Yan Wenming, Departamento de Radioterapia, Hospital Afiliado da Universidade Médica da Mongólia Interior
Sun Dongfeng, Yan Wenming (revisor)
Jornal Chinês de Medicina Prática
[Palavras-chave] Demência vascular; deficiência cognitiva vascular; diagnóstico; resultado do tratamento
【Chinese Classificação da figura Number】R749.1
A demência vascular (VaD) é a segunda causa de demência na velhice, representando 10%-50% da demência[1].VaD é uma síndrome, não uma doença única, e diferentes alterações patológicas vasculares podem causar sintomas de VaD, incluindo lesões arteriais grandes e pequenas, lesões isquémicas difusas de matéria branca, embolização de êmbolos deslocados do coração, alterações hemodinâmicas, hemorragias, factores hematológicos e genéticos doenças, etc [2].
Os actuais critérios de diagnóstico da demência vascular não identificam a deficiência cognitiva não demente e facilitam a gestão da demência vascular. O conceito de deficiência cognitiva vascular pode ser utilizado para cobrir todos os graus de deficiência cognitiva associados a factores de risco vascular e lesões cerebrovasculares, facilitando a identificação precoce e a intervenção precoce [3].
1 Demência vascular (VaD) e deficiência cognitiva vascular (VCI)[3]
A demência vascular (VaD) é uma forma distinta de demência subcortical com disfunção executiva associada. Nos últimos anos, com o estabelecimento da doença cerebrovascular (DVC) como factor de risco directo ou indirecto para a demência, foram gradualmente estabelecidos critérios clínicos para o diagnóstico da doença. Os critérios de diagnóstico mais específicos para VaD, DSM-IV, são actualmente utilizados internacionalmente, com três diagnósticos: “provável”, “suspeito” e “definitivo”. Os critérios VaD do Instituto Nacional das Doenças Neurológicas e da Associação Suíça Internacional para a Investigação em Neurociência [4] são geralmente aceites devido à sua elevada especificidade e são agora amplamente utilizados em ensaios clínicos para rastrear casos de VaD simples. Os vários critérios de diagnóstico de VaD enfatizam a necessidade de evidência de demência e DCV (história, apresentação clínica e evidência de neuroimagem) e uma correlação entre os dois (isto é, demência que ocorre dentro de um certo período de tempo após o AVC), o que levou a que o diagnóstico de VaD fosse dividido em duas etapas: em primeiro lugar, a demência é identificada (satisfazendo a definição de demência usando o Alzheimer’sD isease,AD como modelo). definição modelo de demência) e depois diferenciando-a da AD (com base em factores de risco vascular, escores isquémicos e alterações de imagem). Muitos estudos clínicos e neuropsicológicos demonstraram que os critérios de diagnóstico da demência por AD não permitem a detecção e prevenção precoces de muitas deficiências cognitivas devidas à DCV, especialmente naqueles que não preenchem os critérios para a demência. Assim, após os anos 90, alguns estudiosos propuseram que o VaD fosse representado pelo conceito mais amplo de deficiência cognitiva vascular (VDI), com o objectivo de se afastar dos critérios tradicionais de diagnóstico do VaD [5], que são actualmente utilizados para identificar doentes com deficiência cognitiva avançada que não podem ser recuperados, e que não podem conseguir uma detecção e intervenção precoces. O significado social e médico do conceito reside em romper com a definição tradicional de demência e enfatizar que a deficiência cognitiva devida à patologia vascular pode ser diagnosticada e intervir precocemente para evitar que os danos se agravem ao ponto de afectar a capacidade de realizar a vida profissional, social e quotidiana.
VCI é um grupo de perturbações que são causadas por uma variedade de etiologias. Dependendo da gravidade da incapacidade cognitiva, o VCI pode ser classificado como incapacidade cognitiva amnéstica vascular (ICV), incapacidade cognitiva não demencial vascular e incapacidade cognitiva vascular não demencial é provavelmente o tipo mais comum de VCI. Dependendo do local da lesão, pode ser classificado como cortical (macrovascular, embólico e hipoperfuso), crítico (macrovascular, embólico, pequeno vaso e hipoperfuso) e subcortical (pequeno vaso, hipoperfuso e enfarte incompleto); os critérios diagnósticos para a não-demência cognitiva vascular são os danos cognitivos que não satisfazem os critérios diagnósticos para a demência e que também tem uma base vascular para a lesão.
