A drenagem interna e externa dos canais biliares através de ERCP é o tratamento mais utilizado para a obstrução biliar, e tornou-se o tratamento de primeira linha para pedras de canais biliares comuns, e pode ser utilizado para icterícia obstrutiva cancerígena (ENBD) ou stent de canal biliar como medida pré-operatória para reduzir o amarelamento. Os resultados de 506 casos de obstrução biliar com drenagem biliar duodenoscópica de Outubro de 2003 a Dezembro de 2007 no nosso hospital estão resumidos abaixo. Pan Xiaoping, Departamento de Cirurgia Vascular Intervencionista, Wuhai People’s Hospital Clinical Data and Methods I. Dados Gerais Houve 506 casos neste grupo, 304 homens e 202 mulheres, 34-83 anos de idade, média de 61,42 anos de idade. Todos os pacientes apresentavam sintomas pré-operatórios de diferentes graus de obstrução biliar tais como dor abdominal, xantogranuloma e febre, juntamente com alterações na função hepática. O diagnóstico de doença benigna foi confirmado pelo exame ERCP, combinado com ultra-sons, TAC ou RM em 329 casos, incluindo 240 casos de pedras hepatobiliares e 89 casos de estrangulamentos benignos; 177 casos de doença maligna, incluindo 44 casos de colangiocarcinoma da região hilar, 87 casos de colangiocarcinoma do ducto biliar comum, 25 casos de cancro da cabeça do pâncreas e 21 casos de cancro do abdómen jugular. Entre eles, 33 casos tinham colangite obstrutiva supurativa aguda de várias causas e 37 casos tinham pancreatite biliar. Trinta e dois casos foram associados a doenças médicas graves, incluindo arritmia cardíaca, doença pulmonar obstrutiva crónica e acidente vascular cerebral. As causas de obstrução biliar e padrões de drenagem endoscópica são apresentadas no Quadro 1.Quadro 1 Etiologia da obstrução biliar e padrões de drenagem endoscópica em 506 casos Doença Número de casos ENBD ERBD EMBE Pedras Hepatobiliares e Estruturas Inflamatórias 329 297 32 – Colangiocarcinoma hilar primário 44 18 26 – Cancro da via biliar comum 87 30 54 3 Cancro da cabeça do pâncreas 25 5 17 3 Cancro do ventre jugular 21 5 11 5 Total 506 355 140 11 II. MÉTODOS 1. Instrumentos e aparelhos Olympus TJF-230 duodenoscópio electrónico com tubo nasobiliar de PVC ( F7x240cm) e o stent interno era um tubo de policloreto de vinilo com farpas simples ou múltiplas em ambas as extremidades (F8,5×5-8cm). O stent metálico é uma liga de níquel-titânio. 2. métodos A função hepática e renal e a amilase sanguínea foram rotineiramente medidas antes do tratamento endoscópico. Anestesia local pré-operatória com lidocaína na garganta, injecção intramuscular de Valium 5-10 mg e injecção intravenosa de Antiespasmodicina 20-40 mg. Monitorização intra-operatória da frequência cardíaca, tensão arterial e electrocardiograma. O doente com doença médica grave e colangite aguda grave deve ser monitorizado em busca de sinais vitais. A colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (ERCP) é realizada primeiro, e o método de drenagem é decidido de acordo com o local de obstrução e a natureza da lesão após a imagem. Para pedras demasiado grandes para serem removidas através do mamilo, é utilizado um cesto mecânico de litotripsia. Após a extracção, é colocado um tubo de drenagem nasobiliar para drenar a pedra. (2) Para a colangite séptica grave, a drenagem transitória é realizada por drenagem naso-biliar endoscópica directa (ENBD), com o ducto nasobiliar colocado proximalmente à parte superior da obstrução de acordo com os resultados de imagem. Após a retirada do endoscópio, a bílis é extraída directamente da conduta naso-biliar; a EST ou extracção de pedra é realizada após a condição ter melhorado e a icterícia ter diminuído. Para colangite séptica grave devido a pedras papilares incrustadas, incisão e drenagem imediata com faca de agulha, seguida de drenagem nasobiliar. (3) Para as estreituras benignas dos canais biliares, a drenagem biliar endoscópica retrógrada (ERBD) ou drenagem transitória é realizada após dilatação do segmento estreitado com um dilatador colocado ao longo do fio-guia, e depois a ERBD é colocada após uma semana de observação da drenagem transitória pela ENBD. ERBD ou endoprótese endoscópica de metal biliar (EMBE). A natureza e localização da lesão