O cancro do fígado, como uma doença comum e frequente em todo o mundo, tem recebido a atenção de várias disciplinas clínicas e básicas relacionadas. No entanto, como tumor sólido num órgão substancial, faltam-lhe meios satisfatórios de diagnóstico e tratamento. O TAC melhorado combinado com AFP é um marco no diagnóstico do carcinoma hepatocelular, mas ainda não é 100% conclusivo. A hepatectomia tradicional tem alcançado resultados excepcionais no tratamento do carcinoma hepatocelular, mas a sua aplicação clínica é muito limitada pelo seu trauma excessivo, pelas elevadas exigências sobre o estado geral do paciente, pela existência de exploração negativa, pelo tamanho do tumor e a sua relação com os grandes vasos sanguíneos e a localização do ducto biliar, e pela baixa taxa de ressecção do carcinoma hepatocelular avançado.
Nos últimos anos, com a aplicação e melhoria de várias técnicas minimamente invasivas, foram proporcionadas novas formas de diagnóstico e tratamento do cancro do fígado; aos pacientes com suspeita foi dada a oportunidade de fazer um diagnóstico claro; aos pacientes que não são adequados para cirurgia aberta foi dada a oportunidade de serem tratados; e em alguns pequenos pacientes com cancro do fígado, o efeito curativo radical pode mesmo ser alcançado, o que tem feito progressos notáveis. Por conseguinte, as técnicas minimamente invasivas têm uma ampla perspectiva de aplicação no tratamento do carcinoma hepatocelular, mas há também muitos problemas que precisam de ser mais resolvidos. Neste artigo, revemos os progressos recentes na aplicação de técnicas minimamente invasivas no diagnóstico e tratamento do cancro do fígado.
Para pacientes que não podem ser operados, existem muitas opções não cirúrgicas para o tratamento do cancro do fígado; o tratamento ablativo percutâneo é favorecido, enquanto que a ablação química é geralmente feita por injecção de álcool. Ablação física, ablação por radiofrequência, é uma técnica relativamente nova que envolve a colocação de uma agulha de alta frequência de radiofrequência na massa do cancro do fígado, geralmente sob a orientação de equipamento de vigilância por imagem. Um conjunto de dados sugere que ambas as técnicas resultam em necrose do tumor e têm baixas taxas de mortalidade e morbilidade. No entanto, estudos recentes comparando a injecção de álcool com a ablação por radiofrequência mostraram que a ablação por radiofrequência é superior em termos de sucesso técnico e taxas de sobrevivência sem tumores.
TACE combinado com a ablação por radiofrequência (RFA) A ablação por radiofrequência (RFA) é agora amplamente utilizada para o tratamento de pequenos nódulos de cancro do fígado. A taxa de remissão completa para tumores com diâmetro inferior a 3cm excede 80%, enquanto a taxa de remissão para tumores de 3-5cm de diâmetro é de apenas 50%. Estudos randomizados controlados demonstraram que a RFA tem taxas de sobrevivência semelhantes à hepatectomia para pequenos carcinomas hepatocelulares. A RFA é indicada para doentes com tumores maiores (3-5cm), tumores múltiplos (3 nós de 3cm), e insuficiência hepática (Child-pugh classe B).
As taxas de recorrência de pequenos carcinomas hepatocelulares tratados com RFA foram de 18-22% a 1 ano, 30-48% a 2 anos e 83% a 5 anos. A análise multifactorial mostrou que a recorrência estava associada a baixos níveis de plaquetas (<1,0×1011L-1), grau de cirrose, cirrose, coagulação, tempo de protrombina >80%, múltiplos nódulos e classificação histológica de Edmondson (grau II e III). Aproximadamente 15% dos doentes com carcinoma hepatocelular são impróprios para tratamento RFA devido aos potenciais danos térmicos aos órgãos adjacentes.
Com base nestes factores, apesar dos bons resultados alcançados com RFA para o carcinoma hepatocelular, as mesmas taxas de remissão e regressão que a ressecção cirúrgica não podem ser alcançadas, mesmo quando é a primeira escolha. A quimioembolização transarterial (TACE) é um tratamento paliativo para o carcinoma hepatocelular, principalmente para doentes com cancro do fígado de fase B em Barcelona. Nos últimos anos, também tem sido utilizado para tratar excessivamente pacientes enquanto se aguarda um dador para transplante de fígado. No carcinoma hepatocelular incontestável com uma grande oferta vascular, TACE pode fornecer taxas de remissão parcial até 15-55% e pode aliviar significativamente a progressão do tumor.
