A ressecção cirúrgica é o tratamento mais eficaz para o cancro primário do fígado (PHCC), o TACE (quimioembolização percutânea do cateter hepático) é o tratamento mais utilizado, e o RAF e o PEI são suplementos eficazes para o tratamento do carcinoma hepatocelular; o princípio do tratamento primário do cancro do fígado é a integração sequencial e a utilização racional de vários métodos; a vantagem do TACE é que pode controlar a progressão das lesões do cancro do fígado, tratar o cancro do fígado que não pode ser ressecado cirurgicamente, e as lesões TACE tem a vantagem de controlar a progressão do carcinoma hepatocelular, tratando o carcinoma hepatocelular inoperável e reduzindo o tamanho da lesão para efeitos de ressecção cirúrgica de segunda fase.
A terapia intervencionista é actualmente reconhecida como o principal tratamento para o carcinoma hepatocelular intermédio e avançado não previsível, e tem alcançado resultados significativos na inibição do crescimento tumoral e na melhoria das taxas de sobrevivência dos doentes. Estudos demonstraram que a isquemia e a hipoxia no tumor e nos tecidos normais após o TACE podem causar células tumorais e células peritumorais normais a secretar substâncias pró-angiogénicas tais como VEGF e FGF, o que pode causar a formação de circulação colateral vascular tumoral e aumentar a dificuldade de retratamento com TACE.
Estes factores têm outros efeitos secundários, como por exemplo.
(1) Aumento da permeabilidade vascular, aumentando a probabilidade de metástase.
(2) Inibição da apoptose tumoral, resultando em longevidade das células tumorais residuais.
(3) Efeito pró-proliferativo sobre o tumor, que predispõe à recorrência.
As estratégias para reduzir a angiogénese após TACE incluem:
(1) Tentar ser o mais completo possível com a terapia de embolização, tal como a realização de embolização segmentar.
(2) Utilização de agentes embólicos fortes com canulação super-selectiva: por exemplo, óleo de iodo + etanol anidro.
(3) Adição de terapia de ablação local após TACE, com especial atenção ao tratamento local eficaz da área peri-tumoral.
(4) A adição de terapia anti-angiogénica.
Estudos demonstraram alterações na expressão genética em células residuais do carcinoma hepatocelular e células normais do tecido hepático após TACE, algumas das quais promovem a adaptação ao tratamento e tornam algumas células do carcinoma hepatocelular “resistentes à isquemia” e “resistentes à embolia” das seguintes formas (1) O TACE pode promover células residuais do carcinoma hepatocelular:
(1) TACE pode promover a expressão de factores relacionados com a angiogénese nas células tumorais residuais, e as nossas experiências com animais mostraram que a expressão de VEGF e bFGF é aumentada nos focos tumorais hepáticos residuais após TACE, e a densidade de microvasos é aumentada. a expressão foi reforçada.
(2) Maior actividade proliferativa de células tumorais não embolizadas após TACE.
(3) A porção não embolizada do fígado mostrou hiperplasia compensatória e aumento da actividade proliferativa após TACE. Todos estes indicam que a recorrência e o potencial metastático do carcinoma hepatocelular residual é aumentado após TACE, enquanto o tecido hepático normal também tem o potencial de hepatocarcinogénese. Actualmente, a investigação sobre o comportamento biológico do carcinoma hepatocelular residual após o TACE está apenas a começar, e há ainda muitas questões por resolver.
Após muitos anos de prática de tratamento, está bem estabelecido na literatura nacional e internacional que o TACE pode melhorar a qualidade de vida e prolongar a sobrevivência dos pacientes, e que o TACE é mais seguro e tem menos complicações graves. As taxas de sobrevivência de 1 a 3 anos dos pacientes com PHCC tratados com TACE são de 60,4%, 42,9% e 28%, respectivamente. A retracção tumoral e a ressecção de segunda fase após tratamento TACE representaram cerca de 6,2% a 11,2% do número total de casos TACE, e a taxa de sobrevivência de 5 anos para aqueles com ressecção de segunda fase foi semelhante à daqueles com pequena ressecção de carcinoma hepatocelular. Em alguns casos, o tumor encolheu e desapareceu após múltiplos TACE e terapia abrangente, e alguns sobreviveram por mais de 10 a 20 anos até à data, alcançando um efeito curativo básico. Para o carcinoma hepatocelular que pode ser ressecado cirurgicamente, existem opiniões divergentes, tanto no país como no estrangeiro, sobre se o TACE deve ser realizado antes da cirurgia.
