I. Situação actual da terapia de ablação para o cancro do fígado no país e no estrangeiro
Nos últimos anos, as técnicas de ablação sob a orientação da imagem desempenharam um papel importante no tratamento do cancro do fígado, entre os quais a ablação por radiofrequência (RFA) e a ablação por microondas, em particular, fizeram um grande avanço no tratamento do cancro do fígado porque são menos invasivas, fáceis de operar e podem coagular e inactivar eficazmente os tumores. A edição de 2008 da National Comprehensive Cancer Network (NCCN) e as directrizes de prática clínica da Sociedade Japonesa de Cirurgia para o carcinoma hepatocelular identificaram a RFA como um dos tratamentos mais importantes para o cancro do fígado, juntamente com a cirurgia e o transplante de fígado; especialistas chineses em cancro do fígado, os académicos Tang Zhaoyou e Wu Mengchao, defenderam o tratamento ablação do cancro do fígado na Conferência Nacional do Cancro já em 2002, e começaram a realizar simpósios em 2006.
A maioria da literatura no país e no estrangeiro relatou que a RFA só é eficaz na inactivação de pequenos carcinomas hepatocelulares, e a taxa de necrose é de apenas 48%~56% para tumores >3,0cm. Devido à limitação da área do campo térmico de ablação. Para tumores em áreas perigosas adjacentes a estruturas de órgãos importantes e tumores ricos em vasos sanguíneos, a RFA é propensa a recorrência e tem uma alta taxa de complicações após o tratamento; muitos factores afectam a eficácia da RFA e a sua aplicação.
Actualmente, a maioria das técnicas de perfuração guiada por ablação utilizadas nos países asiáticos e europeus são técnicas de navegação por ultra-sons ou de fusão por ultra-sons, ultra-sons de conlusão (CEUS), ultra-sons Doppler a cores e outras técnicas relacionadas, bem como orientação CT/MR, principalmente nos Estados Unidos e países europeus. O tratamento com RFA percutâneo guiado por ultra-sons pode ser realizado principalmente em salas de tratamento ambulatório ou blocos operatórios; através de varrimento multi-seccional por ultra-sons, o posicionamento tridimensional pode ser realizado para guiar a ablação global sobreposta; a rota de perfuração pode ser seleccionada de forma flexível e a agulha pode ser guiada para evitar estruturas vasculares importantes; a profundidade da agulha e a relação com órgãos adjacentes pode ser observada em tempo real a partir de múltiplos ângulos; o processo de tratamento de ablação pode ser monitorizado em tempo real, e complicações tais como hemorragia podem ser detectadas sensivelmente e guiadas para ablação e paragem da hemorragia. A ablação precisa guiada por ultra-sons pode reduzir os danos no tecido hepático normal. O tratamento de ablação local é leve na função hepática e o corpo recupera rapidamente, e geralmente não causa metástase intra-hepática. A ablação guiada por ultra-sons também tem as vantagens da ausência de radiação, baixo custo e fácil operação, e desempenha um papel importante no tratamento do carcinoma hepatocelular focal e do carcinoma recorrente, pelo que esta tecnologia é gradualmente reconhecida por médicos e pacientes.
Progresso do tratamento interno
1. tratamento RFA para tumores refractários. A taxa de incidência anual de cancro do fígado na China é elevada, e há muitos tumores grandes, muitos nos estádios médio e tardio, e muitos combinados com cirrose, e cerca de 70% deles são perdidos por ressecção cirúrgica. Para estes carcinomas hepatocelulares refractários, o Centro utiliza as seguintes estratégias protocolares adicionais.
