Quando uma criança vai ao médico, são por vezes utilizados alguns medicamentos sedativos e/ou anestésicos durante os exames, tratamentos e procedimentos. Muitos pais receiam que os medicamentos utilizados no exame ou na cirurgia tenham um impacto no sistema neurológico e no crescimento e desenvolvimento da criança. O Professor Zhang Mazhong, Diretor do Departamento de Anestesiologia do Centro Médico Pediátrico de Xangai, dar-lhe-á uma explicação autorizada: A necessidade de sedação e/ou anestesia Na prática clínica, os anestesistas pediátricos escolhem a sedação e/ou a anestesia principalmente com base nos seguintes objectivos: 1) Proteger a segurança e os interesses das crianças. 2) Reduzir a dor da criança. 3) Reduzir a dor da criança. 2) Reduzir o desconforto físico e a dor da criança. 3, Controlar a ansiedade, minimizar o trauma psicológico e fazer todos os esforços para que a criança se esqueça. 4.Controlar o comportamento e/ou actividades para completar as operações de diagnóstico (terapêuticas). 5) Retirar a criança com segurança da supervisão médica. Assim, muitas operações e exames clínicos pediátricos, traumáticos ou não traumáticos, são realizados sob sedação e/ou anestesia, nomeadamente ecografia, TAC (Tomografia Computorizada) e RM (Ressonância Magnética), traqueoscopia, cintigrafia gastrointestinal, aspiração da medula óssea, punção venosa profunda, eletroencefalografia, eletrocardiograma, etc. Os adultos não necessitam de anestesia e/ou sedação para qualquer um destes procedimentos clínicos comuns. Sobre sedação e/ou anestesia Sempre utilizei o termo “sedação e/ou anestesia” em vez de anestesia porque a sedação e a anestesia utilizam quase exatamente os mesmos fármacos. Embora exista uma distinção concetual clara entre sedação e anestesia, na prática existe um continuum. A mudança entre a sedação, especialmente a sedação profunda, e a anestesia geral carece de indicações clínicas claras, pelo que, por vezes, embora sedado, o doente está efetivamente anestesiado. É impossível, mesmo para o anestesista mais competente, controlar a separação perfeita entre sedação e anestesia no seu trabalho clínico. Muitos pais perguntam-se se as crianças (sobretudo os recém-nascidos) são capazes de sentir dor. Muitas vezes perguntam ao médico: “Podemos fazer isso sem anestesia e/ou sedação?” Deve ficar claro que as crianças, mesmo os bebés pequenos, podem sentir dor e têm uma série de respostas fisiológicas à dor; as más recordações da infância podem afetar a vida futura da criança e, sem anestesia e/ou sedação, as experiências dolorosas e as recordações da operação clínica podem durar toda a vida, causando problemas sociais e psicológicos, como a tendência para a violência, na criança. Segurança e metabolismo dos fármacos sedativos e/ou anestésicos A origem da anestesia pode, na verdade, ser rastreada até a antiga invenção chinesa de Hua Tuo (华佗), “麻沸散Tsu san sen” (麻沸散Tsu san sen), mas há uma falta de evidência para a existência da droga. 1846, o Dr. Morton demonstrou anestesia de éter no Hospital Geral de Anestesiologia nos Estados Unidos, e antes disso, o Dr. Lang nos Estados Unidos já havia começado a realizar anestesia clínica. Em 1846, o Dr. Morton demonstrou a anestesia com éter no Hospital Geral de Anestesia nos Estados Unidos. A história da anestesia pediátrica não é curta, mas o desenvolvimento da anestesia pediátrica está muito atrasado em relação à anestesia dos adultos, porque as crianças, enquanto futuro da sociedade, são desde há muito objeto de proteção social e quase todos os medicamentos sedativos e/ou anestésicos utilizados na prática clínica não foram clinicamente testados em crianças antes da sua introdução no mercado. Apesar da ausência de ensaios clínicos pediátricos pré-comercialização, a grande maioria dos medicamentos sedativos e/ou anestésicos de uso clínico em adultos foi aplicada à sedação e/ou anestesia pediátrica e, atualmente, milhões de crianças são submetidas a anestesia e cirurgia todos os anos. Décadas de utilização demonstraram que o seu perfil de segurança é semelhante ao dos adultos. Em comparação com os adultos, a sedação e/ou anestesia pediátrica pode ser administrada por uma variedade de vias, incluindo