas ainda há 10% dos recém-nascidos que não conseguiram bloquear.
Duas grandes questões serão enfrentadas após o parto. Um é se a terapia antivirais materna deve continuar após o parto? A interrupção da terapia análoga de nucleósidos após o parto pode levar ao ressurgimento do vírus da hepatite, portanto, os níveis de HBVDNA devem continuar a ser monitorizados de perto após o parto e a decisão de continuar a terapia com medicamentos antivirais deve ser tomada caso a caso. A segunda é se é possível amamentar o recém-nascido após o parto?
Em geral, se a mãe não estiver a fazer terapia antiviral e o recém-nascido tiver recebido atempadamente imunoprofilaxia activa e passiva, a amamentação não aumentará o risco de infecção pelo HBV no recém-nascido; se a mãe tiver recebido terapia antiviral, é necessária uma decisão cautelosa sobre se deve amamentar porque a segurança destes fármacos para o recém-nascido durante a exposição à lactação não foi provada.