Embolização por radioterapia da artéria hepática (TARE-Y90) TARE-Y90 é um tratamento intervencionista relativamente jovem com pouco efeito devido à limitação da dose de radiação extra-hepatocelular; TARE utiliza agentes embólicos como veículo para exercer radiação interna enquanto emboliza, o que pode efectivamente melhorar a eficácia. Actualmente, o óleo de I 131-iodina é utilizado principalmente na prática clínica. As suas taxas de sobrevivência a 1, 2 e 3 anos foram comunicadas como sendo de até 82%, 55% e 55%. Como os métodos continuam a melhorar, a escolha de TARE para o cancro do fígado é uma abordagem melhor. Estudos recentes mostraram que TARE-Y90 pode ser utilizado para reduzir os pacientes de T3 a T2 na rede combinada de partilha de órgãos em comparação com TACE.
A infusão intra-hepática intra-arterial I-131 metotrexato, tratada de acordo com o princípio da radioimunidade, é um novo medicamento alvo com anticorpos marcados com radionuclídeos para o tratamento do carcinoma hepatocelular. É indicado para todos os carcinomas hepatocelulares, especialmente para aqueles que não são adequados para TACE ou que falharam ou recorreram após o tratamento TACE. A taxa de controlo (CR+PR+MR+SD) no carcinoma hepatocelular primário avançado foi superior a 80% em 108 estudos clínicos abertos de fase II não controlados.
TACE combinado com PVCE, artéria hepática transcatheter (TACE) e embolização combinada da veia porta (PVCE) refere-se à inserção de um cateter na artéria hepática portadora de tumor e de um ramo do lóbulo da veia porta (segmento) para a embolização simultânea do tumor. A baixa pressão e a baixa velocidade da veia portal prolongam o tempo de residência local do fármaco, o que é conducente à morte de células cancerígenas. TACE+PVEC é utilizado principalmente para o carcinoma hepatocelular primário com quimioembolização arterial causando oclusão da artéria hepática correspondente, resultando num maior envolvimento da veia porta no fornecimento de sangue.
O TAPVE pré-operatório para carcinoma hepatocelular pode encolher o lobo (segmento) da área portadora do tumor e hipertrofiar a área não portadora do tumor, aumentando a reserva hepática, reduzindo assim as complicações que ameaçam a vida após a cirurgia, e pode melhorar a segurança da ressecção extensiva do carcinoma hepatocelular. Um estudo estrangeiro relatou que após o tratamento do carcinoma hepatocelular com TACE combinado com PVE, a taxa de necrose das amostras ressecadas cirurgicamente confirmando o tumor principal, metástases intra-hepáticas e embolias do aneurisma da veia porta era mais elevada do que a do grupo TACE.
TACE combinado com tratamento RFA ou PEI pode permitir que um único eléctrodo produza uma zona necrótica coagulativa superior a 5 cm numa única sessão de RF devido ao bloqueio do fornecimento de sangue da artéria hepática utilizando TACE que afecta a convecção térmica do fluxo sanguíneo e reduz a perda de calor no tecido, e o tecido necrótico e a fibrose dentro do tumor podem alterar a condutividade térmica do tecido tumoral, permitindo assim uma transferência de calor mais fácil; para carcinoma hepatocelular nodular superior a 5 cm de carcinoma hepatocelular nodal TACE combinado com terapia de radiofrequência é também muito eficaz; além disso, a terapia TACE reduz o risco de metástases de semeadura do tracto de agulha durante o tratamento de radiofrequência.
Rossl et al. trataram 62 doentes com carcinoma hepatocelular inconectável com cateter balão ou esponja de gelatina para bloquear o fornecimento de sangue arterial tumoral seguido de ablação por radiofrequência e alcançaram uma taxa de sobrevivência de 87% durante 1 ano sem complicações graves.
