Características do défice cognitivo devido a acidente vascular cerebral em diferentes grupos de núcleos talâmicos anteriores laterais
[Resumo] Objectivo Investigar as características do défice cognitivo devido a um AVC nos núcleos talâmicos anterior esquerdo e direito. Métodos Oito pacientes (seis à esquerda e dois à direita) com ataque do núcleo talâmico anterior foram submetidos a testes cognitivos extensivos e os resultados foram comparados com os valores médios de 80 controlos normais para determinar os domínios cognitivos prejudicados. Resultados Seis pacientes com acidente vascular cerebral (AVC) tálâmico anterior do lado esquerdo tinham um grave problema de memória verbal e três pacientes tinham um envolvimento de memória gráfica, com um declínio mais pronunciado no desempenho da memória retardada. cinco pacientes tinham um problema de função executiva. dois pacientes com acidente vascular cerebral (AVC) tálâmico anterior do lado direito tinham apenas um ligeiro problema de memória verbal e memória gráfica normal. Conclusões O núcleo talâmico anterior esquerdo é um sítio-chave da memória e da cognição, e os danos podem levar a uma memória grave e a uma deficiência cognitiva. Os danos no núcleo talâmico anterior direito têm um efeito menor na memória e cognição. A lateralização do processamento do material cognitivo verbal e gráfico a nível talâmico não é constante. Zhou Aihong, Departamento de Neurologia, Hospital de Xuanwu, Universidade de Medicina da Capital
[Palavras-chave] Deficiência cognitiva; núcleo tálamo anterior
O derrame no tálamo pode causar uma deficiência significativa da memória e outras deficiências cognitivas, levando à demência em casos graves. O tálamo tem numerosos núcleos, entre os quais o núcleo talâmico anterior tem extensas ligações com o córtex frontal e o hipocampo, e desempenha um papel importante no circuito de memória [1,2]. As características do défice cognitivo devido a AVC no núcleo anterior do tálamo ainda não estão claras e as diferenças no défice cognitivo devido a AVC entre o lado esquerdo e o direito continuam por explorar. Neste estudo, aplicámos uma ampla avaliação cognitiva para caracterizar o défice cognitivo no núcleo talâmico anterior esquerdo e direito, a fim de fornecer uma base para o diagnóstico clínico.
Dados e métodos
I. População estudada
Oito pacientes com acidente vascular encefálico agudo do núcleo tálamo anterior do Hospital de Xuanwu, Universidade de Medicina da Capital, de Janeiro de 2009 a Maio de 2010 (Quadro 1). Houve seis casos de traço do lado esquerdo e dois casos de traço do lado direito. Seis eram homens e dois eram mulheres, com idades compreendidas entre 45 e 72 anos, com 6 a 17 anos de escolaridade. O caso 6 tinha hemorragia no núcleo talâmico anterior esquerdo, os restantes eram enfartes. 6 pacientes com acidente vascular cerebral do lado esquerdo tiveram todos um início súbito de perturbações da memória, falta de resposta e outras funções corticais superiores como sintomas principais, os casos 2 e 6 tinham apatia e falta de auto-conhecimento, o caso 1 tinha fraqueza no membro direito e o caso 4 tinha tonturas. Os doentes com AVC do lado direito nos exemplos 7 e 8 tinham a fraqueza do membro esquerdo como principal sintoma, mas no exemplo 8 a fraqueza tinha recuperado na altura da avaliação cognitiva. A pontuação do National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) foi 2 para um paciente com um AVC do lado esquerdo e um do lado direito e 0 para os restantes. Todos os pacientes tiveram uma ressonância magnética ou tomografia computadorizada da cabeça confirmada na fase aguda de início.
