As úlceras pépticas são uma das causas mais comuns de hemorragia gastrointestinal superior (UGIB) e são frequentemente a causa mais comum de hospitalizações com hemorragias não-variáveis. O autor leu recentemente as Guidelines for the Management of Patients with Bleeding Ulcers do American College of Gastroenterology (ACG) e ficou impressionado com o tratamento endoscópico de 13-19 destas Guidelines, que traduzi para a referência da profissão médica.
Que tipo de pacientes necessitam de tratamento endoscópico?
1. aqueles com hemorragia por jacto, hemorragia activa e vasos sanguíneos visíveis expostos devem receber tratamento endoscópico (altamente recomendado Evidência de alta qualidade) (Figura 1)
Os pacientes com coágulos de sangue aderentes que não possam ser removidos por irrigação agressiva podem ser considerados para tratamento endoscópico. Os doentes com características clínicas potencialmente de alto risco de hemorragia (por exemplo, idosos, doença concorrente, doentes internados com hemorragia concomitante) beneficiam (recomendação condicional, baixo nível de evidência).
3. os pacientes com uma base de úlcera limpa ou uma base negra não precisam de ser submetidos a tratamento endoscópico (fortemente recomendado, provas de alta qualidade).
Resumo das provas
Os resultados da meta-análise de pacientes ulcerados com hemorragia activa (jacto e gotejamento activo) mostraram que a probabilidade de mais hemorragias foi significativamente reduzida com tratamento endoscópico em comparação com nenhum tratamento endoscópico (RR = 0,29,0,29 – 0,43) e o NNT (número de casos necessários para obter um tratamento mais eficaz) foi apenas 2. Uma meta-análise de pacientes com úlceras com vasos expostos visíveis também mostrou que o tratamento endoscópico não só reduziu significativamente a possibilidade de mais hemorragias (RR = 0,49, 0,40 C 0,59; NNT = 5), mas também reduziu a necessidade de intervenção e cirurgia de emergência.
Embora a hemorragia por jacto e a hemorragia tenham sido combinadas no estudo aleatório e na meta-análise acima descritos, a probabilidade de mais hemorragia era menor nos doentes com hemorragia. No entanto, o facto de 39% dos pacientes com hemorragia por gotejamento ainda apresentarem uma hemorragia após tratamento conservador proporciona um forte apoio ao tratamento endoscópico. Em pacientes com sinais de hemorragia de alto risco, os resultados do tratamento endoscópico são melhores. Num estudo de coorte aleatório utilizando doses elevadas de PPI versus placebo, a taxa de redobramento após 72 h de tratamento endoscópico foi menor no grupo de gotejamento (4,9%) do que no grupo de ejecção (22,5%), no grupo de coagulação (17,7%), e no grupo de vaso nu (11,3%).
Uma meta-análise randomizada mostrou que os pacientes com aderências de coágulos não beneficiaram significativamente do tratamento endoscópico (RR = 0,31, 0,06C1,77). Houve uma variabilidade significativa entre estudos nesta meta-análise. Dois estudos norte-americanos relataram uma vantagem significativa do tratamento da hemostasia endoscópica, com uma taxa de redobramento de 3 vs. 35% para a amostra mista em comparação com o tratamento medicamentoso. Os outros estudos da Europa e da Ásia não mencionaram a superioridade do tratamento endoscópico.
Um destes estudos seguiu o tratamento actualmente recomendado (irrigação endoscópica agressiva, tratamento endoscópico seguido de uma dose elevada de PPI após a primeira dose de infusão intravenosa) e não encontrou nenhuma reentrada num grupo de controlo de 24 pacientes com aderências de coágulos tratados apenas com medicação. As razões para os resultados aparentemente inconsistentes dos estudos acima referidos não são claras para nós e podem ser explicadas pela diferente gravidade das co-morbilidades coexistentes (o estudo dos EUA foi principalmente de centros de referência terciária), a diferente etiologia da doença da úlcera (as úlceras de H. pylori são muito comuns excepto nos EUA), e a diferente eficácia do tratamento com PPIs (mais elevada nos doentes asiáticos com H. pylori positivo).
Os pacientes com uma base de úlcera limpa ou uma base negra raramente se revêem (45) e, portanto, não beneficiariam de um tratamento endoscópico.
O que devo fazer para o tratamento endoscópico?
1. a terapia por injecção de epinefrina não deve ser usada sozinha. Se usado, deve ser usado em combinação com uma segunda terapia hemostática (fortemente recomendada, provas de alta qualidade).
Recomenda-se a terapia de coagulação térmica com electrocoagulação bipolar ou uma sonda térmica ou injecção de um agente esclerosante de tecidos (por exemplo, etanol anidro) para parar a hemorragia. Estes métodos de hemostasia podem reduzir mais hemorragias, a necessidade de cirurgia e reduzir a mortalidade (fortemente recomendado, provas de alta qualidade).
3. recomenda-se a utilização de clips de titânio para parar a hemorragia, uma vez que reduzem a possibilidade de mais hemorragias e intervenções cirúrgicas. No entanto, a aplicação apenas de clips de titânio mostrou resultados variáveis em comparação com outros tratamentos, para os quais existe uma falta de boa investigação (recomendação condicional, provas de baixa qualidade).
