OBJECTIVO Abstrato: Resumir o método de expansão da área do pequeno retalho trófico vascular trófico do nervo safeno peroneal, e discutir as características do fornecimento de sangue do retalho e a sua aplicação clínica. MÉTODOS: Foi realizada uma análise retrospectiva em 26 casos de retalho de grande área medindo 16cm×10cm~25cm×16cm para reparação da exposição óssea pós-operatória com infecção e descontinuidade óssea na fractura da perna inferior; úlcera da tíbia anterior não cicatrizante a longo prazo; luxação da fractura aberta do tornozelo com exposição tendinosa; defeito da pele do calcanhar com ruptura do tendão de Aquiles defeito da pele do pé dorsal com exposição tendinosa óssea. RESULTADOS: Com 5-37 meses de seguimento, todas as abas foram viáveis, sem recorrência de infecção, excepto em dois casos com uma pequena necrose epidérmica no bordo distal; cicatrização da fractura; e recuperação estética e funcional satisfatória. Conclusão: O retalho expandido com fornecimento de sangue fiável e sem lesão de vasos sanguíneos importantes é um método ideal para reparar defeitos de pele e tecidos moles da panturrilha e pé e tornozelo, especialmente quando combinado com lesões vasculares importantes da panturrilha. Wang Weiguo, Departamento de Trauma Ortopédico, Hospital Geral Militar de Jinan, Jinan, China Palavras-chave Aba cutânea; Pequena veia safena – Nervo Peroneal; Métodos de reparação e Aplicação Clínica de Aba Ampliada Fornecida por Eixo Vascular de Pequena veia do Sapheonus e Nervo Sural Objectivo: Resumir os métodos de ampliação do retalho fornecido pelo eixo vascular da pequena veia supena Métodos: Foi feito um estudo retrospectivo em 26 casos de perna fracturas com defeito de pele e infecção, úlcera crónica ou defeito de tecido mole nas pernas, defeito de pele do calcanhar com tendão de Aquiles cortado e abertura do tornozelo fractura e luxação e defeito de pele do dorso do pé com tendões expostos, que foram reparados com abas de 16cm×10cm a 25cm×16cm . Resultados: Todas as abas sobreviveram completamente excepto 1 caso com pequena necrose no bordo distal. As aparências das abas foram satisfatórias. Conclusões: A aba aumentada com fornecimento de sangue fiável não prejudica os principais vasos da É um método ideal para reparar o defeito do tecido mole na perna, tornozelo e pé com a aba, especialmente quando acompanhado com a deficiência do vaso principal. Palavras-chave Flap; Pequena Veia do Sapheonus e Nervo Sural; Reparação Em 1992 a Masquelet relatou pela primeira vez uma experiência clínica com seis casos de flap de ilha com o nervo gastrocnémio como ponta. Em 1992, a Masquelet relatou pela primeira vez uma experiência clínica com seis casos de um retalho insular com o nervo peroneal como ponta, mas a sua área máxima era de apenas 5 cm × 3 cm, pelo que a sua aplicação clínica era limitada. Em 1998, alguns autores concluíram que a aba podia ser cortada com segurança até 17 x 12 cm após estudos experimentais e anatómicos, e em 2001, outro autor sugeriu que a aba podia ser cortada com segurança até 20 x 13 cm, mas a aplicação clínica era inferior a 16 cm x 10 cm. De Outubro de 2000 a Agosto de 2009, utilizámos retrógrados pequenos retalhos vasculares tróficos do nervo safeno peroneal para reparar defeitos dos tecidos moles da panturrilha, tornozelo, calcanhar e dorso do pé em 58 casos, dos quais 26 eram retalhos maiores com uma área de 16 cm × 10 cm a 25 × 16 cm, com resultados clínicos satisfatórios. A idade dos pacientes variou entre os 9 e 58 anos. Lesões e locais: 6 casos de necrose da pele, exposição da placa defeituosa e infecção após fixação interna da placa de fractura tibiofibular; 4 casos de fractura da tíbia com cicatriz óssea e exposição óssea; 3 casos de úlcera da pele não cicatrizante na tíbia anterior; 4 casos de necrose da pele e infecção no tornozelo anterior após deslocação da artéria dorsal do tornozelo, tíbia anterior, extensor [e ruptura do tendão extensor; 4 casos de defeito de pele traumático e exposição da articulação óssea e tendão no pé dorsal; 2 casos de defeito de pele no calcanhar; 2 casos de defeito de pele no tendão de Aquiles. defeitos de pele em 2 casos, e defeitos de pele em 3 casos de ruptura do tendão de Aquiles. A área máxima da aba era de 25cm×16cm e a mínima era de 16cm×10cm, todas as quais eram transferências retrógradas. 