Quadro 1 Características demográficas e clínicas dos pacientes
Características
Exemplo 1
Exemplo 2
Caso 3
Exemplo 4
Exemplo 5
Exemplo 6
Exemplo 7
Exemplo 8
Controlo normal
Sexo (masculino/feminino)
Sexo masculino
Sexo masculino
Sexo masculino
Sexo masculino
Feminino
Sexo masculino
Sexo masculino
Feminino
56/24
Idade (anos)
45
65
46
69
60
61
72
45
65.85 (6.94)
Anos de educação (anos)
11
13
17
6
8
11
8
8
10.00 (3.35)
Lado do AVC
Esquerda
esquerda
esquerda
Lado esquerdo
Lado esquerdo
Lado esquerdo
Lado direito
Lado direito
Tipo de AVC
Infarto
enfarte
enfarte
enfarte
enfarte
hemorragia
enfarte
enfarte
NISSH
2
0
0
0
0
0
2
0
MRI/CT
Ressonância magnética do núcleo anterior do tálamo T1 sinal baixo, T2 sinal alto
Ressonância magnética do núcleo anterior do tálamo T1 sinal baixo, T2 sinal alto
Ressonância magnética do núcleo anterior do tálamo T1 sinal baixo, T2 sinal alto
Ressonância magnética do núcleo anterior do tálamo T1 sinal baixo, T2 sinal alto
Ressonância magnética do núcleo anterior do tálamo T1 sinal baixo, T2 sinal alto
CT de alta densidade no núcleo anterior do tálamo esquerdo
Ressonância magnética do núcleo tálamo anterior direito T1 sinal baixo, T2 sinal alto
Ressonância magnética do núcleo tálamo anterior direito T1 sinal baixo, T2 sinal alto
O grupo de controlo normal era constituído por 80 voluntários saudáveis da comunidade, sem perturbações neurológicas ou psiquiátricas, sem deficiência intelectual, sem doenças sistémicas que possam causar uma deficiência cognitiva, e uma pontuação de 0 na Escala de Classificação da Demência Clínica.
II. métodos de estudo
Todos os sujeitos foram submetidos a uma extensa avaliação cognitiva, com o grupo de doentes avaliado 3 meses após o AVC. Excepto para o mini exame de estado mental (MMSE), todos os itens foram divididos nos seguintes cinco domínios cognitivos: (1) Atenção: versão chinesa do teste de inteligência para adultos Wechsler (WAIS-RC) teste de paralaxe de amplitude numérica [3]. (2) Memória: a memória verbal foi medida utilizando o Teste de Aprendizagem Verbal Auditiva da OMS-UCLA (WHO-UCLA AVLT) [4]; a memória visual foi medida utilizando o Teste Simplificado de Memória de Imagem Complexa de Rey [5]. (3) Funções executivas: o controlo das distracções foi medido usando o teste curto Stroop (24 itens, 4 cores) secção de distracções (Parte C) [6]; a flexibilidade mental foi medida usando o Teste de Fluência de Categorização Semântica (animais) [6]; a capacidade de planeamento e lógica foi medida usando o sub-teste WAIS-RC Picture Arrangement (1, 3, 5, 7 itens) [3]; a capacidade de formação e transformação de conceitos foi medida usando o teste California Teste de classificação de cartões [7]; capacidade de generalização abstracta usando o subteste de Similaridade WAIS-RC (1, 2, 3, 4 itens) [3]; e memória de trabalho usando o subteste de Recitação de Recitação de Dígitos WAIS-RC para trás [3]. (4) Velocidade de processamento da informação: sub-teste do símbolo do dígito WAIS-RC [3] e secção de blocos de cor do teste Stroop (Parte A) [6]. (5) Aptidões de estrutura visual-espacial: cópia de figura curta Rey complexa [5], sub-teste de bloco WAIS-RC (itens 3, 4, 6 e 7) [3] e teste de desenho de relógio [8].
III. métodos estatísticos
O software SPSS 11.5 foi utilizado para análise. Foi utilizado um desvio padrão de 1,5 abaixo da média de controlo normal como critério para a anomalia.
Resultados
Quadro 2 Comparação dos resultados dos testes cognitivos dos doentes e controlo normal significa
Testes cognitivos
Exemplo 1
Exemplo 2
Exemplo 3
Exemplo 4
Exemplo 5
Exemplo 6
Exemplo 7
Exemplo 8
Controlo normal
MMSE
21*
25*
28
21*
25*
27
26
27
28.83 (1.06)
Atenção.