4. em alguns doentes com úlceras hemorrágicas activas, coagulação térmica ou injecção de epinefrina com outros métodos hemostáticos pode por vezes proporcionar melhor hemostasia inicial do que clips de titânio e escleroterapia apenas (recomendação condicional, provas de baixa a moderada qualidade).
Resumo das provas
O ponto final do estudo inicial do estudo UGIB foi a prevenção de mais doentes com hemorragia activa e a prevenção da hemorragia em doentes com hemostasia inicial e em doentes sem sintomas de hemorragia activa. O tratamento hemostático endoscópico mostrou boa eficácia em estudos randomizados com coagulação térmica (electrocoagulação bipolar, coagulação de sonda térmica, electrocoagulação monopolar, coagulação de íon argónio, laser), tratamento injectável (epinefrina, agentes esclerosantes tais como etanol anidro, etoxistrol e etanolamina), trombina ou cola de fibrina (trombina mais fibrinogénio) e clipes de titânio.
Um estudo randomizado concluiu que a injecção endoscópica de epinefrina era eficaz em pacientes com hemorragia activa e podia alcançar hemostasia inicial, mas não havia diferença significativa quando comparada com outros métodos endoscópicos de hemostasia. Uma meta-análise do tratamento apenas com injecção de epinefrina e outros métodos hemostáticos (electrocoagulação bipolar, clips de titânio e cola de fibrina foram utilizados como controlos para os outros três métodos) e o tratamento cirúrgico descobriu que a injecção de epinefrina por si só era menos eficaz na prevenção de mais hemorragias (RR = 1,72, 1,08C2,78; NNT = 9).
Além disso, a epinefrina mais outro tratamento endoscópico (por exemplo electrocoagulação bipolar, escleroterapia e clips de titânio) foi significativamente mais eficaz do que apenas a epinefrina (RR = 0,34, 0,23C0,50; NNT = 5) e foi eficaz na redução de mais hemorragias e do risco de cirurgia. No entanto, se uma segunda endoscopia foi realizada para repetir o tratamento de lesões de alto risco, não houve uma superioridade significativa do tratamento endoscópico combinado em comparação com a epinefrina isoladamente.
Uma meta-análise de 15 ensaios aleatorizados concluiu que a aplicação de electrocoagulação bipolar, com tratamento de coagulação por sonda térmica, atingiu significativamente a hemostasia inicial e reduziu a probabilidade de mais hemorragias (RR = 0,44, 0,36 C 0,54; NNT = 4), risco cirúrgico e mortalidade (RR = 0,58, 0,34C0,98; NNT = 33) do que sem tratamento endoscópico. Não foram encontradas diferenças significativas entre os dois tratamentos de coagulação térmica. O termo “electrocoagulação multipolar” tem sido utilizado em alguns estudos. Tanto as sondas térmicas multipolares como bipolares são capazes de parar a hemorragia por electrocauterização bipolar, e a diferença de nome entre as duas sondas é simplesmente uma diferença na estrutura da ponta da sonda térmica. Por conseguinte, a maioria das meta-análises combinaram sondas térmicas multipolares e bipolares.
Dois estudos menores sugeriram que a injecção endoscópica de epinefrina combinada com electrocoagulação bipolar foi mais eficaz do que a electrocoagulação bipolar sozinha, enquanto que a electrocoagulação monopolar foi menos eficaz quando comparada com outros estudos. Uma grande amostra de estudos de alta qualidade descobriu que o tratamento com trombina injectável combinada com coagulação térmica não era mais eficaz do que a coagulação térmica por si só. Portanto, embora os resultados limitados sugiram que a aplicação de injecções de epinefrina após termocoagulação é mais eficaz do que a termocoagulação por si só, não há informação suficiente para sugerir que, tal como a termocoagulação monopolar por si só não deve ser utilizada, o mesmo deve acontecer com outros dispositivos de termocoagulação.
Contudo, uma vez que sinais específicos de hemorragia recente (SRH) estejam presentes, algumas pessoas injectam empiricamente e antecipadamente epinefrina antes de aplicarem outros tratamentos endoscópicos. Alega-se que as injecções de epinefrina para hemorragia activa irão retardar ou mesmo parar a hemorragia, melhorando assim a visão endoscópica para a próxima etapa do tratamento. Além disso, a injecção precoce de epinefrina pode reduzir a hemorragia grave durante a remoção de coágulos, se necessário para coágulos aderentes que ainda não são removidos por irrigação agressiva.
Três estudos randomizados de meta-análise sobre etanol anidro revelaram que a escleroterapia endoscópica também reduziu significativamente mais hemorragias (RR = 0,56, 0,38C0,83; NNT = 5), risco cirúrgico e mortalidade quando comparada com controlos não tratados endoscopicamente. Uma vez que a escleroterapia pode causar necrose do tecido mucoso após a injecção, o volume do agente esclerótico deve ser estritamente controlado e a escleroterapia por si só não é a melhor opção para uma hemorragia activa.
