As lesões do manguito rotador são comuns na cirurgia do ombro, com uma prevalência que varia entre 5% e 39%, dependendo da literatura. Como pivô do membro superior, a articulação do ombro determina o intervalo de movimento e a precisão espacial de todo o membro superior. O grupo muscular do manguito rotador é um dos principais factores impulsionadores no controlo preciso da posição espacial da articulação do ombro e desempenha um papel vital na sua função. As lesões do manguito rotador podem causar vários graus de disfunção e dor na articulação do ombro, afectando seriamente a capacidade do paciente de realizar actividades diárias e a qualidade de vida. No entanto, a compreensão desta doença na China é ainda relativamente atrasada. Este artigo fornecerá uma visão geral da anatomia, etiologia, diagnóstico e tratamento das lesões do manguito rotador.
I. Anatomia e função do manguito rotador
1. anatomia
O manguito rotador consiste no subscapularis anterior, no supraspinatus superior, e no infraspinatus e teres menor a posteriori. Fundem-se com a cápsula articular perto do ponto de terminação e formam uma estrutura em forma de manguito em torno da articulação glenumeral.
2. função
Em comparação com a articulação da anca, a articulação do ombro é mais móvel mas menos estável intrinsecamente. A presença do manguito rotador proporciona uma boa estabilidade intrínseca e um controlo preciso da posição espacial da articulação do ombro. Antes de irmos mais longe na função do manguito rotador, vejamos a teoria do equilíbrio força-dual tal como proposta por Inman em 1944 e aperfeiçoada por Burkhart em 1993.
3. o equilíbrio de par de forças consiste em dois componentes.
(1) Equilíbrio no plano coronal: os músculos do manguito rotador localizados abaixo do centro de rotação da articulação do ombro, incluindo a parte inferior do subescapularis, a parte inferior do infraspinato e todos os teres menores, produzem um momento que pode equilibrar-se com o momento produzido pelo músculo deltóide, de modo a que a força combinada seja dirigida para o centro da glenóide articular, resistindo à tracção ascendente produzida pela contracção do músculo deltóide e mantendo a estabilidade da articulação do ombro durante a supinação.
(2) Equilíbrio no plano axial: refere-se ao equilíbrio do momento entre o subescapularis na frente e os músculos infraspinatus e teres menores na retaguarda. Isto significa que a direcção da força combinada resultante é direccionada para o centro da glenóide articular. Isto permite que a articulação do ombro permaneça estável em qualquer posição espacial dentro do intervalo de movimento.
A função do manguito rotador é fornecer um equilíbrio de forças nestes dois planos para satisfazer os requisitos funcionais da articulação do ombro.
Etiologia das lesões do manguito rotador
1. Impingement
O conceito de impacto do arco sub-rostral foi introduzido por Neer no JBJS em 1972 e foi proposto para ser tratado por ressecção do ligamento rostral do ombro e acromioplastia anterior. Entre 1965 e 1970, Neer tratou 50 ombros com tendinite supraspinosa/ruptura parcial/ruptura total por este método. Em 1986 Bigliani [4] relatou a relação entre a morfologia do acrómio e a ruptura do manguito rotador. Classificou o manguito rotador em três tipos de acordo com a sua morfologia: plano, flexionado e enganchado. A incidência de lesões do manguito rotador foi mais elevada no acrómio viciado do que nos dois primeiros. Este estudo parece esclarecer ainda mais que o impacto é a causa da lesão do manguito rotador. Contudo, outros estudos demonstraram que a composição da morfologia do manguito rotador é proporcionalmente diferente em diferentes grupos etários. Por conseguinte, há um debate contínuo sobre se a morfologia do acrómio é uma causa ou uma consequência da lesão do manguito rotador.