Estudos demonstraram que após TACE, embora mais de 50% do tecido tumoral em 73% dos pacientes com cancro do fígado seja necrótico, apenas 5% é completamente necrótico, e as restantes células cancerosas terão ou produzirão uma proliferação mais forte e capacidade invasiva. Por exemplo, em alguns casos, focos múltiplos ou difusos de disseminação aparecem num curto período de tempo após TACE, e em alguns casos, múltiplas metástases aparecem nos pulmões; além disso, existem frequentemente células cancerosas sobreviventes na área em redor dos nós ou sob o envelope do carcinoma hepatocelular, e com o rápido estabelecimento do fornecimento de sangue aos ramos colaterais circundantes, os tecidos cancerígenos residuais proliferam rapidamente; pacientes com carcinoma hepatocelular são frequentemente acompanhados por cirrose e hipertensão portal, etc. Depois de TACE, a maioria dos pacientes terá um comprometimento da função hepática, e alguns podem experimentar hemorragia do tracto gastrointestinal superior e insuficiência hepática. Além disso, o tamanho do tumor, o fornecimento de sangue e a função hepática do paciente são todos factores que afectam a eficácia do TACE.
Em resumo, para o carcinoma hepatocelular primário inoperável, a condição do paciente deve ser considerada primeiro de forma abrangente, e depois as vantagens e desvantagens de várias terapias devem ser combinadas para implementar um tratamento abrangente a fim de obter a melhor eficácia, e a terapia intervencionista abrangente tornar-se-á a tendência no tratamento de tumores malignos. Para conseguir avanços no tratamento de PHCC, vários métodos intervencionais devem ser combinados com biologia molecular e alta tecnologia clínica a fim de melhorar eficazmente a eficácia clínica do tratamento do carcinoma hepatocelular.
Na Austrália, Chua et al. reviram sistematicamente toda a literatura de investigação clínica publicada nos últimos anos sobre a administração pré-operatória de TACE para o carcinoma hepatocelular ressecável. Um total de 3927 pacientes foram contados na literatura, dos quais 1293 receberam TACE no pré-operatório, e o DFS pós-operatório (sobrevivência sem tumores), OS (sobrevivência global), taxa de necrose de espécimes patológicos e mortalidade operatória em ambos os grupos foram analisados para concluir que No entanto, mais literatura clínica sugere que a administração pré-operatória de TACE não é recomendada para carcinoma hepatocelular ressecável, especialmente em doentes com carcinoma hepatocelular em fase inicial e carcinoma hepatocelular sem antecedentes de cirrose. A administração pré-operatória de TACE para carcinoma hepatocelular ressecável reduz a sobrevivência a longo prazo dos pacientes e pode também levar à progressão de tumores e à insuficiência hepática.
A nossa experiência é que TACE é o tratamento de escolha para pacientes com má função de reserva hepática (ICGR15 > 25%), tumores enormes cuja ressecção pode perder mais volume hepático do que o paciente pode tolerar, idade avançada que não pode tolerar cirurgia, e suspeita de lesões metastáticas no fígado. É importante notar que o estabelecimento da circulação colateral de tumores após TACE é um factor importante na recorrência e metástase do cancro do fígado e no mau prognóstico dos doentes com cancro do fígado. O tratamento TACE pode induzir o estabelecimento de circulação colateral extra-hepática, 17,9% após 3-4 vezes e 56,4% após 5-6 vezes; TACE dificilmente pode causar necrose completa dos tecidos do tumor do fígado, e as amostras de tumor ressecadas na segunda fase mostram uma taxa de necrose de cerca de 22%, enquanto que deve ser notado que na segunda fase Os pacientes TACE no momento da ressecção cirúrgica têm as seguintes características.
1. formação intra-operatória de aderências mais óbvias em torno da lesão após múltiplos tratamentos TACE.
2. doentes com antecedentes de hepatite e cirrose, onde as aderências inflamatórias em torno da lesão hepática serão mais pronunciadas.
3. embora o volume do tumor seja significativamente reduzido após o tratamento TACE, o envelope fibroso intra-operatório do tumor não é claro.
4. Após o tratamento TACE, o tecido hepático é mais frágil e a superfície do trauma é mais propensa a sangrar.
5. o estado funcional do fígado após tratamento TACE é mais propenso a complicações pós-operatórias de disfunção hepática, tais como ascite, fluido pleural e hipoproteinemia
6. o potencial de recorrência e metástase de cancro hepático residual após TACE é aumentado, enquanto o tecido hepático com um fundo de cirrose hepática também tem o solo para carcinogénese hepatocelular.
7) O impacto do comportamento biológico dos focos residuais de cancro do fígado na sobrevivência a longo prazo dos pacientes é importante. Portanto, se a um paciente tiver sido dada a oportunidade de segunda fase de cirurgia após tratamento TACE, ele ou ela deve escolher activamente a ressecção cirúrgica ou a terapia de ablação por radiofrequência, que pode ser uma cura completa, e só um tratamento abrangente pode melhorar a eficácia clínica do cancro do fígado.