Melhorar o resultado de grandes tumores. Para grandes tumores, é utilizado um esquema de cálculo de sobreposição multifocal para inactivar eficazmente a maior gama de tumores com o menor número de focos de ablação. Os elementos básicos incluem o cálculo do número de focos de ablação, padrões de localização da ablação e um procedimento racional de ablação. Este protocolo é utilizado para abater grandes tumores sob orientação de imagem e para obter uma fácil inactivação geral. Nos últimos anos, foi desenvolvido um novo sistema de ablação de circulação a frio com eléctrodo duplo multiagulhas, que pode colocar 2-3 agulhas de eléctrodo de acordo com o tamanho e forma do tumor, e a corrente circula alternadamente em convecção entre os eléctrodos de distância efectiva para completar a ablação de grandes tumores com coagulação de conformidade. Num estudo multicêntrico, a RFA intra-operatória ou RFA intra-operatória após quimioembolizatiort transarterial (TACE) foi realizada em tumores grandes que são difíceis de inactivar por ablação percutânea, difíceis de remover cirurgicamente ou propensos a uma função de reserva hepática inadequada após ressecção, e os resultados preliminares confirmaram a sua segurança e eficácia. A RFA combinada com a injecção de etanol anidro também foi relatada como eficaz no tratamento do carcinoma hepatocelular ≤7,0cm.
Tratamento individualizado de tumores especiais do local. Aproximadamente 40% dos pacientes requerem RFA percutânea para tumores que não podem ser removidos cirurgicamente e estão localizados adjacentes à vesícula biliar, canal intestinal e diafragma. Em termos gerais, estratégias como a injecção local de água para separar o fígado das estruturas circundantes, a concepção de esquemas de colocação de agulhas para tumores adjacentes, e a elevação e expansão de agulhas são utilizadas para melhorar as taxas de inactivação e reduzir as queimaduras nos órgãos circundantes. A RFA intra-operatória ou laparoscópica, quando disponível, facilita o tratamento adequado destes tumores bem como de grandes tumores na superfície do fígado.
Estratégia de tratamento de tumores ricos em sangue. A utilização de TACE 1~2 vezes para controlar o fornecimento de sangue tumoral pode melhorar a eficácia da RFA; para tumores refractários com efeito TACE insatisfatório e fornecimento de sangue ainda rico, estes são propensos a recorrência e metástases. No caso de tumores refractários com resultados TACE satisfatórios, o fornecimento de sangue ainda é rico, e o tumor é propenso à recorrência e metástase. Ao realizar RFA sozinho, uma pequena esfera de alta energia é usada pela primeira vez para “basear e coagular” a área onde o ultra-som Doppler colorido mostra os vasos tumorais a penetrar no tumor.
Isto tem demonstrado ser eficaz no tratamento do cancro do fígado refractário. A taxa de inactivação foi de 93,5% (58/62) para focos de tumor na vesícula biliar adjacentes, 92,5% (123/133) para o diafragma adjacente, 92,4% (61/66) para o canal intestinal adjacente e 93,2% (68/73) para os grandes vasos adjacentes.
2. viabilidade do tratamento RFA para o carcinoma hepatocelular em fase média a tardia. A possibilidade de tratamento RFA é também um hotspot que precisa de ser estudado. Para alguns destes pacientes, o Centro determina uma combinação razoável de modalidades de tratamento de acordo com o comportamento biológico do tumor e a condição do paciente antes do tratamento, tais como RFA paliativa após uma a duas sessões TACE para tumores múltiplos e tumores grandes com fornecimento de sangue rico; a viabilidade de ablação e inactivação do tumor é totalmente avaliada antes da RFA, e é realizado um tratamento regular de protecção do fígado; durante o tratamento, o protocolo estabelecido e as medidas são tomadas para conseguir uma ablação adequada e para reduzir os danos ao tecido hepático e aos grandes vasos sanguíneos; e a viabilidade da RFA é totalmente avaliada antes do tratamento. Após o tratamento, a terapia de preservação do fígado e a terapia anti-viral são adoptadas tanto da medicina chinesa como ocidental, e uma série de medidas activas como o acompanhamento activo, o diagnóstico precoce de metástases recorrentes e a reablação oportuna são tomadas. O tamanho médio do tumor era de 4,5cm, com casos múltiplos (34%) e 36% de grau de função hepática B e C. A taxa de inactivação precoce do tumor após RFA foi de 90,9% (120/132), com 2 casos (2,2%) de complicações graves e nenhuma morte relacionada; o período de seguimento variou de 3 a 129 meses. Com 129 meses de seguimento, a taxa de recorrência das lesões locais foi de 15,2% (20/132), e as taxas de sobrevivência global a 1, 3 e 5 anos foram de 83,3%, 48,3%, 21,9% respectivamente, com uma sobrevida mediana de 35 meses. Os resultados do tratamento confirmam que a RFA é eficaz para prolongar a sobrevivência de alguns pacientes com cancro do fígado intermédio a avançado.