2. ambiente local de stress, fornecimento de sangue e degeneração
A análise 3D de elementos finitos por Seki N. et al. mostrou que a tensão máxima no tendão do supraespinhoso durante o rapto do ombro ocorre no lado articular da parte anterior do tendão. O lado articular anterior do tendão do supraespinhoso é o local primário mais comum de lesão do manguito rotador. O manguito rotador é fornecido pelo ramo ascendente lateral da artéria humeral do rotador anterior, o ramo acromion da artéria acromion torácica, a artéria suprascapular e a artéria humeral do rotador posterior, e em 1934 o Codman sugeriu que a mais distal 10 mm do tendão do supraspinato era uma zona isquémica. Estudos histológicos subsequentes confirmaram a existência desta zona isquémica, onde apenas vasos dispersos estão presentes no lado articular e o fornecimento de sangue é significativamente mais fraco do que no lado bursal da mesma zona. A área da paragem proximal do tendão do infraspinato é também deficiente no fornecimento de sangue. Há também uma tendência para o fornecimento de sangue diminuir com a idade na manga do rotador.
Todas as teorias acima referidas apoiam a ideia de que a tensão e a degeneração com a idade é uma das causas das lesões do manguito rotador.
3. trauma
O trauma raramente é uma causa directa de lesão do manguito rotador, mas geralmente ocorre quando a força do manguito rotador diminui com base na degeneração, resultando numa ruptura do manguito rotador.
4.Occupational factores
As lesões do manguito rotador são susceptíveis de ocorrer em pessoas que estão envolvidas em trabalhos superiores de membros superiores e em trabalhos de membros superiores de alta intensidade. Um estudo investigou a incidência de lesões do manguito rotador em 733 trabalhadores que trabalhavam em 12 empregos diferentes. Os autores constataram que os seguintes eram factores de risco ocupacional para lesões do manguito rotador: flexão do braço a mais de 45 graus durante mais ou igual a 15% do tempo de trabalho; trabalho de membros superiores de alta intensidade maior ou igual a 9% do tempo de trabalho.
5. outros factores de risco
Tabagismo, factores genéticos, etc. Alguns estudos demonstraram que o risco relativo de irmãos de doentes com ruptura do manguito rotador clinicamente diagnosticada em comparação com os controlos é de 2,42.
Diagnóstico de lesão do manguito rotador
1) Sintomas
(1) Dor: Dor no movimento e dor nocturna são comuns. A dor é avaliada utilizando a pontuação VAS. A quantificação da dor facilita a avaliação das alterações do estado e da eficácia do tratamento.
(2) Força muscular reduzida: principalmente abdução reduzida, rotação externa e força de rotação interna. Isto é manifestado por dificuldades em actividades diárias tais como lavar, pentear, vestir, segurar e colocar objectos em lugares altos e conduzir.
(3) Diminuição da mobilidade: Trata-se principalmente de uma diminuição da supinação, da rotação externa e da rotação interna. A característica distintiva da mobilidade reduzida é a diferença na mobilidade activa e passiva, indicando que a força muscular reduzida é a causa da mobilidade reduzida. A restrição prolongada do movimento também pode levar a contraturas dos tecidos moles que envolvem a articulação do ombro, mas é geralmente aceite que pacientes com ruptura completa do manguito rotador têm menos probabilidades de desenvolver aderências peri-protéticas, uma vez que a cavidade glenoumeral já está em comunicação com a bursa subacromial e o líquido sinovial organizará as aderências.
2. exame físico
(1) Exame visual: atrofia dos músculos supraspinatus e infraspinatus, plenitude da bursa subacromial, etc.
(2) Palpação: O “Teste de Tenda” envolve colocar o braço superior no lado do corpo com a articulação do ombro ligeiramente estendida posteriormente, rodando a articulação do ombro interna e externamente com uma mão, e colocar a outra mão no aspecto lateral do ângulo anterior do acrômio, onde uma depressão profunda do deltóide pode ser palpada na articulação do ombro com um tendão do supraespinhoso rompido. Este teste é altamente sensível e específico no diagnóstico de lesões do manguito rotador. Ternura: ternura em nós grandes, nós pequenos e na ranhura inter-nodal.
(3) Testes de mobilidade: A American Academy of Shoulder and Elbow Surgeons recomenda as etapas de flexão, abdução, extensão posterior, rotação interna, rotação externa, rotação externa e interna na posição de 90 graus de abdução.
(4) Testes de força muscular: força muscular de abdução no plano escapular; força muscular de rotação externa na posição neutra e de abdução a 90° da articulação do ombro; testes de força muscular de rotação interna: teste de liftoff e teste de compressão do ventre.
