A morbilidade das doenças anorrectais é elevada e, em muitos casos, a cirurgia é o tratamento mais eficaz. A anestesia especializada, incluindo a cirurgia em regime de internamento, a cirurgia em ambulatório e a cirurgia de dia, constitui uma subespecialidade da anestesia. I. Seleção de casos Embora as doenças anorrectais sejam crónicas, alguns doentes apresentam frequentemente comorbilidades com doenças médicas graves, pelo que a preparação pré-operatória adequada e a seleção de casos são particularmente importantes. Algumas comorbilidades requerem atenção: 1. Idade avançada. Os idosos são mais dependentes do seu ambiente de vida diária, e tem sido estudado que os pacientes idosos podem ser submetidos com segurança à cirurgia hospitalar, mas há um risco aumentado de alterações hemodinâmicas intraoperatórias. 2, síndrome da apneia obstrutiva do sono combinada (AOS) As diretrizes da ASA apontaram que: a cirurgia combinada da AOS é geralmente obstrução leve, cirurgia menos traumática ou cirurgia superficial, o pós-operatório não requer grandes doses de opióides para controlar a dor; na medida do possível, anestesia local, bloqueio regional, drogas sedativas precisam ser cuidadosas. 3, doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC): pacientes com DPOC com infeção pulmonar perioperatória, complicações de insuficiência cardíaca congestiva aumentaram, o tabagismo pré-operatório deve ser interrompido, controle de infeção. 4, obesidade excessiva: pessoas obesas com hipertensão, insuficiência cardíaca congestiva é comum, além de pacientes obesos intraoperatórios e permanência na SRPA durante as complicações respiratórias aumentadas. Em segundo lugar, o método de anestesia Não existe até agora um método de anestesia ideal para a cirurgia anorrectal. Anorectal neurovascular rico, composição nervosa complexa, anestesia e requisitos de analgesia pós-operatória. A anestesia local, o bloqueio regional (CEB, SA, CEA, CSEA), a anestesia geral, a anestesia composta podem ser aplicados à cirurgia anorrectal, cada método tem as suas próprias vantagens e desvantagens. 1, anestesia local: o bloqueio local é realizado pelo médico, o ponto de punção de injeção multiponto da agulha de injeção está localizado na linha dentada, agulha de injeção fina, dor de injeção qualificada pode ser reduzida e seu sucesso depende da experiência do cirurgião e da cooperação do paciente. Lohsiriwat V et al.] A infiltração local perianal simples de 222 casos de anestesia de cirurgia anal ambulatorial em adultos é segura e eficaz, a incidência de retenção urinária é baixa; Mariani P et al. 7,5 mg Mariani P et al. 7,5mg/dl ropivacaína anestesia local ambulatória 3-4 graus anel hemorroidectomia, 96% dos pacientes VAS intra-operatório não exceda 4, e não há reações adversas óbvias; operação de anestesia local é simples, poucas complicações pós-operatórias, baixo custo, mas a infiltração local bloqueia a incidência incompleta de infiltração local causada pelo trauma do edema local no campo cirúrgico e a recuperação pós-operatória tem um certo impacto. 2, bloqueio regional: de acordo com a distribuição dos nervos anorretais, o escopo da cirurgia é limitado ao plano de anestesia do ânus ou períneo até L1-S5, se o escopo da cirurgia até o reto e acima, o plano precisa ser até T10 ou mais, caso contrário o paciente terá desconforto abdominal intolerável e reação emocional causada pelo puxão e distensão do abdome inferior. 3 . Anestesia peridural (CEA): A vantagem de usar anestesia peridural de baixo nível para cirurgia anorretal é que o cateter pode ser retido para analgesia peridural após a cirurgia, mas aumenta o tempo de observação, o que é adequado para pacientes hospitalizados. A cirurgia anorretal da China usando anestesia epidural de baixo nível é mais, a cirurgia anorretal de dados estrangeiros com anestesia epidural de baixo nível é rara. A analgesia pós-operatória epidural única e a analgesia sacral têm efeitos semelhantes. 