No nosso centro, um grupo de doentes com cancro do fígado que perderam a oportunidade de cirurgia, TACE e transplante hepático, 13 casos (17 focos) com função hepática Child-Pugh grau C foram tratados com RFA paliativa. As taxas de sobrevivência a 1, 2 e 3 anos foram de 53, 8%, 30, 8%, 15, 4% respectivamente, mas a taxa de complicações foi elevada a 13, 6% (3/22) e um doente com >5, 0 cm de diâmetro HCC co-infecção após RFA e morreu de insuficiência hepática 2 meses mais tarde.
A eficácia da RFA no tratamento do cancro recorrente após a ressecção cirúrgica foi comprovada. Num grupo de pacientes com cancro recorrente após cirurgia (103 casos) no nosso centro, as taxas de sobrevivência a 1, 3 e 5 anos no grupo de tratamento RFA combinado com o grupo de tratamento TACE foram 88, 5%, 64, 6% e 44, 3% respectivamente, que foram ligeiramente superiores às do grupo de tratamento RFA sozinho (73, 9%, 51, 1% e 28, 0%), mas a diferença não foi estatisticamente significativa; a eficácia do grupo de tratamento combinado foi significativamente superior à do grupo de tratamento TACE sozinho (65, 8%, 38, 9% e 19, 5%). (38, 9%, 19, 5%).
O RFA é um tratamento alternativo para pacientes de transplante hepático como um tratamento direccionado ou localizado durante o período de espera hepática, não só para conseguir um transplante hepático bem sucedido, mas também para reduzir a taxa de recorrência e prolongar a sobrevivência sem tumores. Para a recidiva após transplante hepático, os recuos múltiplos de RFA são viáveis e dignos de atenção devido à boa função hepática e ao grande tamanho e ênfase no acompanhamento e diagnóstico precoce.
III. problemas existentes
Existem muitos problemas na promoção do tratamento RFA para o cancro do fígado na China, como se segue.
1. o sistema de acesso não é claro. Actualmente, técnicas de ablação como a ablação por RFA e microondas estão a ser activamente promovidas e realizadas em clínicas chinesas. Os operadores vêm de muitas disciplinas, incluindo cirurgia, oncologia ou gastroenterologia, bem como medicina intervencionista, imagiologia (TC radiológica) ou ultra-som. A fim de dominar esta nova tecnologia, como médicos clínico-cirúrgicos e de intervenção, precisam de prestar atenção às capacidades de imagiologia para determinar o tamanho e o alcance do tumor e da punção intervencionista guiada por imagem; em particular, precisam de determinar o comportamento biológico do tumor a fim de seleccionar as indicações; enquanto os médicos de imagem precisam de prestar atenção à avaliação adequada da função hepática e do estado sistémico do paciente, e de seleccionar as indicações e as modalidades de tratamento combinadas apropriadas para o tratamento intervencionista. Em resumo, um tratamento de ablação bem sucedido deve integrar os pontos fortes e conceitos de pensamento dos médicos clínicos e imagiológicos, como unificar e universalizar, e determinar o sistema de acesso ao tratamento o mais cedo possível.