Ao comparar pacientes com hemorragias activas tratadas com escleroterapia com etanol anidro com pacientes sem qualquer tratamento, o grupo do etanol anidro poderia alcançar uma taxa de hemostasia de 46% em comparação com 8% no grupo de controlo (64). Em pacientes com hemorragia activa, é razoável dar injecções de epinefrina antes de aplicar escleroterapia, mas não existem estudos aleatórios nos quais a escleroterapia tenha sido aplicada de forma controlada.
Num estudo comparativo de coagulação térmica versus escleroterapia, o estudo não encontrou uma diferença significativa no sangramento adicional, cirurgia, e mortalidade entre os dois, apesar da menor necessidade de intervenções agudas (cirurgia, tratamento endoscópico repetido, radiologia intervencionista) e menor tendência para sangramento adicional após coagulação térmica (RR = 0,69, 0,47C1,01) (64).
Os clips de titânio, embora ainda não comparados com os controlos sem tratamento endoscópico, reduziram a taxa de sangramento e cirurgia adicionais quando comparados com a injecção endoscópica de epinefrina e a injecção de água. Quando comparados com outros tratamentos padrão (coagulação térmica ou escleroterapia, com ou sem epinefrina), os clips de titânio foram menos eficazes em parar a hemorragia do que o tratamento de coagulação térmica (sonda térmica), mas não houve diferença significativa para outros resultados do tratamento, tais como mais hemorragia. No entanto, houve diferenças nestes estudos, por exemplo, um estudo concluiu que os clips de titânio eram eficazes, enquanto que os outros dois estudos concluíram que o tratamento com clips de titânio era pobre na prevenção de mais hemorragias quando se comparavam tratamentos de controlo.
Precisamos, portanto, de mais informações sobre a utilização de clips de titânio apenas na gestão da UGIB aguda. Uma razão para estas diferenças deve-se aos diferentes endoscopistas e outra aos diferentes tipos de clips de titânio. Quanto mais recente for o clip de titânio, mais fácil é a sua aplicação, e os clips de titânio vêm em diferentes tamanhos, dureza, profundidade de fixação da mucosa, e tempo de retenção após a fixação; mas isto não tem sido bem observado em estudos randomizados. Teoricamente, a pinçagem de titânio tem a vantagem adicional de não causar danos nos tecidos, ao contrário da coagulação térmica e da escleroterapia, sendo por isso preferida para o tratamento antitrombótico e para os pacientes que recebem um novo tratamento para redobrar.
Não recomendamos a utilização de laser, electrocoagulação monopolar, coagulação de árgon, e injecção de trombina, ou injecção de cola de fibrina como tratamento de primeira linha, embora estes tratamentos tenham demonstrado alguma eficácia em estudos aleatórios devido à falta de provas fortes, ao potencial de riscos e efeitos secundários ligeiramente mais elevados, à facilidade de aplicação e/ou ao preço (64).
Técnicas de hemostasia endoscópica A hemostasia endoscópica é geralmente aplicada no local de hemorragia para a forçar a parar, bloqueando ou ocluindo os vasos na base da úlcera na vizinhança do SRH, impedindo assim a re-casca. Em dois estudos de pacientes tratados por adesão ao coágulo, após remoção do coágulo (por exemplo, pinça de biopsia, pinça manipuladora, ponta endoscópica) e aplicação de terapia de coagulação térmica, a epinefrina foi injectada endoscopicamente nos quatro cantos da úlcera, e a solução salina epinefrina (1:10.000 ou 1:20.000 em solução salina) foi normalmente injectada 0,5 C 2 ml por ponto no sinal de hemorragia na base da úlcera e na mucosa circundante.
Embora tenham sido relatados bons resultados com doses elevadas de epinefrina apenas (por exemplo 30C45 ml), nenhum estudo sugeriu ainda a dose ideal de epinefrina necessária em combinação com outros tratamentos. Recomendamos a injecção endoscópica contínua até que a hemorragia activa tenha abrandado ou parado, ou até que não haja sinais de hemorragia mucosa, na base da úlcera e nos quatro cantos imediatamente adjacentes ao SRH.
O etanol anidro é normalmente injectado a 0,1C0,2 ml por local, porque doses excessivas podem levar a danos nos tecidos, pelo que limitar a dose a 1C2 ml . 5% de etanolamina é aplicada a 0,5C1,0 ml por local, e para sangramento de úlceras a dose terapêutica relatada em estudos aleatórios varia consideravelmente de 0,5C14 ml.
A electrocoagulação bipolar deve ser realizada com a extremidade da lente interna o mais próximo possível da úlcera hemorrágica, bem colocada com a maior sonda (3,2 mm) na maior área de corte, ou num ângulo para manter uma certa relação de compressão/pressão máxima. O modo recomendado de electrocoagulação é ~ 15 W , 8C10 s. São aplicadas múltiplas electrocoagulações na base da úlcera e à volta do SRH até que a hemorragia pare, o vaso seja achatado e a base fique branca. A sonda térmica recomendada é um modo uniforme de 30 J. O clip de titânio precisa de ser pinçado sobre o local de hemorragia para fechar a artéria subjacente em ambos os lados do SRH.