(5) Teste de impacto: o teste do arco da dor é para dor na articulação do ombro durante a abdução da articulação do ombro a 60° a 100° no plano coronal; o teste de impacto Neer é para flexão da articulação do ombro no plano sagital e dor na articulação do ombro; o teste de impacto Hawkins é para flexão da articulação do ombro a 90° e flexão da articulação do cotovelo a 90° e rotação interna e externa da articulação do ombro nesta posição. (6) Exame neurológico
(6) Teste da função nervosa: diferenciar da espondilose cervical e lesão do plexo braquial, e clarificar o estado funcional do nervo supra-capular.
2.X-ray
As radiografias padrão incluem: uma verdadeira vista anteroposterior da articulação do ombro, uma vista lateral padrão da escápula e uma vista axilar. Os sinais indirectos de uma lesão do manguito rotador são: deslocamento superior da cabeça umeral, redução do AHI; osteosclerose da tuberosidade maior e acromion. A artrografia pode revelar a entrada de contraste na bursa subacromial. Isto pode ser utilizado para diferenciar as lesões do manguito rotador dos ombros congelados, que mostram uma redução no volume da cavidade articular sem derrame de contraste.
3. ultra-sonografia
Vários estudos controlados mostraram que a ecografia é tão sensível e específica como a RM para o diagnóstico de ruptura do manguito rotador em operadores experientes. O ultra-som também é barato e permite um exame dinâmico em tempo real. Uma ruptura do manguito rotador aparece no ultra-som como uma depressão localizada e baixo sinal no manguito rotador.
3. RESSONÂNCIA MAGNÉTICA
Este é o principal teste diagnóstico para lesões do manguito rotador e tem uma elevada sensibilidade e especificidade. O diagnóstico de ruptura do manguito rotador baseia-se na interrupção do sinal normal no manguito rotador nos planos oblíquo coronal, oblíquo sagital e axial nas imagens ponderadas em T2 e a sua substituição por um sinal líquido elevado. Artrografia por ressonância magnética: Em comparação com a ressonância magnética convencional, a artrografia por ressonância magnética pode melhorar a sensibilidade e especificidade do diagnóstico de lesões do manguito rotador, particularmente no diagnóstico de rupturas parciais do manguito rotador.
Classificação das lesões do manguito rotador
A primeira coisa que precisa de ser esclarecida é se a ruptura do manguito rotador é uma ruptura parcial ou uma ruptura total. Nas rupturas parciais, são primeiro classificadas de acordo com o local da ruptura: ruptura articular lateral e ruptura bursal lateral, e depois de acordo com a profundidade da ruptura: Grau 1. Nas rupturas totais, são geralmente classificadas de acordo com o tamanho da ruptura: pequena.
V. Diagnóstico diferencial de lesões do manguito rotador
1. ombro congelado
Tanto as lesões do manguito rotador como os ombros congelados podem ter um movimento limitado da articulação do ombro. Contudo, no primeiro, a amplitude de movimento passivo é geralmente maior do que a amplitude de movimento activo; no segundo, as amplitude de movimento activo e passivo são aproximadamente as mesmas.
2. lesões articulares acromioclaviculares
A patologia acromioclavicular da articulação é outra das principais causas de dores e disfunções do ombro. A dor por patologia acromioclavicular da articulação ocorre durante a supinação máxima, rotação interna horizontal e flexão da articulação do ombro. A dor na articulação acromioclavicular durante a supinação ocorre na supinação máxima, enquanto que a dor no impacto subacromial durante a supinação ocorre na gama de 60 a 100 graus de supinação. O teste Hawkins para o impacto do ombro é realizado através da rotação interna do ombro na posição flexionada, enquanto que a dor acromioclavicular pode por vezes ocorrer nesta posição interna. Este teste é positivo para a patologia da articulação acromioclavicular e negativo para a patologia do manguito rotador/impacto acromioclavicular, uma vez que este último é um teste estático e não induz normalmente o impacto.
3. Lesões da cabeça longa do bíceps
A dor nas lesões do manguito rotador ocorre geralmente lateralmente na articulação do ombro, enquanto que a dor nas lesões da cabeça longa do bíceps ocorre geralmente anteriormente na articulação do ombro. Uma maior diferenciação pode ser feita através do teste de velocidade e do teste de Yergason.