2. não se presta atenção suficiente à ablação guiada pela imagem. Para aqueles que escolhem a terapia de ablação percutânea e satisfazem as condições básicas de tratamento, devem primeiro compreender a situação local do tumor através de meios de imagem adequados (CEUS, TAC melhorada, RM), tais como o número e caracterização do tumor, a presença de sub-foci, se o limite morfológico é claro e definido, a extensão da infiltração, etc. Em particular, é necessário confirmar a relação entre o tumor e os grandes vasos sanguíneos e órgãos circundantes, de modo a definir o objectivo do tratamento; formular o plano de tratamento, o procedimento de ablação, o pano A nova técnica CEUS está agora a ser utilizada para confirmar que o tumor não é apenas um tumor, mas também um tumor. Actualmente, a aplicação da nova tecnologia CEUS confirma que pode julgar a força biológica e a gama de infiltração do tumor, desempenhando assim um papel importante no tratamento de RFA.
3. falta de instituições formais de formação técnica. Actualmente, mais de uma centena de hospitais na China realizaram métodos ablativos de tratamento de tumores, mas tendo em conta as grandes diferenças ao nível da tecnologia de operação, experiência de tratamento, instrumentos e equipamento e grau de doença dos pacientes, o efeito do tratamento é desigual e a taxa de recidiva e de complicações são elevadas. Sendo uma nova tecnologia e uma nova disciplina que requer uma participação multidisciplinar, a promoção actual limita-se apenas a palestras e observações cirúrgicas organizadas por vários hospitais ou sociedades, que podem ser descritas como “slapdash”. A formação em técnicas de tratamento normalizadas é um problema que precisa de ser tratado pelos departamentos de saúde governamentais relevantes, e é particularmente urgente à luz das condições nacionais da China.
4. é necessário estabelecer directrizes para satisfazer as condições nacionais. A maioria dos pacientes clínicos não pode ser ressecada cirurgicamente devido à má função da reserva hepática e ao carcinoma hepatocelular não pequeno, pelo que o âmbito das indicações de RFA em pacientes chineses com carcinoma hepatocelular pode ser mais amplo do que em países estrangeiros. Com base em literatura abrangente, peritos nacionais organizados pelo Liver Cancer Collaborative Group da Sociedade Anti-Cancerígena e pela Secretaria Médica do Ministério da Saúde discutiram repetidamente as indicações: ≤3 focos de cancro, os maiores focos ≤3,0cm podem, na sua maioria, obter uma eficácia radical local; uma única falta de fornecimento de sangue cancro do fígado ≤5,0cm de diâmetro (incluindo cancro recorrente 1 ano após ressecção cirúrgica) pode também obter efeito de inactivação utilizando protocolos e estratégias de ablação sobrepostos multifocais. Os autores acreditam que na China, a ablação local pode ser relaxada para tumores focais ≤6.0cm de diâmetro, com um envelope ou borda clara e margem de segurança suficiente em torno do tumor; função hepática Child-Pugh grau A ou parcial grau B, sem metástases extra-hepáticas; desde que o operador tenha sido treinado para o fazer.
Os “padrões chineses” acima referidos ainda não são apoiados pelos resultados de estudos prospectivos multicêntricos, e é urgentemente necessária formação técnica para alcançar este objectivo com base numa melhoria universal.
5. falta de um conceito para um tratamento óptimo de RFA. Isto inclui o rastreio de indicações apropriadas, o estabelecimento de estratégias de protocolo de ablação e técnicas precisas de colocação de agulhas para conseguir uma inactivação tumoral precisa e apropriada, ou seja, tratar a RFA como o principal meio de inactivação tumoral (e não como um meio complementar depois de muitos outros tratamentos terem falhado ou serem ineficazes). No entanto, não procurar o melhor resultado de tratamento ablativo é um fenómeno clínico comum actualmente.