1.2 Método cirúrgico O nervo gastrocnémico e a pequena veia safena que o acompanhava foram utilizados como eixo central do retalho, e o ponto de rotação da ponta dependia do local da ferida reparada pelo retalho. A borda superior da aba não é normalmente mais de 3cm abaixo do plano da tuberosidade peroneal, e a largura de ambos os lados pode somar até 1/2 da circunferência da panturrilha com o nervo peroneal como eixo, a incisão começa a partir da borda superior da aba, cortada até à ligadura subfascial profunda da pequena veia safena, e procura o nervo cutâneo peroneal médio na ranhura intermuscular do músculo gastrocnémio, geralmente as duas viajam juntas distalmente. O retalho distal continha dois nervos, o nervo peroneal medial e o ramo comunicante do nervo peroneal. Todas as abas foram feitas em abas peninsulares, excepto em dois casos em que a ferida de reparação era pequena, ou seja, a pele e a ponta fascial tinham a mesma largura, e a pele foi suturada à borda da pele de ambos os lados com uma transferência aberta de modo a não afectar o fluxo sanguíneo por pressão na ponta. Os doentes com infecção intra-articular, infecção do tendão e osteomielite foram repetidamente enxaguados com solução antibiótica intra-operatória, e os que tinham mais exsudação foram drenados até que a exsudação fosse significativamente reduzida ou basicamente desaparecesse antes de a drenagem ser removida. Resultados Todos os 26 casos neste grupo foram acompanhados durante 5 meses a 37 meses. Todos os retalhos foram viáveis excepto dois casos de necrose epidérmica pós-operatória na extremidade distal do retalho, que sararam com trocas de penso. Três pacientes com osteomielite e outras úlceras de pele locais, infecções articulares abertas, e infecções do crescimento tendinoso foram curados, assim como defeitos ósseos e implantes osteoconectivos. Um caso de uma criança de 8 anos de idade com defeito da pele do pé dorsal, tendão e exposição óssea, que teve uma deformidade do 3º ao 5º dedo do pé aos 2 anos de seguimento pós-operatório, provavelmente devido a contracção de cicatrizes sob a aba, foi considerado como tendo recuperado a maior parte da sensação profunda. 3 Caso típico 1 Paciente, homem, 28 anos de idade, teve uma fractura aberta da tíbiofíbula esquerda causada por um acidente de automóvel em 2000-07-13 e foi submetido a desbridamento e sutura de fixação interna da placa num hospital local. No pós-operatório, a pele do aspecto medial anterior da panturrilha esquerda foi necrótica, a ferida foi infectada e a placa e o osso foram expostos. Após tratamento com trocas de penso, anti-infecção e drenagem adequada, desbridamento, remoção da placa, fixação externa da cinta de fixação e enxerto de pele trabecular foram realizados 4 meses após a cirurgia (nessa altura Os implantes cutâneos eram na sua maioria viáveis mas parcialmente necróticos, e o trauma restante foi na sua maioria fechado após 2 meses de trocas de penso, mas 0,8cm x 0,5cm de osso ainda estava exposto. Em 2001-9-10, chegou ao nosso hospital e foi submetido ao desbridamento da extremidade quebrada da fractura por excisão da cicatriz da panturrilha anterior medial, enxerto ósseo do osso ilíaco a partir do defeito ósseo e reparação da ferida através da transferência do retalho fascial (16cm×10cm) da pequena veia safena para o vaso nutriente do nervo peroneal. A fractura cicatrizou bem com a remoção do fixador externo após 8 meses. Flexão e extensão do tornozelo esquerdo: 90º-90º-125º com coxear suave ao andar. Caso típico 2 Paciente, homem, 45 anos de idade, foi internado no hospital em 2001-4-26 com uma história de 3 anos de úlcera tibial anterior medial não cicatrizante no aspecto lateral da panturrilha esquerda. Ao exame, viu uma úlcera de pele de 6cm×5cm na panturrilha esquerda com pigmentação óbvia e textura dura da pele circundante e varizes de veia safena no membro inferior esquerdo. A pele e os tecidos subcutâneos à volta da úlcera eram extensamente fibróticos, duros e resistentes, de cor ferrugínea, com múltiplas veias dilatadas, e a ferida foi limpa para pele normal, 23cm x 14cm, com uma área de flap de 25cm x 16cm, que foi transferida para cobrir a ferida, e a ferida secundária foi reparada com um enxerto de pele livre. Os pontos foram removidos em meio mês e a ferida sarou numa fase, mas houve inchaço do pé esquerdo depois de andar no chão. Após a descarga, foi aconselhado a aumentar gradualmente o tempo passado a andar no chão, usar meias elásticas e fortalecer os músculos da panturrilha. 