Yamasaki et al. obtiveram um maior volume de necrose coagulativa com bloqueio de balão da artéria hepática seguido de RFA para tumores hepáticos do que apenas com RFA. Alguns estudiosos obtiveram resultados satisfatórios na ablação por radiofrequência de tumores hepáticos superiores a 3,5 cm ou na proximidade imediata de veias hepáticas ou ramos portal usando balões para bloquear temporariamente veias hepáticas ou ramos portal segmentar. A taxa de sobrevivência foi de 96,4 por cento para tumores maiores de 3 cm. Para carcinomas hepatocelulares não nodulares de maior dimensão, a combinação dos dois tratamentos ainda precisa de ser mais investigada.
Como o etanol anidro destrói as células tumorais, também destrói e oclui os vasos tumorais, permitindo uma necrose adicional do tecido tumoral que sobrevive ou continua a progredir durante o tratamento TACE devido à presença de ramos finos e circulação colateral ou devido ao fornecimento de sangue portal, reduzindo a probabilidade de recidiva. Nos carcinomas hepatocelulares maiores, o tecido tumoral é maioritariamente parenquimatoso e há frequentemente separação fibrosa no tecido canceroso, o que dificulta a difusão de etanol dentro do tumor, enquanto que o fluxo sanguíneo em grandes carcinomas hepatocelulares ricos em vasculares dilui o etanol e reduz os seus efeitos tóxicos, resultando no fraco efeito do PEI só nos grandes carcinomas hepatocelulares.
Em combinação com TACE, o parênquima tumoral é necrótico, enquanto o etanol é facilmente difundido, resultando em focos tumorais completos ou a maioria dos focos tumorais em necrótico. Vários estudos no país e no estrangeiro demonstraram que o TACE combinado com o PEI para o carcinoma hepatocelular é significativamente melhor do que o tratamento TACE ou PEI apenas em termos de avaliação de sobrevivência. Globalmente, a eficácia do TACE em combinação com RFA ou PEI é melhor do que a de um único tratamento.
A combinação de TACE com terapia por microondas, terapia por microondas (MCT) utiliza o efeito térmico das microondas para causar coagulação, desnaturação e necrose do tecido tumoral para conseguir inactivação in situ ou erradicação local, a MCT também pode melhorar a função imunitária celular local e sistémica do organismo para destruir ainda mais tumores e células cancerosas residuais e prevenir a recorrência de tumores, o que pode ser uma razão importante para a boa eficácia a longo prazo e a baixa taxa de recorrência de PMCT.
O TACE combinado com a ablação térmica por microondas para o cancro do fígado é conducente a trazer as suas respectivas vantagens e aumentar o efeito terapêutico: ao aquecer o tumor, a circulação sanguínea dentro e à volta do tumor pode desempenhar um papel de arrefecimento. O TACE pode reduzir o fornecimento de sangue aos tecidos do cancro do fígado, reduzir ou eliminar este efeito de arrefecimento e aumentar o volume necrótico da ablação térmica do tumor; o efeito térmico pode aumentar a absorção de fármacos quimioterápicos pelos tecidos tumorais, prolongar o fármaco nos tecidos tumorais Seki et al. relataram que 18 pacientes com carcinoma hepatocelular com lesões <3 cm foram tratados com TACE combinado com terapia de microondas, e 17 casos foram encontrados com necrose tumoral completa, sem recidiva durante o período de observação.
TACE combinado com a faca Ar-He é uma nova técnica que surgiu nos últimos anos para o tratamento de tumores, que destrói o tecido tumoral por congelação rápida e descongelação térmica. O congelamento pode também promover a recuperação da função imunológica do corpo e aumentar a capacidade do corpo de matar o tecido tumoral. As deficiências da crioterapia são que é difícil necrotizar completamente as células tumorais na extremidade de nódulos tumorais maiores que 3cm; para massas próximas da região hilar, a perfuração e a crioterapia precisam de evitar danificar a aorta, veias e condutas intra-hepáticas ousadas; hemorragias intra-hepáticas podem ser causadas durante a crioterapia multiponto; e a crioterapia em maior escala pode agravar os danos da função hepática em doentes com cirrose.