VI. Tratamento de lesões do manguito rotador
1. tratamento conservador
Os dois principais problemas das lesões do manguito rotador são a dor e a disfunção. O tratamento conservador visa, portanto, estes dois aspectos. Em primeiro lugar, os medicamentos anti-inflamatórios não esteróides orais podem ser administrados para a dor. Injecções locais no espaço subacromial, anestésicos locais, corticosteróides adrenais e glutamato de sódio podem ser administrados localmente. Os anestésicos locais proporcionam alívio imediato da dor. Os adrenocorticosteróides podem reduzir a resposta inflamatória da bursa subacromial, mas o número de aplicações hormonais não deve exceder 3-5. Alguns estudos demonstraram que a aplicação local de hormonas diminui mais de 5 vezes a resistência mecânica do tendão e aumenta o risco de ruptura do tendão; além disso, o efeito da aplicação de hormonas é máximo em 3 vezes e já não é significativo com a aplicação contínua [12]. O vitrato de sódio tem um efeito lubrificante e anti-inflamatório e é, portanto, eficaz no tratamento de lesões do manguito rotador/subacromial da dor de impacto.
2. tratamento cirúrgico
A cirurgia é necessária para pacientes que tenham recebido tratamento conservador sistemático durante três a seis meses sem alívio significativo ou mesmo agravamento da sua condição. As indicações específicas para cirurgia baseiam-se na idade do paciente, requisitos de actividade e outros factores. Embora muitos pacientes com rupturas do manguito rotador mantenham uma boa mobilidade após tratamento conservador sistemático, o seguimento a longo prazo revela que o tamanho da ruptura do manguito rotador aumenta gradualmente, com algumas rupturas reparáveis a tornarem-se irreparáveis; isto é acompanhado por uma redução da fenda acromion/humeral da cabeça e um aumento das manifestações da osteoartrite. As indicações para cirurgia são, portanto, mais fortes nos pacientes mais jovens e naqueles com elevados requisitos de mobilidade.
(1) Cirurgia aberta
A cirurgia aberta tradicional inclui acromioplastia anterior aberta e reparação de roturas do manguito rotador. A capsuloplastia anterior é realizada como descrito na literatura anterior. O manguito rotador é reparado através da ranhura do manguito rotador na área da paragem original e da sua fixação com suturas transósseas. Há uma série de métodos de sutura de tendões, como mostra a figura, dos quais a sutura mais forte comprovada em testes biomecânicos é a sutura Mason Allen modificada [14].
(2) Cirurgia artroscópica
A descompressão subacromial e reparação do manguito rotador é realizada através de acesso anterior, posterior e lateral padrão com inserção de um artroscópio e instrumentos. O manguito rotador é suturado utilizando uma âncora de sutura. Em comparação com a cirurgia aberta tradicional, a reparação artroscópica é menos invasiva, particularmente para o deltóide no início do manguito rotador anterior. As suturas são suturas de uma ou duas linhas. Este último dá uma maior área de contacto entre a extremidade quebrada do manguito rotador e a pegada, o que aumenta as hipóteses e a força de cura do manguito rotador.
(3) Mini-aberto
combina as vantagens de ambas. A descompressão subacromial artroscópica é utilizada para evitar danos na origem deltóide. O manguito rotador é então reparado utilizando uma pequena incisão do ângulo anterior do acrómio, o que geralmente é menos demorado do que a cirurgia artroscópica.
(4) Tratamento de algumas lesões irreparáveis do manguito rotador
(4) Desbridamento simples: Nos casos em que uma grande ruptura do manguito rotador não pode ser reparada directamente e o paciente tem forças bem preservadas nos planos axial e coronal da articulação do ombro. Nestes pacientes o principal sintoma é a dor com mobilidade satisfatória, pelo que a dor pode ser aliviada através da remoção do tecido sinovial hiperplástico e inflamatório. Transferências de tendões: Em pacientes com grandes roturas do manguito rotador que não podem ser reparadas directamente e que têm uma força de rotação externa gravemente reduzida, as transferências musculares podem ser utilizadas para melhorar a cobertura do defeito do manguito rotador, permitindo ao paciente recuperar alguma força de rotação externa. Os músculos normalmente utilizados para transferências incluem o latissimus dorsi e o vastus lateralis.