4. discussão 4.1 Fornecimento de sangue ao retalho e medidas para aumentar a área do retalho O retalho tem quatro conjuntos de sistemas de fornecimento de sangue: (1) os vasos de nutrientes do nervo gastrocnémio. O nervo gastrocnémio tem múltiplas e constantes fontes de sangue, as artérias são distribuídas por fases e têm anastomoses extensas umas com as outras, cuja parte proximal é emitida da artéria bem conhecida acompanhada pela artéria de acção, com um diâmetro externo espesso e uma ponta longa que acompanha o tronco nervoso por uma distância maior, a artéria trófica do nervo gastrocnémio vem do ramo miocutâneo da artéria peroneal, com uma média de 3 ramos, tais como a pequena cabeça da fíbula até ao tornozelo externo é dividida em 8 partes, sendo a mais alta a zona 1 e a mais baixa a zona 8, cada uma cerca de 4,4 O nervo cutâneo peroneal medial e o ramo comunicante do nervo peroneal são fornecidos por artérias de cinco artérias, incluindo o ramo miocutâneo da artéria N, o ramo miocutâneo da artéria tibial posterior, o ramo cutâneo da artéria tibial e as artérias peroneal medial e lateral. A Masquelet sugere que embora estas pequenas artérias em si tenham um âmbito limitado de fornecimento de sangue, nutrindo apenas um segmento do nervo, como numa corrida de estafetas, o trabalho em rede de entrelaçamento de muitas das pequenas artérias através das quais os ramos anastomose para formar uma rede longitudinal de vasos de entrelaçamento estende significativamente o âmbito e a distância do fornecimento de sangue, nutrindo segmentos longos do nervo cutâneo e da pele. Isto alarga significativamente o alcance e a distância do fornecimento de sangue a segmentos longos do nervo dérmico e da pele. Em 1998, o estudo de Nakajnna sobre veias superficiais e nervos dérmicos nos membros revelou que as veias superficiais, tal como os nervos dérmicos, têm o seu próprio sistema vascular de nutrientes, nomeadamente o sistema vascular venocutâneo extrínseco e a rede vascular da parede venosa superficial, que corre longitudinalmente ao longo do tronco do nervo dérmico. （The O sistema vascular venocutâneo superficial tem o seu próprio sistema vascular de nutrientes). Em áreas onde as veias superficiais estão estreitamente associadas ao nervo dérmico, a rede vascular paracortical junta-se à rede vascular paracortical superficial para formar um tronco comum, que se ramifica à rede vascular do tronco dérmico, com os ramos complicados que alimentam a pele adjacente. (iii) Ramo perfurante da artéria peroneal. Os ramos perfurantes emitem principalmente de 4,5-12 cm acima do tornozelo exterior, com uma média de 3 ramos. (iv) A rede vascular em torno da articulação do tornozelo. Este retalho é portanto referido como um pequeno retalho trófico vascular trófico do nervo safeno peroneal, que pode reflectir com maior precisão as características do fornecimento de sangue ao retalho. Proteger tanto quanto possível estes sistemas de fornecimento de sangue é a base para o bom funcionamento da circulação sanguínea do retalho. Neste grupo de casos, houve 2 casos de lesão de pequenas veias safenas, 2 casos de dissecção do nervo gastrocnémico, 1 caso de dissecção de cada um dos ramos do nervo cutâneo peroneal medial e do ramo do tráfego nervoso peroneal, e 1 caso de lesão de tecido mole da panturrilha lateral resultando em lesão de perfuração da artéria peroneal. O fluxo de sangue de retalho não era um problema desde que o sistema de abastecimento de sangue 3/4 estivesse assegurado. Neste grupo, a maior área de retalho era de 25 cm × 16 cm, e o retalho mais distante foi cortado abaixo da tuberosidade fibular e reparado até à cabeça metatarso, e não ocorreu qualquer obstrução óbvia ao fluxo sanguíneo. A largura da ponta é aumentada quando a aba é grande, geralmente não inferior a 3 a 4 cm, e existem três ramos arteriais espessos à volta do tornozelo, incluindo