intravenosa, inalatória, rectal, nasal, subcutânea ou intramuscular e (dependendo do método de anestesia) bloqueio intratecal (incluindo sacral), subaracnoide e neuraxial (em que o fármaco é injetado na periferia de um plexo de nervos), sendo as vias intravenosa e inalatória mais frequentemente utilizadas em anestesia pediátrica. Relativamente ao metabolismo dos fármacos sedativos e/ou anestésicos. A maior diferença entre um adulto e um doente pediátrico é o “crescimento e desenvolvimento”, um processo em que podemos observar uma enorme mudança na altura e no peso do doente pediátrico e, da mesma forma, as enzimas que metabolizam determinados fármacos sedativos e/ou anestésicos também estão a crescer e a desenvolver-se. No entanto, o metabolismo dos fármacos sedativos e/ou anestésicos em doentes pediátricos não pode ser generalizado, uma vez que as crianças não são adultos encolhidos, e os factores que determinam os efeitos dos fármacos nas crianças são não só diversos como também complexos, uma vez que a absorção, a distribuição, o metabolismo e a depuração dos fármacos podem ser diferentes dos dos adultos; mesmo que a concentração dos fármacos seja a mesma, a força da resposta farmacológica e a natureza do fármaco podem ser diferentes; os tipos de doenças também são diferentes, uma vez que algumas doenças ocorrem apenas em crianças, e a duração da doença é diferente da dos adultos, sendo o processo da doença diferente do dos adultos. A evolução da doença é diferente da dos adultos e a etiologia da doença é diferente. No entanto, no caso de diferentes fármacos sedativos e/ou anestésicos, devido a diferentes vias metabólicas e graus de desenvolvimento das enzimas que metabolizam os fármacos, o metabolismo de alguns fármacos pode ser retardado em doentes pediátricos, mas o metabolismo de alguns fármacos pode ser melhorado, e a dosagem de alguns destes fármacos é superior à dos adultos se a dose for calculada de acordo com o quilograma de peso corporal. Por exemplo, um dos nossos medicamentos analgésicos comuns “remifentanil” e o anestésico intravenoso “isoproterenol”. Os medicamentos sedativos e/ou anestésicos afectarão a inteligência do meu filho? Muitos pais estão preocupados com a questão “Os anestésicos podem afetar a inteligência de uma criança?” A origem da questão é um artigo publicado em 1999, que concluía que a utilização de bloqueadores dos receptores NMDA (a cetamina, habitualmente utilizada na clínica, pertence a este tipo de fármaco) aumentava a apoptose nas células cerebrais de animais recém-nascidos, afectando depois a ocorrência neurológica; depois, em 2003, alguns autores verificaram que, após 6 horas de anestesia de ratos recém-nascidos com imipramina, óxido nitroso e isoflurano (vulgarmente conhecida como anestesia de cocktail), o hipocampo (uma parte do cérebro) do rato era afetado pelos anestésicos do recém-nascido. A anestesia do recém-nascido prejudicou uma função fisiológica do hipocampo (uma área funcional do cérebro associada à memória de aprendizagem) e conduziu a défices cognitivos espaciais em ratos com 4 semanas a 4 meses. Estes e outros estudos subsequentes geraram rapidamente um grande interesse na comunidade anestesiológica e na sociedade. Em relação às experiências com animais, há alguns pontos que merecem ser destacados: ① a dosagem utilizada é muitas vezes muito maior do que a clínica (humana), por exemplo, dosagem de cetamina de até 20-100mg/kg, clínica 2mg/kg; dosagem de isoproterenol de até 10-60mg/kg, clínica 1mg/kg; dosagem de imipramina de até 9mg/kg ou mais, a clínica comumente usou 0, 1mg/kg. ② a anestesia de experiências com animais são A anestesia para experiências com animais é um tipo de anestesia “ruim”, após a anestesia, quase metade dos animais morrerá, e os animais que sobrevivem podem sofrer uma série de complicações, como hipóxia e perturbação do ambiente interno devido à anestesia extremamente profunda. (3) Nos seres humanos (mamíferos), a neurogénese completa-se antes do nascimento, restando apenas uma parte do cérebro para regenerar, sendo o hipocampo uma delas, que se ocupa da aprendizagem e da memória. No entanto, a apoptose nestes animais faz parte do metabolismo fisiológico normal. Até à data, não foi