Há muitos factores a considerar na reparação cirúrgica, estão a surgir novos procedimentos, e a escolha do procedimento é altamente individualizada. A investigação especializada levou ao desenvolvimento de “hipospadias”, onde o “aspecto quase normal” é o primeiro objectivo do tratamento cirúrgico. O acompanhamento a longo prazo dos casos de adultos após a hipospadia demonstrou que a aparência é o factor número um que influencia a avaliação do paciente sobre o resultado a longo prazo da operação, e que o impacto psicológico da má aparência é uma causa importante de má função sexual e insatisfação sexual. A procura de uma boa aparência torna-se um factor de influência importante na escolha do procedimento cirúrgico.
I. Os objectivos do tratamento cirúrgico das hipospádias
1. aspecto quase normal.
2. extensão eréctil.
3.Orthodontic abertura da uretra.
4.Appropriate fluxo e linha urinária.
5. baixas complicações.
II. avaliação da lesão
1. tamanho da cabeça do pénis e profundidade e largura da ranhura.
2, desenvolvimento da placa uretral, tipo plano, tipo ranhurado, largura, etc.
3. a presença ou ausência de estreitamento da abertura uretral
4. A presença ou ausência de displasia da uretra distal e se esta é fibrosa e requer excisão
5. a presença ou ausência de restrição da uretra e o estado da parte dilatada do divertículo
6. o grau de curvatura peniana e a possível tipagem etiológica
7. O grau de transposição escrotal do pénis
8. o desenvolvimento da pele do pénis ventral proximal e da tampa do prepúcio. a morfologia da tampa do prepúcio deve ser analisada para aqueles que podem reconstruir a uretra com o prepúcio.
III. princípios e conteúdos da correcção cirúrgica
1. endireitamento peniano
2. uretroplastia.
3. uretroplastia e falloplastia.
4. Cobertura da camada exterior da uretra
5. plicatura peniana e escrotal.
IV. Grandes mudanças nas tendências na escolha do procedimento
A investigação sobre a etiologia e patogénese das hipospadias tem sido relativamente lenta, mas com base nos resultados da investigação morfológica, foram produzidas grandes mudanças nos princípios da correcção clínica cirúrgica.
1. o reconhecimento e gestão da curvatura peniana ocupa um lugar importante na escolha do procedimento cirúrgico para hipospadias
2. um aumento da proporção de procedimentos que preservam a placa uretral
3. uma maior procura de reparação numa só fase
4. A importância crescente da procura de uma boa aparência cosmética
5. Maior utilização da substituição da mucosa oral para reparação uretral.
V. Princípios de selecção do procedimento cirúrgico básico para hipospadias
A fenda suburetral (após decorticação da pele) é dividida em tipos distal, intermédio e proximal.
Tipo distal: avaliação da forma do pénis, posição do orifício uretral, largura e profundidade da ranhura da cabeça do pénis (placa uretral), presença de curvatura, se a dobra dorsal é possível As opções cirúrgicas são MAGPI, Mathieu, TIP (Snodgrass), tubo enrolado de aba do pénis in situ, arrasto uretral para fora.
Tipo meio-segmental: 1. sem curvatura, DICA dobrável dorsal (Snodgrass), aba de prepúcio transversal ou longitudinal da ilha; 2. curvatura que requer a ruptura da placa uretral, displasia uretral distal, estreitamento Escolha de aba de prepúcio transversal ou longitudinal da ilha.
Tipo de segmento proximal: avaliar o grau de curvatura e se a dobra dorsal pode ser corrigida, comprimento do pénis, forma e volume do prepúcio; 1, Duplay, Onlay; 2, placa uretral cortada Duplay + retalho longitudinal (transversal), Koyanaki, cirurgia por fases, cirurgia da mucosa bucal fase II
VI. Mucosa oral para substituição uretral
1. A mucosa oral é actualmente considerada como uma das melhores opções quando é necessário um enxerto livre para a reconstrução uretral
2. A mucosa oral pode ser utilizada para a reconstrução uretral em tubo enrolado ou com tampa (onlay, dorsal ou ventral)
3. é adequado para casos pesados de hipospadias e estrangulamentos uretrais e é também uma boa opção para a reparação de hipospadias incapacitantes.
VII. em cirurgia encenada
Com base no progresso técnico e na proficiência operacional, a reparação de hipospádia em uma fase é necessária sempre que possível; em casos semelhantes, a taxa global de complicações, o número de reoperações e a dificuldade das reoperações para a reparação em uma fase são melhores do que para a cirurgia faseada, e as indicações para a cirurgia em duas fases devem ser restringidas; em alguns casos pesados, em que o comprimento da uretra a reconstruir é grande, o escroto peniano está pouco desenvolvido, há falta de materiais de substituição locais, e as deformidades combinadas são complexas (transposição do escroto peniano, oclusão peniana, próstata Ao escolher a cirurgia por fases, a tarefa da primeira fase da cirurgia deve ser a de criar boas condições de reparação para a segunda fase da cirurgia, em vez de simplesmente corrigir as hipospadias. Questões que devem ser consideradas na primeira fase da cirurgia.
1. correcção adequada das hipospádias.
2. a “placa uretral reconstruída” está em bom estado, plana e evita ou reduz as cicatrizes de sutura.
3. reconstrução de uma fossa navicular pequena, rasa e estreita.
4. Em alguns casos, a pele ligeiramente solta abaixo do sulco coronal pode ser retida para evitar a utilização da pele da cabeça do pénis para uretroplastia na segunda fase, e a parte distal da uretra formada pode ser movida anterior ou lateralmente para a parte distal da cabeça do pénis, enquanto a pele ventral para a cabeça do pénis é utilizada para uma melhor inclusão uretral distal.
5. Eliminação ou melhoria das deformidades localmente combinadas, tais como a transposição escrotal de para-ciclopédias e a transposição peniana escrotal.
6 Uma secção da uretra proximal deve ser reconstruída tanto quanto possível quando as condições permitirem reduzir o comprimento da uretra em forma de fase II.
Nos casos pesados em que se prevê que uma reparação numa fase pode afectar seriamente o aspecto enquanto satisfaz a reconstrução uretral, pode ser considerado um procedimento faseado, com a primeira fase a reconstruir parte da uretra, melhorando a forma da cabeça do pénis, corrigindo a concomitante contra-cleavagem escrotal, transposição escrotal do pénis, etc., e a segunda fase a ser uma reparação cirúrgica in situ ou TIP para conseguir um aspecto satisfatório.