4, anestesia lombar (SA): a anestesia lombar (ou anestesia em sela) é amplamente utilizada na cirurgia retal e anal. A anestesia lombar tem as vantagens de início rápido, fácil de aceitar, pequeno custo, pequeno calibre, aplicação de agulha de punção com ponta de caneta, a incidência de cefaleia pós-punção da anestesia lombar (PDPH) diminuiu para apenas 0-2%. Embora a anestesia lombar tenha a ocorrência de síndroma de estimulação nervosa transitória (SNT), a lidocaína e a bupivacaína continuam a ser os anestésicos locais mais utilizados. O bloqueio extenso dos membros inferiores, planos anormalmente elevados e hipotensos, bradicardia, cefaleia pós-operatória, retenção urinária e outras complicações da anestesia lombar resultam em internamento prolongado e alta hospitalar retardada, e a anestesia em sela também acarreta o risco de elevação dos planos quando a posição sentada é alterada, limitando assim a sua utilização. O primeiro caso de irritação transitória da raiz nervosa (TRI) induzida pela lidocaína foi relatado em 1993, e uma meta-análise de 1.437 pacientes com anestesia lombar foi realizada por Zaric D et al. dos quais 120 desenvolveram SNT (8,35 por cento), sendo a lidocaína 7,16 vezes mais potente do que outros anestésicos locais. As concentrações elevadas de lidocaína nas soluções de peso pesado limitam a sua utilização. Recentemente, a tendência na anestesia lombar para cirurgia anorrectal tem sido a de reduzir a dose de anestésico local e explorar a menor dose eficaz. Começam a ser utilizadas pequenas doses de lidocaína, bupivacaína e ropivacaína de gravidade pesada e leve para anestesia lombar electiva para cirurgia anorrectal em ambulatório. A redução da dose de lidocaína, associada a 10-25 microgramas de fentanil por via intratecal, não só resulta numa recuperação mais rápida, como também reduz as complicações e os efeitos adversos. Gudaityte J et al. concluíram que a dose adequada para anestesia lombar de bupivacaína de gravidade pesada a 0,5% para cirurgia anorrectal em adultos é de 4-5 mg e 7,5 mg resulta num bloqueio sensorial e motor excessivamente prolongado. Pequena dose de anestesia lombar de bupivacaína em cirurgia anorretal, 0,3% de bupivacaína 1,4ml pode atender às necessidades da operação, com poucos efeitos adversos. Pequena dose de anestesia lombar de ropivacaína em cirurgia anorretal, que 0,375% de ropivacaína de gravidade pesada 7,5 mg de anestesia lombar pode atender às necessidades de cirurgia anorretal, estabilidade circulatória, bloqueio motor leve, menos retenção urinária. Huang HW et al. compararam o volume de 3 mg e 6 mg de butilcarbamato (contendo epinefrina) de anestesia lombar para cirurgia anorretal, o plano de 3 mg é T12, o plano de 6 mg é T9; que pode fornecer anestesia suficiente para o anestesia adequada para a cirurgia anorrectal. Além disso, 3mg pode reduzir significativamente a incidência de bradicardia, e também há uma tendência a reduzir a incidência de hipotensão. 5 . Anestesia sacral (CEB): A anestesia sacral tem bom relaxamento do esfíncter anal, pequena faixa de bloqueio, bloqueio leve dos membros inferiores, recuperação pós-operatória rápida, menos complicações, efeitos circulatórios respiratórios leves e boa analgesia pós-operatória. Um único bloqueio sacral pode satisfazer as necessidades da cirurgia anorrectal. O bloqueio sacral é amplamente utilizado para cirurgia ambulatorial e analgesia pós-operatória em crianças. Devido à alta taxa de variabilidade em adultos com efeitos adquiridos, sua taxa de insucesso varia de 12,5% a 1%, o que, além do fator variabilidade, está diretamente relacionado ao nível técnico do anestesiologista. A aplicação da anestesia sacral modificada melhorou muito sua taxa de sucesso. Recentemente, foi relatada a utilização do bloqueio sacral em cirurgia anorretal de adultos. Silvani P et al. observaram que, em crianças, após a indução de anestesia geral, foi realizado bloqueio sacral com ropivacaína em alto volume e baixa concentração (0,1%, 1,8 ml/kg) ou baixo volume e alta concentração (0,375%, 0,5 ml/kg), e a analgesia intraoperatória foi adequada em ambos os grupos, mas a analgesia pós-operatória foi mais longa no grupo de alto volume e baixa concentração do que no grupo de baixo volume e alta concentração (média de 952min, 0,5 ml/kg). (Wong SY et al. 1,5% de lidocaína 20ml em ambulatório de cirurgia perineal ginecológica de adultos, taxa de falha de 4,1%, plano médio T10, permanência na SRPA em média de 74,30 minutos, não prolonga o tempo de saída do hospital. 