Largura numérica de costas lisas
8
7
8
7
7
5*
8
7
7.51 (0.87)
Memória verbal (WHO-UCLA AVLT).
Recolha imediata (média de cinco vezes)
5.2*
4.4*
4.6*
6.2*
5.6*
6.0*
8*
9*
11.26 (1.12)
Rechamada em curto espaço de tempo (3 m)
0*
2*
4*
2*
1*
2*
11
12
13.41 (1.36)
Retirada muito demorada (30 m)
0*
0*
3*
2*
2*
5*
8*
9*
13.21 (1.17)
Recertificação (hit – misstatement)
5*
1*
9*
10*
9*
7*
11*
12
13.98 (1.05)
Memória visual (gráficos Rey).
Memória imediata
2*
11
13
10
11
10
11
10
12.48 (1.90)
Recolha retardada (30 m)
0*
11
9
8*
11
8*
11
9
12.12 (1.97)
Desempenho da função.
Resposta ao Erro Stroop Quiz C
5*
13*
3
5*/
6*
3
3
4
2.30 (1.72)
Fluência da classificação semântica (animais)
5*
14.00
11.00*
7*
10*
14
14
16
18.52 (3.47)
Disposição da imagem
4*
8
16
8
10
12
12
11
11.58 (2.99)
California Card Sort
4
2*
8
6
4
6
6
6
6.42 (1.18)
Largura digital de trás para a frente
4
3*
5
3*
4
4
3*
4
4.68 (0.93)
Velocidade de processamento da informação.
Símbolos numéricos
21
21
12*
24
26
37
20
19
33.81 (9.46)
Teste de estropo Uma hora(S)
30*
24
18
27*
25
25
20
22
18.24 (4.34)
Capacidade de estrutura visual-espacial.
Cópia gráfica Rey
15
13
16
14
15
15
14
13
14.63 (1.07)
Questionário de blocos de construção
8*
8*
16
16
16
12
12
14
15.12 (2.43)
Nota: * 1,5 desvios padrão abaixo da média normal.
Dos 6 pacientes com AVC no núcleo anterior do tálamo esquerdo, 4 (casos 1, 2, 4 e 5) tinham uma MMSE inferior aos controlos normais. 6 pacientes tinham graves problemas de memória verbal, com um declínio mais grave na recordação tardia. 3 pacientes (casos 1, 4 e 6) também tinham envolvimento na memória gráfica, mas em geral, em menor grau do que a memória verbal. 4 pacientes (casos 1, 2, 4 e 5) tinham pontuações significativamente piores em vários testes de função executiva do que os controlos normais. Quatro pacientes (casos 1, 2, 4 e 5) tiveram uma pontuação significativamente pior do que os controlos normais em vários testes de função executiva, e um paciente no caso 3 teve uma anormalidade num teste de função executiva. Foram observadas anomalias na velocidade de processamento da informação em três pacientes (casos 1, 3 e 4), enquanto que dois pacientes (casos 1 e 2) tinham capacidades de estrutura visuo-espacial reduzidas. Em conjunto, um total de 5 pacientes (casos 1, 2, 3, 4 e 5) apresentaram deficiências em 2 ou mais domínios cognitivos (Quadro 2).
Os dois pacientes com AVC no núcleo anterior do tálamo direito tinham escores MMSE normais, apenas uma ligeira deterioração na memória verbal, memória gráfica normal, e uma ligeira deterioração na recordação retroactiva de dígitos no caso 7 (Tabela 2).