Critérios diagnósticos para ICP: presença de factores de risco de doença cerebrovascular ou doença cerebrovascular; progressão flutuante da deficiência cognitiva; memória relativamente preservada ou menos prejudicada e funções cognitivas mais prejudicadas, tais como atenção e executivas; relação causal entre doença cerebrovascular e deficiência cognitiva, com excepção de outras perturbações; critérios diagnósticos insuficientes para a demência.
2 Classificação de VaD [6, 7] e elementos básicos de diagnóstico
A classificação neuropatológica da VaD inclui demência devido a danos cerebrais isquémicos e hemorrágicos, e demência hipóxico-hipoperfusional.
Os elementos mais essenciais para o diagnóstico de VaD são: (i) sintomas de demência; (ii) história, exame clínico e imagiologia cerebral confirmando a presença de doença cerebrovascular (DVC); e (iii) deve haver uma correlação entre os dois.
O diagnóstico da demência no CID-10[8] requer a presença de perda de memória e de inteligência diminuída que afecta a capacidade de realizar actividades da vida diária. “CVD é definida como a presença de sinais neurológicos focais consistentes com AVC, com ou sem história de AVC. O índice isquémico (IS) é amplamente utilizado para diagnosticar o MID [9]. Para além da evidência de DCV, um diagnóstico de VaD requer uma correlação clara entre as síndromes de AVC e demência. Uma deficiência cognitiva súbita ou por etapas com uma DVC confirmável na imagiologia cerebral deve ser considerada como se o paciente tivesse tido um AVC.
3 A utilização da imagiologia cerebral no diagnóstico de VaD
Embora não existam resultados característicos de TC ou MRI no diagnóstico de VaD, a ausência de CVD na TC ou MRI nega essencialmente o diagnóstico de VaD e constitui uma forte base para diferenciar a AD da VaD. Como base para considerar o diagnóstico de VaD, a imagiologia cerebral mostra danos nas estruturas anatómicas locais e severidade pelo menos a um certo padrão [6, 10]. Embora a relação entre o volume do dano cerebral e a demência seja incerta, pode haver um efeito cumulativo.
4 Critérios de diagnóstico da demência vascular
O VaD é uma doença composta causada por AVC isquémico, AVC hemorrágico ou lesão cerebral isquémico-hipóxica. o diagnóstico NINDS-AIREN de VaD [6] é classificado em 3 níveis de consideração (possível), provável e definitivo, como se segue.
4.1 Critérios para um diagnóstico clínico de provável (possível) VaD, incluindo os seguintes itens.
(1) Demência. Diminuição da função cognitiva em comparação com o passado, tal como evidenciado pela diminuição da memória e a deficiência em dois ou mais domínios cognitivos (orientação, atenção, linguagem, função visual-espacial, função executiva, controlo motor e função executiva). Isto é melhor determinado por testes clínicos e neuropsicológicos. Estes défices funcionais são suficientes para interferir com a vida diária do paciente e não são apenas causados por uma deficiência somática devida a um AVC.
Critérios de exclusão: casos com perda de consciência, delírio, psicose, afasia grave, deficiência sensorimotora significativa sem evidência de testes neuropsicológicos. E excluir outras doenças sistémicas e outras perturbações cerebrais que podem causar memória e disfunções cognitivas.
(2) Doença cerebrovascular. Exame neurológico com sinais focais tais como: hemiparesia, paralisia facial inferior, sinal de Babinski, perda sensorial, hemianopia, disartria, consistente com AVC (independentemente da história de AVC). Evidência de doença cerebrovascular associada na imagiologia cerebral (TC ou RM), incluindo múltiplos AVC de grandes vasos, ou um único enfarte intra-regional significativo (giro angular, tálamo, cérebro frontal basal, artéria cerebral anterior e áreas de alimentação da artéria cerebral posterior), múltiplos gânglios basais e lesões luminais dentro da matéria branca, e extensos danos periventriculares isquémicos da matéria branca, ou ambos.