6, anestesia geral (AG): a anestesia geral para cirurgia anorretal é um método frequentemente utilizado, especialmente para crianças. Nos últimos anos, os fármacos sedativos, anestésicos e relaxantes musculares com rápido início de ação, semivida curta, não acumuláveis, com forte capacidade de controlo e pequenas reacções adversas são amplamente utilizados na anestesia cirúrgica. O propofol tem um rápido início de ação, uma elevada qualidade de despertar e inibe as náuseas e os vómitos; os anestésicos inalatórios sevoflurano e desflurano têm um baixo coeficiente de partição sangue-gás; e, em seguida, em combinação com o analgésico de curta duração remifentanil, a infusão controlada por alvos de alfentanil e outros métodos são rapidamente promovidos na cirurgia ambulatória anal e intestinal [18]. A utilização adequada de analgésicos de curta e longa duração de ação pode reduzir os efeitos adversos e não afecta a alta hospitalar precoce. A desvantagem é que esses medicamentos ainda são relativamente caros. Anestesia geral para cirurgia anorretal curta com máscara laríngea ou via aérea orofaríngea com manga em vez de intubação traqueal, BIS intraoperatório para monitorar a profundidade da anestesia, pode reduzir a quantidade de anestesia geral, para evitar o uso de drogas inotrópicas e antagonistas. 7, anestesia composta: anestesia local, muitas vezes composto MAC; adulto bloco regional, muitas vezes composto de sedação intravenosa, crianças mais anestesia geral composta, anestesia da articulação dura lombar também tem sido relatado.Inselmo PM e outros estudos descobriram que as crianças bupivacaína bloqueio sacral composto anestesia geral sevoflurano mais rápido do que o início do efeito do propofol.Kokinsky E que as crianças não-sacral anestesia composto fentanil intravenoso não aumenta o efeito da analgesia eficaz, mas os efeitos colaterais de náuseas, vômitos Aumentou. A anestesia sacral combinada com sedação intravenosa para cirurgia anorrectal em adultos é eficaz e tem menos efeitos adversos. Sun MY et al. reviram 448 casos de cirurgia anorrectal em ambulatório, a anestesia local combinada com propofol e cetamina para sedação profunda é segura e eficaz, reduz a utilização da UCPA e deixa o hospital o mais cedo possível. Dalal PG et al. descobriram que, no seguimento de 3 meses, as reacções comportamentais das crianças, como pesadelos e despertar, eram comuns após anestesia anorrectal geral com cetamina e que a combinação de midazolam e propofol preveniu significativamente as reacções comportamentais anormais relacionadas com a cetamina; a desvantagem foi a vigília prolongada e a permanência na UCPA. Em terceiro lugar, a prevenção e o controlo das complicações A prevenção ou redução da ocorrência de complicações pós-operatórias desempenha um papel crucial na alta precoce da cirurgia anal, e as complicações graves provocam atrasos na alta ou reinternamento. A hemorragia pós-operatória, a dor, as náuseas e os vómitos e a retenção urinária são as principais causas de readmissão na cirurgia anorrectal. 1, Hemorragia: a maioria dos dados mostra que a percentagem de hemorragia pós-operatória, embora muito baixa, obriga o doente a ser readmitido no hospital. A interrupção dos anticoagulantes uma semana antes da cirurgia, a hemostasia cuidadosa pelos cirurgiões e a aplicação de curativos hemostáticos locais ou drogas hemostáticas têm um certo efeito preventivo no sangramento pós-operatório. 