Discussão
Neste estudo, todos os seis pacientes com AVC no núcleo anterior do tálamo esquerdo tinham perturbações da memória, desorientação e falta de resposta em funções corticais superiores como sintomas iniciais, e dois tinham anomalias mentais de comportamento, tais como apatia e falta de autoconsciência, enquanto apenas um tinha fraqueza física. A avaliação cognitiva objectiva confirmou a presença de anomalias em dois ou mais domínios cognitivos em cinco pacientes. Estas descobertas sugerem que os danos no núcleo talâmico anterior esquerdo, um local chave de memória e cognição, podem levar a um persistente e grave declínio cognitivo, e que os pacientes podem não ter sinais positivos de sistemas sensoriais ou motores. Outros estudos nacionais e internacionais também sugeriram que as lesões talâmicas do lado esquerdo podem levar a uma deficiência cognitiva duradoura [2,9].
O tálamo é o centro subcortical e estação de relé para todas as transmissões sensoriais (excepto olfactivas) e exerce uma grande influência na actividade dos sistemas motor, sensorial, límbico e reticular superior e do córtex cerebral. O tálamo tem principalmente grupos de núcleos anteriores, mediais e laterais. O núcleo talâmico anterior é a estação de relé do sistema límbico, recebendo fibras do corpo papilar do tálamo e enviando fibras para o giro cingulado, participando na formação do laço de Papez (hippocampus → fornix → corpo papilar → corpo papilar → núcleo talâmico anterior → giro cingulado → hippocampus), que desempenha um papel importante na memória e cognição [10]. Tal como nos pacientes deste estudo, as lesões do núcleo talâmico anterior podem perturbar a integridade destes loops, levando a graves défices de memória, deficiências cognitivas e anomalias de comportamento psiquiátrico. Todos os seis pacientes deste estudo com danos talâmicos do lado esquerdo tinham lesões envolvendo o núcleo anterior, o que poderia explicar os seus sintomas cognitivos clínicos.
No presente estudo, o núcleo talâmico anterior também esteve envolvido em dois pacientes com AVC talâmico do lado direito, mas os pacientes mostraram apenas ligeiros défices de memória verbal, sugerindo que o impacto cognitivo do AVC talâmico anterior do lado direito foi menos grave em comparação com o lado esquerdo. No entanto, também foi noticiado que o derrame talâmico do lado direito pode levar à amnésia global [11,12]. Dado o pequeno número de pacientes com AVC do lado direito neste estudo, o impacto cognitivo do AVC talâmico do lado direito precisa de ser mais investigado.
Relativamente às características da deficiência cognitiva devida ao traço talâmico do lado direito e do lado esquerdo, alguma literatura relatou que o traço talâmico do lado esquerdo conduz principalmente à deficiência da memória verbal [1,13], enquanto que as lesões do lado direito conduzem à deficiência da memória visual ou da função visuosa espacial [16], sugerindo uma lateralização do processamento de material cognitivo verbal e gráfico a nível talâmico. No entanto, ainda há muita controvérsia em relação a esta hipótese. Alguns estudos demonstraram que o AVC do lado esquerdo ou direito pode levar à amnésia global [16,11], enquanto outros sugeriram que o AVC do lado esquerdo leva à amnésia global, enquanto o AVC do lado direito leva à diminuição da memória gráfica [14-15]. No presente estudo, seis pacientes com AVC no núcleo anterior do tálamo esquerdo tinham graves défices de memória verbal e três pacientes tinham envolvimento de memória gráfica, um dos quais era grave, enquanto dois pacientes com AVC no núcleo anterior do tálamo direito tinham apenas ligeiros défices de memória verbal e memória gráfica normal. Isto sugere que as lesões do núcleo talâmico anterior esquerdo levam geralmente a défices de memória verbal e por vezes a amnésia global, enquanto que a memória gráfica pode não estar envolvida em traços do lado direito, de modo a que a lateralização da cognição a nível talâmico não seja constante.
Referências (omitidas)
Fig. 1. exemplo 3 ressonância magnética da cabeça: fase ponderada por difusão mostrando um sinal elevado no núcleo anterior do tálamo esquerdo.
Figura 2. exemplo 4 ressonância magnética da cabeça: varredura T2 mostrando um sinal elevado no núcleo anterior do tálamo esquerdo.
Figura 3 Exemplo 6 CT da cabeça: alta densidade no núcleo anterior do tálamo esquerdo.