(3) O diagnóstico de ambas estas perturbações está correlacionado. Pelo menos 1 ou mais dos seguintes: (i) manifestações de demência ocorrem 3 meses após o AVC; (ii) há uma deterioração súbita da função cognitiva, ou défices cognitivos flutuantes, em fase de progressão.
4.2 As características clínicas consistentes com possíveis VaD são.
(1) Instabilidade de marcha precoce (marcha minigait, marcha ataxica ou Parkinsoniana).
(2) A presença de quedas instáveis, frequentes e inexplicáveis.
(3) Início precoce da frequência urinária, urgência e outros sintomas do tracto urinário que não podem ser explicados por doença urológica.
(4) Pseudobulbar palsy.
(5) Mudanças de personalidade, apatia emocional, depressão, incontinência emocional, outros sintomas de défices subcorticais, tais como atraso psicomotor e função executiva anormal.
4.3 As características que excluem o diagnóstico de VaD são.
(1) Apresentação precoce de défices de memória que se agravam progressivamente com outras deficiências cognitivas, tais como deficiências na linguagem (afasia sensorial transcortical), capacidades motoras (desuso), e percepção (discognição), e a ausência de deficiências focais associadas à imagem do cérebro.
(2) Nenhum sinal neurológico focal para além da deficiência cognitiva.
(3) Não há lesões vasculares na TC ou RM do cérebro.
4.4 Considerável (Possível) VaD.
Presença de demência com sinais neurológicos focais mas sem resultados de CVD na imagiologia cerebral; ou ausência de uma associação transitória clara entre demência e AVC; ou presença de CVD mas de início lento e características de curso inconsistentes (sem planalto ou período de melhoramento).
4.5 Critérios de diagnóstico definidos para o VaD.
(1) Clinicamente consistente com provável (provavelmente) VaD.
(2) Confirmação da VaD por exame histopatológico (biopsia ou autópsia).
(3) Ausência de emaranhados neurofibrilares e placas senis para além do número restrito à idade.
(4) Ausência de outras condições clínicas e patológicas causadoras de demência.
A classificação de VaD para fins de investigação pode ser baseada em condições clínicas, descobertas radiológicas e neuropatologia, por exemplo, em VaD cortical, VaD subcortical de demência talâmica.
5 Avanços no tratamento da demência vascular e da deficiência cognitiva[3]
Até à data, o tratamento de VaD ainda está dividido em duas categorias: tratamento profiláctico e sintomático. O tratamento profiláctico centra-se no controlo dos factores de risco vascular, ou seja, a prevenção primária e secundária do AVC. O tratamento sintomático envolve uma variedade de mecanismos farmacodinâmicos, incluindo inibidores de colinesterase (ChEI), agentes neurotróficos e neuroprotectores, antagonistas dos receptores de N-metil-D-aspartato (NMDA), antioxidantes, agentes microcirculatórios, agentes intrigantes, terapia de reposição hormonal e terapia anti-inflamatória. Da perspectiva da medicina baseada na evidência, os agentes terapêuticos com o mais alto nível de evidência são actualmente antagonistas dos receptores ChEI e NMDA.