encontrada qualquer relação causal entre a apoptose induzida pela sedação e/ou pela anestesia no cérebro e a aprendizagem e a memória. A aprendizagem humana, a inteligência, etc., são influenciadas por uma série de factores e a capacidade de aprender não se limita à aprendizagem da matemática, das línguas, da física, etc. Além disso, em geral, os gémeos vivem em ambientes quase idênticos e pode ser mais convincente se um tiver sido submetido a uma cirurgia anestésica e o outro não (embora seja inegável que mesmo os gémeos têm capacidades de aprendizagem diferentes). Felizmente, têm sido efectuadas análises retrospectivas que confirmam a ausência de efeito da sedação e/ou da anestesia. A comunidade médica anestésica acredita há muito tempo que a anestesia causa perturbações psiquiátricas pós-cirúrgicas em adultos, mas estudos mais recentes demonstraram que a incidência de perturbações psiquiátricas em doentes hospitalizados é a mesma para os doentes médicos e cirúrgicos, tendo em conta que os doentes médicos não são habitualmente submetidos a cirurgia e anestesia. Em 2007, o comité consultivo da Food and Drug Administration (FDA) dos EUA concluiu que “com base nas provas disponíveis, não há necessidade de alterar o status quo da anestesia clínica”; em 2013, a opinião dos especialistas era que “mesmo que (se) a anestesia tenha um pequeno efeito neurológico, seria um erro alterar a técnica anestésica atual do paciente ou simplesmente não a fazer”. Mesmo que a anestesia tenha um pequeno efeito sobre o sistema nervoso, alterar a técnica anestésica atual da criança ou não realizar a anestesia pode levar a um maior dano neurológico”. Efeitos adversos após sedação e/ou anestesia Há um velho ditado chinês que diz que “todas as drogas são venenosas” e isto também se aplica aos medicamentos sedativos e/ou anestésicos. De facto, alguns dos medicamentos sedativos e/ou anestésicos, especialmente os analgésicos, são normalmente derivados de “narcóticos”, pelo que a maioria deles são “drogas”. Por conseguinte, a maioria dos estupefacientes são “medicamentos controlados”. Os efeitos adversos que podem ocorrer após a sedação e/ou anestesia incluem alergia, depressão respiratória, náuseas, vómitos, comichão, irritabilidade e arrepios. Em casos graves (vómitos frequentes ou vómitos do coração), é necessário chamar a atenção do pessoal de saúde para um tratamento rápido e, quando a criança estiver a vomitar, é importante ajudá-la a inclinar a cabeça para o lado para expelir o vómito, com a máxima atenção para evitar a aspiração (para os pulmões); a comichão pode acompanhar as alergias, mas normalmente não precisa de ser tratada se não for grave; a comichão não é um problema se não for um problema grave; a comichão não é um problema se não for um problema grave. A irritabilidade pós-operatória é comum, e as crianças são muitas vezes extremamente pouco cooperantes, mas recuperam gradualmente com o tempo. Há muita especulação sobre a causa da irritabilidade, mas nenhuma foi confirmada. A transição de um estado de consciência para outro é normalmente acompanhada por uma mudança de humor, por exemplo, uma criança pode fazer uma birra ao acordar de manhã, e a transição da sedação e/ou anestesia para o despertar pode ser semelhante. Os pais devem ter o cuidado de evitar que a criança caia da cama, o que pode causar mais lesões, e de a manter quente durante os arrepios, embora o calor não elimine necessariamente os arrepios. Convém lembrar que algumas crianças podem ser submetidas a duas cirurgias, por exemplo, olho esquerdo e olho direito em duas operações separadas, e as reacções adversas após as duas cirurgias podem ser diferentes, o que pode estar relacionado com os medicamentos anestésicos, o ambiente cirúrgico, o ambiente da enfermaria, os medicamentos utilizados e os alimentos ingeridos. Após a sedação e/ou anestesia, a atenção deve centrar-se no facto de a criança recuperar a consciência, de a respiração estar estável (em comparação com o que acontecia antes da operação) e de a cor da pele estar normal. Em conclusão, os cuidados pós-operatórios requerem o esforço conjunto dos pais e dos profissionais de saúde. As crianças são o nosso futuro e devemos cuidar bem delas em conjunto.