e o comprimento da estrutura biliar são normalmente determinados pelos resultados do ERCP. O stent plástico é normalmente de 8,5 F. O comprimento do stent metálico deve ser 1-2 cm para além das extremidades da lesão e o tratamento endoscópico deve ser seguido pela observação de sinais vitais, sinais abdominais e drenagem. Após o tratamento endoscópico, o paciente deve ser jejuado durante 1-2 dias, e após a normalização da amilase, pode ser introduzida uma dieta líquida ou semi-líquida. Para aqueles com visualização intra-operatória do canal pancreático e aqueles com aumento de amilase, podem ser administrados medicamentos para inibir a secreção da enzima pancreática para prevenir e tratar a pancreatite aguda. A eficácia do tratamento é satisfatória se a icterícia diminuir e a bilirrubina se aproximar do normal dentro de 2 a 3 semanas após a drenagem; o tratamento da colangite purulenta é satisfatório se a temperatura corporal baixar dentro de 1 a 2 dias e os sintomas desaparecerem completamente dentro de uma semana; a prevenção da infecção é satisfatória se não ocorrerem sintomas de infecção dentro de 2 semanas e não ocorrer icterícia [1]; o critério para uma drenagem biliar endoscópica bem sucedida é o alívio de todos os sintomas de obstrução biliar, incluindo o alívio da dor abdominal e icterícia. Os critérios para uma drenagem endoscópica biliar bem sucedida foram o alívio de todos os sintomas de obstrução biliar, incluindo o alívio da dor abdominal, a redução da icterícia e a diminuição da temperatura corporal. O resultado foi que 481 de 506 casos foram drenados com sucesso, com uma taxa de sucesso de 95,1%, e os sintomas de obstrução biliar foram aliviados. 33 pacientes com colangite supurativa aguda combinada tiveram a sua icterícia, febre e dor abdominal resolvidas em 24 horas após o tratamento com ENBD. 240 pacientes com cálculos biliares comuns foram tratados com colangiografia transnasal três dias após a cirurgia, e 225 pacientes tiveram os seus cálculos biliares removidos uma vez. Em 89 casos de papilite e estenose benigna da parte inferior do ducto biliar comum, a estenose foi aliviada e a icterícia foi eliminada após a papilotomia duodenal. 37 casos de pancreatite biliar foram tratados com ENBD, e em 32 casos a amilase do sangue e da urina diminuiu rapidamente para o normal e a doença foi controlada, e os doentes tiveram alta após um tratamento abrangente. 4 casos formaram pancreatite grave e 1 caso morreu. Entre os 25 pacientes com cancro da cabeça do pâncreas, 4 foram tratados com drenagem dupla do stent dos ductos pancreáticos e biliares com resultados óbvios. 19 dos 25 pacientes com entubação falhada foram tratados com PTCD transhepático de drenagem coledochal percutânea. 11 pacientes com estenose maligna dos ductos biliares foram tratados com EMBE, e uma grande quantidade de bílis preta espessa saiu do stent, a icterícia diminuiu e a qualidade de vida melhorou. O tempo médio de drenagem para todo o grupo foi de 43,3 dias (l-193 dias), incluindo 4,1 dias para ENBD e 95,5 dias para ERBD. Discussão A litotripsia biliar endoscópica e a drenagem interna por colocação de stents internos e a drenagem externa por colocação de condutas nasobiliárias são os métodos básicos de tratamento endoscópico de doenças obstrutivas benignas e malignas do tracto biliar. A descompressão biliar endoscópica pode ser realizada por drenagem externa por colocação de condutas nasobiliárias e a drenagem interna por colocação de stents internos. A colocação de condutas nasobiliares é principalmente utilizada para a lavagem biliar, colangiografia repetida ou tratamento de pacientes com pedras refractárias, descompressão de colangite séptica aguda, prevenção de colangite e prevenção do impacto de pedras em pacientes após o diagnóstico ERCP, chamada drenagem profiláctica. A colocação de drenos internos e externos através do duodeno tornou-se o novo padrão de cuidados para as doenças biliares. A prática tem demonstrado que a descompressão eficaz do canal biliar em pacientes com obstrução biliar maligna pode não só melhorar a qualidade de vida e prolongar a sobrevivência, mas também criar oportunidades de quimioterapia, radioterapia ou cirurgia radical para alguns pacientes [2]. No passado, a drenagem cirúrgica do tracto biliar era o método mais comum utilizado para a obstrução biliar. Nos últimos anos, com o aperfeiçoamento das técnicas endoscópicas e a experiência dos endoscopistas, a taxa de sucesso da endoscopia no tratamento das doenças do tracto biliar aumentou consideravelmente. O tratamento endoscópico pode ser realizado sem anestesia e abertura do abdómen, o que tem as vantagens de menos trauma, menos dor, recuperação mais rápida, internamento hospitalar mais curto e eficácia positiva, reflectindo plenamente a superioridade do “tratamento minimamente invasivo” e evitando a cirurgia para muitos pacientes. A drenagem biliar transendoscópica inclui drenagem interna e drenagem externa, a primeira utilizamos ERBD e EMBE, a segunda utilizamos ENBD, o que tem alcançado melhores resultados. A drenagem biliar endoscópica é mais amplamente utilizada que a cirurgia de curto-circuito biliar cirúrgico e a drenagem biliar hepática percutânea, com o mínimo de complicações e mortalidade, mínimo distúrbio fisiológico e baixas exigências físicas para o paciente. Para obstrução biliar, deve ser utilizado um fio-guia para seleccionar o ducto biliar com a área de drenagem mais ampla; para tumores hilares, a taxa de ressecção cirúrgica é extremamente baixa devido à singularidade do local, e a cirurgia paliativa como o curto-circuito biliar é extremamente difícil; a drenagem percutânea biliar (PTCD) ainda é invasiva e tem muitas complicações, causando principalmente perda de água e electrólitos e distúrbios, exigindo hospitalização para reabastecimento e cuidados de drenagem, dificultando a alta dos pacientes. O PTCD é frequentemente utilizado como uma medida de cuidados paliativos a curto prazo, principalmente em preparação para cirurgia. A ENBD é geralmente utilizada para drenagem transitória [2.3], tal como a descompressão da colangite séptica aguda, prevenção da colangite e do impacto da pedra após obstrução do ducto biliar e ERCP diagnóstico, e tratamento de fístulas biliares traumáticas, etc. Pode frequentemente ser a primeira escolha, e depois ser mudada para ERBD ou EMBE após o plano de tratamento ter sido determinado, chamada drenagem transitória. As vantagens são que é conveniente, fiável, barato, e pode ser utilizado para drenagem da bílis, lavagem, imagiologia e injecção de medicamentos, se necessário, e é fácil de remover o tubo de drenagem, mas a desvantagem é que a bílis se perde, o que afecta o equilíbrio fluido-hidráulico e inconveniente para a vida do paciente. O principal problema é o bloqueio do lúmen, geralmente a taxa de bloqueio dos stents plásticos é de 20%-30% dentro de 3 meses, 60%-70% dentro de 6 meses, e o período médio de patência é de 3-5 meses, pelo que uma vez que a icterícia se repita, deve ser substituída imediatamente. Em contraste, nenhum dos 11 casos de EMBE, que foram colocados há mais de 6 meses, teve qualquer reoclusão, o que é uma clara vantagem sobre a ERBD. No entanto, há menos experiência e é necessária uma maior acumulação. Acreditamos que: (1) A utilização de drenagem endoscópica interna e externa dos canais biliares para colangite supurativa aguda, icterícia obstrutiva de várias causas, fístula biliar e pancreatite biliar pode melhorar o estado geral dos pacientes com icterícia obstrutiva e reduzir a mortalidade. (2) A drenagem endoscópica dos canais biliares pode maximizar o período de sobrevivência de pacientes com obstrução maligna sem indicações cirúrgicas e melhorar a sua qualidade de vida durante a sobrevivência, o que pode criar condições para quimioterapia e radioterapia posteriores. (3) O tubo nasobiliar é barato e pode ser usado como drenagem temporária para clarificar o fluxo de drenagem biliar, e pode ser usado para lavagem, imagiologia e injecção de drogas quando necessário, sendo conveniente remover o tubo de drenagem, que tem a sua superioridade. (4) A ERBD não tem problemas de perda biliar e é mais frequentemente utilizada para a redução paliativa do amarelecimento em pacientes com obstrução biliar maligna que perderam a hipótese de serem operados. (5) EMBE para obstrução maligna do ducto biliar comum é eficaz na redução da gritaria sem o problema da reobstrução precoce.