A ChEI foi aprovada para o tratamento da AD, incluindo o donepezil, carboplatina, galantamina e tacrina, devido à sua clara melhoria na cognição e função geral em pacientes com AD ligeira a moderada. Donepezil, um derivado da hexahidropiridina, é um ChEI centralmente reversível, e estudos clínicos concluíram que seis meses de tratamento com donepezil melhora a função cognitiva, a função global e as actividades da vida diária em pacientes com VaD leve a moderada, embora o efeito terapêutico em pacientes com doença grave ainda não tenha sido observado [11]. A galantamina tem o duplo efeito de aumentar a neurotransmissão colinérgica, inibindo a colinesterase e modulando os receptores nicotínicos centrais. Estudos clínicos de prováveis doentes com VaD tratados com galantamina mantiveram ou obtiveram o mesmo grau de melhoria na função cognitiva e nas actividades da vida diária após 12 meses [12]. A carbaplatina é um duplo inibidor da esterase butírica e da acetilcolinesterase. Os pacientes com VaD subcorticais são realçados por disfunções pré-frontais manifestadas por má função executiva e anomalias de comportamento, e a eficácia da carbaratina neste subtipo sugere que pode visar os lóbulos pré-frontais [13]. O propofol inibe a recaptação de adenosina neuronal, inibe as enzimas catabólicas CAMP, e pode ter efeitos neuroprotectores ao inibir a microglia hiperactiva e ao reduzir os níveis de radicais de oxigénio. A nimodipina é um bloqueador dos canais de cálcio da dihidropiridina, que tem um certo efeito na auto-regulação cerebrovascular, dilata os vasos sanguíneos cerebrais, bloqueia os canais de cálcio do tipo L e tem certos efeitos neuroprotectores, especialmente na doença dos pequenos vasos. Memantine é um novo antagonista dos receptores NMDA de baixa a moderada afinidade, dependente da tensão, não competitivo, com características farmacogenéticas específicas que lhe permitem reduzir a toxicidade do glutamato e ter efeitos neuroprotectores sem afectar o papel fisiológico dos receptores de glutamato na aprendizagem e na memória, e foi aprovado como tratamento para AD moderada a grave na Europa em 2002 e nos EUA em 2003 [14].
Embora a investigação sobre o tratamento de VaD ainda esteja activa, até à data, não foram aprovados quaisquer medicamentos para o tratamento de VaD. A continuação da procura de tratamentos mais eficazes para o VaD, tais como AChEI em combinação com memantine, outros medicamentos enigmáticos ou neuroprotectores, será provavelmente o próximo passo na investigação [15].
Referências
1. Tatemici TK, Desmond DW, Mayeux R, et al. Demência após acidente vascular cerebral: frequência de base, risco e características clínicas num coorte hospitalizado.
2.Erkinjuntli T,Hachinski VC.Rethinking vascular dementia.Doença Cerebrovascular,1993,3:3
3. Tang S X, Gu L. Advances in the diagnosis and treatment of vascular dementia, Huaihai Medicine 2007, 25(1):92-93.
4. RomanGC,TatemichiTK,ErkinjunttiT,etal.Vascular dementia:critérios de diagnóstico para estudos de investigação. Relatório do Workshop Internacional N IND S2AIREN[J]Neurology,1993,43(2):2502260.
5.RckwoodK.Lessons from mixed dementia [J]Int Psychogeriatr,1997,92452249.
6.Roman GC,Tatemichi TK,Erkinjuntti T,et al.Vascular dementia:Critérios diagnósticos para estudos de investigação.Relatório do NINDS-AIREN International Work Group.Neurology,1993,43:250
7. Scheinberg P. Demência devido a doença vascular: uma doença multifactorial.
A adaptação neurológica da Classificação Internacional de Doenças (CID-10NA).Genebra:Organização Mundial de Saúde,projecto.1991
9. Chui HC, Victoroff JI, Margolin D, et al. Critérios para o diagnóstico da demência vascular isquémica propostos pelos Centros de Diagnóstico e Tratamento da Doença de Alzheimer do estado da Califórnia.
10. Ekinjuntti T,Ketonen L,Sulkava R,et al. As alterações da matéria branca na ressonância magnética e na TC diferenciam a demência vascular da “doença de Alzheimer”?
11.MaloufR,BirksJ.Donepezilforvascularcognitiveimpairment[J].CochraneDatabase SystRev,2004,1(1):CD 004395.
12.ErkinjunttiT,KurzA,GauthierS,etal. Eficácia dagalantamina na provável demência vascular e na doença de A lzheimer combinada com a doença cerebrovascular: um ensaio aleatório[J].Lancet,
2002,359(9314):128321290.
13.MorettiR,ToreP,AntonelloRM ,etal.Rivastigmine invascular
Expert Opinion Pharmacother,2004,5(6):13992 1410.
14.SudhirK.Memantine:Pharmacologicalpropertiesandclinicaluses[J].Neurol Índia,2004,52:3072309.
15.Erkinjuntti T, Roman G, Gauthier S. Tratamento de vasculares