2, náuseas e vômitos: alta incidência de náuseas e vômitos após cirurgia anal e intestinal. A cirurgia intestinal em si é propensa a náuseas e vómitos no pós-operatório; comer prematuramente após a anestesia pode causar náuseas e vómitos; a própria dor pós-operatória grave causará náuseas e vómitos; uma dose regular de opióides pode causar náuseas e vómitos, a aplicação racional de opióides e a prevenção precoce de náuseas e vómitos é essencial. A prevenção de analgésicos narcóticos reduziu a incidência de NVPO. Um grande número de dados mostra que a aplicação preventiva de haloperidol, ondansetron, dexametasona e outras náuseas e vómitos pós-operatórios tem um efeito melhor. 3, dor pós-operatória: o objetivo do controlo da dor após a cirurgia anal é proporcionar uma boa analgesia pós-operatória com poucos efeitos secundários. A analgesia multimodal equilibrada é frequentemente utilizada. Tsui BC et al. analisaram retrospetivamente a evolução da analgesia sacral em crianças e concluíram que a injeção intra-sacral de opióides é satisfatória para a analgesia em crianças submetidas a cirurgia ambulatória, com alguns efeitos secundários indesejáveis; Van Elstraete AC et al. utilizaram a injeção intra-sacral de colistina para analgesia em adultos após cirurgia anorrectal. Além disso, a analgesia pré-operatória e os analgésicos e anti-inflamatórios orais não esteróides pós-operatórios são uma opção comummente utilizada. 4, retenção urinária: é uma complicação comum após a cirurgia anorrectal. As principais razões são: efeitos da anestesia, idade avançada, dor pós-operatória, falta de hábito de urinar na cama, etc. Pertek J.P. acredita que a incidência de retenção urinária não tem nada a ver com o método de anestesia. Acredita-se geralmente que a utilização de opiáceos, especialmente a administração intratecal ou epidural, agrava a incidência de retenção urinária; os anestésicos locais de ação prolongada têm uma incidência mais elevada do que os anestésicos locais de ação curta; e a incidência é mais elevada nas pessoas com doença prostática. Toyonaga T et al. descobriram que: o aumento perioperatório da quantidade de infusão de fluidos e a dor pós-operatória são factores de risco independentes para a retenção urinária pós-operatória. O tratamento pré-operatório da doença do trato urinário, o esvaziamento pré-operatório da bexiga, a limitação da quantidade de líquidos antes da primeira micção pós-operatória, o deitar-se no chão mais cedo e outras medidas podem melhorar a ocorrência de retenção urinária. A maioria dos doentes precisa de permanecer na sala de recobro anestésico durante um período de tempo após a cirurgia para serem enviados de volta para a área de internamento. Os critérios de alta para cirurgia ambulatorial ou de dia são um indicador de segurança para determinar se o paciente pode receber alta. Geralmente, os pacientes podem receber alta após a recuperação da anestesia até o ponto em que seus sinais vitais estejam estáveis, estejam conscientes, possam se movimentar livremente e não apresentem nenhuma tontura óbvia, náusea, dor, sangramento, etc. Existem cinco critérios de alta descritos como: quatro “A”, totalmente acordado (desperto), liberdade de movimentos (deambulação), alimentação normal (alimentação), analgesia (analgesia), micção positiva (micção). concluiu que uma dose única de 4mg de dexametasona reduz o tempo de alta da cirurgia anal. V. Conclusão A anestesia ideal para a cirurgia anorrectal requer um rápido início de ação e recuperação pós-operatória, boa sedação (ou sono), relaxamento esfincteriano, analgesia intra-operatória, controlo satisfatório da dor pós-operatória, fácil controlo da anestesia, menos reacções adversas intra-operatórias e pós-operatórias e nenhum atraso na alta hospitalar ou readmissão. Os vários métodos de anestesia têm as suas próprias vantagens e desvantagens. Com a aplicação de novos anestésicos, a melhoria da tecnologia dos métodos tradicionais de anestesia, a acumulação de experiência e a maior racionalização do modo e do processo de gestão, o tratamento cirúrgico das doenças anais e intestinais tem uma ampla perspetiva.