Clavien PA et al. concluíram que o TACE combinado com a faca Ar-He é mais eficiente do que o TACE sozinho no tratamento intervencionista do carcinoma hepatocelular. O TACE combinado com terapia laser (LACE) pode ser utilizado para tratar o tumor.
TACE combinado com a terapia laser é um meio eficaz de tratamento paliativo para grandes carcinomas hepatocelulares. A terapia laser permite o tratamento adicional das margens do tumor onde a embolização é insatisfatória e reduz o número de tratamentos.
Pacella et al. relataram que o TACE combinado com o tratamento percutâneo por laser de 30 casos de carcinoma hepatocelular mostrou que 90% (27/30 casos) dos carcinomas hepatocelulares eram necróticos, 93% (25/27 casos) mostraram retracção ou estabilização do carcinoma hepatocelular na TC, e todos os casos com AFP elevado antes do tratamento foram reduzidos ao normal após a cirurgia, com uma taxa de recorrência local de 7% a 1, 2 e 3 anos. No pequeno grupo do carcinoma hepatocelular, 100% (15/15 casos) tiveram uma necrose completa e nenhuma recorrência local, com taxas de sobrevivência acumuladas de 92%, 68% e 40% a 1, 2 e 3 anos respectivamente.
TACE combinado com Ultra-sons de Alta Intensidade Focalizada (TACE + HIFU) O tratamento TACE + HIFU pode desempenhar um papel sinérgico, baseado na interrupção do fornecimento de sangue ao centro do tumor pelo TACE, o HIFU actua tanto no centro como na periferia do tumor, causando assim a morte de todas as células tumorais. Ao mesmo tempo, a HIFU também pode estimular o óleo de iodo a gerar altas temperaturas para atingir a destruição local. Os resultados preliminares mostraram que o TACE combinado com HIFU para o carcinoma hepatocelular pode aumentar as taxas de necrose tumoral e melhorar a qualidade de vida dos pacientes em comparação com o TACE apenas.
O TACE combinado com radioterapia de conformidade tridimensional (3-DCRT) raramente tem sido utilizado no tratamento do cancro do fígado devido à fraca tolerância à radiação do fígado (dose tolerada de irradiação do fígado inteiro <35cy). Na última década, com o desenvolvimento da imagiologia, especialmente a utilização do 3-dcrt, vários estudos clínicos confirmaram a sua segurança e eficácia no tratamento do cancro do fígado. O 3-dcrt, em combinação com o tace, é capaz de superar as desvantagens do tace e tirar partido da localização precisa, posicionamento preciso e tratamento preciso do 3-dcrt para realizar um tratamento adicional nas margens da embolia e/ou tumor onde a embolia é insatisfatória. Esta abordagem tem sido relatada na literatura para alcançar melhores resultados no tratamento do carcinoma hepatocelular e do carcinoma de portal embolia.
TACE combinado com radioterapia de prótons é uma partícula com carga positiva que entra no corpo a uma velocidade muito alta e tem muito poucas hipóteses de interagir com tecidos ou células normais do corpo devido à sua alta velocidade. enquanto protege eficazmente os tecidos normais. Devido às características da terapia do próton, tais como forte desempenho de penetração, boa distribuição de dose, dose local elevada, baixa retrodifusão e pequena penumbra, mostra uma maior superioridade especialmente para o tratamento de tumores rodeados por tecidos e órgãos importantes.
Quarenta e seis pacientes com carcinoma hepatocelular combinado com euricoma venoso portal foram tratados com quimioterapia de embolização intervencionista e terapia de prótons, e a terapia de radiação de prótons foi dividida e alternada com terapia intervencionista para avaliar a eficácia recente, resposta à radiação e sobrevivência de seguimento. Os resultados mostraram uma taxa efectiva de 91,3% e uma taxa de desaparecimento de 45,6% para o trombo do portal, com taxas de sobrevivência de 100%, 89,1%, 52,2% e 21,4% a 1, 6 meses, 1 e 2 anos, respectivamente. O tempo médio de sobrevivência foi de 17,6 meses. A intervenção combinada com radioterapia por protões é um novo método seguro e eficaz para pacientes com carcinoma hepatocelular avançado em combinação com trombose portal, mas ainda precisa de ser confirmada num grande ensaio randomizado duplo-cego controlado.