IV. Perspectivas
A técnica de ablação minimamente invasiva orientada por imagem para o cancro do fígado é eficaz, de baixo custo e rápida recuperação. Não só permitiu a muitos pacientes prolongar a sua sobrevivência e obter bons sinais vitais e qualidade de vida, como a viabilidade de tratamentos repetidos aumentou a confiança dos pacientes na cura da doença. Com o desenvolvimento da tecnologia de tratamento, o número de pacientes que recebem este tratamento aumentou, e a aplicação deste tratamento na China é promissora. A ênfase na ablação precisa e monitorização intra-operatória em tempo real sob a orientação de várias técnicas de imagem e o desenvolvimento de protocolos normalizados de RFA pode melhorar a eficácia e expandir o âmbito de aplicação para indicações não cirúrgicas de cancro do fígado e cancro recorrente pós-operatório. Estudos clínicos confirmaram que à medida que as técnicas de ablação se tornam mais proficientes, estão a ser desenvolvidas e aplicadas novas técnicas de ablação, tais como a ablação por eriso, ablação por laser, a quimioablação, a electroporação irreversível, a implantação de partículas e a radiação interna. A utilização de terapias como a braquiterapia, a bioterapia, a fotodinâmica e o som de alta intensidade de focalizaçãoullrasound está a começar a ser estudada na prática clínica. O recente desenvolvimento da tecnologia de orientação da imagem médica permitirá uma focalização mais precisa e uma ablação mais rápida e melhor, desempenhando assim um papel importante no tratamento abrangente do cancro do fígado.
A direcção de desenvolvimento da RFA precisa de se concentrar na promoção do estabelecimento de um modelo de tratamento combinado normalizado. Para carcinoma hepatocelular não cirúrgico com fronteiras pouco claras, >5,0cm ou origem multicêntrica, é mais importante combinar tratamento cirúrgico e intervencionista: por exemplo, ressecção cirúrgica combinada com ablação local para reduzir os danos ao tecido hepático não portador de tumor; para tumores arsénicos com fornecimento de sangue rico, 1~2 vezes TACE para reduzir o efeito do “efeito dissipador de calor”, melhorar a inactivação de RFA e reduzir o número de TACE. Para tumores arsénicos ricos em sangue, são realizados um a dois TACEs para reduzir o “efeito de deposição de calor”, melhorar a inactivação de RFA e reduzir o número de TACEs. Nos últimos anos, a RFA combinada com a quimioterapia lipossómica sensível ao calor tem gradualmente mostrado o seu efeito. Os resultados dos autores confirmam que pode melhorar a eficácia da inactivação de grandes tumores.
A ressecção cirúrgica combinada com terapia de ablação ou ablação intra-operatória de tumores que não são facilmente ressecáveis é uma técnica que não pode ser ignorada para melhorar o resultado do cancro do fígado. No entanto, as técnicas de localização da perfuração intra-operatória guiada são actualmente imaturas e não estão amplamente disponíveis. Por esta razão, a formação de cirurgiões em técnicas de varredura por ultra-som e de varredura e punção intra-operatórias é uma base de competências necessárias, e a implementação precoce do projecto pelos departamentos relevantes promoverá a técnica de forma mais profunda e eficaz.
A fim de padronizar a aplicação clínica da tecnologia da terapia de ablação tumoral, assegurar a qualidade médica e a segurança médica, e servir os pacientes com tumores de forma mais eficaz, a administração sanitária necessita de criar um grupo de trabalho especializado em directrizes de terapia de ablação, desenvolver programas de formação sobre a gestão da tecnologia e directrizes técnicas da terapia de ablação tumoral, e estabelecer um centro de formação em terapia de ablação. Nesta base, deve ser organizado um estudo multicêntrico para estabelecer um modelo de tratamento de ablação minimamente invasivo para o cancro do fígado que esteja de acordo com as condições nacionais e possa ser facilmente aplicado através da aplicação dos resultados da medicina baseada em provas.