as artérias tibial anterior, tibial posterior e peroneal, que se entrelaçam para formar a rede peri-ankle. Num caso deste grupo, a úlcera da tíbia anterior não tinha cicatrizado durante 3 anos, e a área após o desbridamento atingiu 23cm x 14cm. Uma aba de 25cm x 16cm de tamanho foi tomada e livre até 6cm acima do tornozelo lateral, onde um ramo perfurante mais grosso foi visto e transferido como um ponto de rotação. Embora os tecidos moles da tíbia anterior estivessem gravemente lesionados pela úlcera de longa data e a pele circundante só pudesse alcançar um nível de tecido próximo do normal após o desbridamento, o retalho tinha um bom fluxo sanguíneo pós-operatório e uma relação arteriovenosa equilibrada, e a ferida sarou na fase I. O nervo peroneal é composto por dois nervos cutâneos longitudinais que convergem na panturrilha inferior e média, e porque nutrem os vasos sanguíneos e também a pele, retendo os dois nervos e as veias que os acompanham na aba aumenta o fornecimento de sangue e é particularmente benéfico no aumento da largura da aba. ④ Assegurar que a ponta está solta e que a margem da pele está adequadamente livre de ambos os lados da aba para a transferência do mondo, ou excisada se estiver cicatrizada. Escolher rodar a aba no sentido horário ou anti-horário de acordo com a localização da ferida, e escolher o ponto de rotação adequado para minimizar o arco de rotação. Ao embalar o implante da ferida doadora e o penso pós-operatório, evitar pressão na ponta para evitar que o fluxo sanguíneo da aba seja afectado. 4.2 Tratamento de feridas infectadas de ossos e articulações, defeitos ósseos e cicatrizes ósseas: Se for realizada uma transferência de retalho para cobrir uma ferida com infecção grave ou exsudado purulento antes de a infecção ser controlada, a sobrevivência do retalho pode ser afectada pelo efeito tóxico de substâncias inflamatórias. O tratamento pré-operatório de feridas infectadas deve, portanto, ser activo, com mudanças de penso atempadas e antibióticos adequados, e a drenagem de feridas infectadas com elevado exsudado purulento deve ser melhorada através da mudança de posição. Depois de a infecção ter sido controlada, escolher um momento apropriado para a cirurgia. Com um completo desbridamento intra-operatório, a drenagem pós-operatória adequada e a remoção da drenagem após a descarga reduziu significativamente, e a forte resistência à infecção de um retalho com bom fluxo sanguíneo, o controlo da infecção óssea e articular não é difícil. No caso de cicatriz osteocondral e defeito ósseo, a cicatriz deve ser completamente excisada, uma vez que a necrose pode ocorrer com ligeira remoção da cicatriz osteocondral, e a extremidade da fractura deve ser desbridada até estar activamente a sangrar. 4.3 Tratamento da ruptura do calcanhar e defeito cutâneo: A libertação do retalho enquanto se corta o tendão de paragem gastrocnémica, membrana muscular gastrocnémica, septo cefálico medial e lateral e algum tecido muscular pode reparar o defeito do tendão de Aquiles, o preenchimento do tecido muscular no defeito do tendão de Aquiles pode ocorrer tendonização do músculo de Aquiles, a estrutura histológica e as propriedades biomecânicas são semelhantes ao tecido tendinoso de Aquiles, podendo basicamente satisfazer as necessidades da função tendinosa de Aquiles. Este método foi utilizado para reparar o tendão de Aquiles e defeitos de pele em três pacientes do nosso grupo. 4.4 Gestão do inchaço pós-operatório do pé: Como o retalho deve cortar a pequena veia safena, e algumas das veias safenas do tornozelo anterior ou traumatismo da tíbia anterior foram danificadas, as duas principais veias superficiais da perna inferior não podem devolver sangue quando o retalho é aplicado, e porque os músculos do membro inferior estão flácidos após a lesão e o repouso prolongado no leito após a cirurgia, estes pacientes experimentarão inchaço do pé na fase inicial da cicatrização da ferida e do caminhar no chão, desde que as veias profundas do membro inferior estejam intactas. Desde que as veias profundas dos membros inferiores estejam intactas e a força muscular dos membros inferiores seja reforçada, suplementada pelo uso de meias elásticas e a aplicação de bombas intravenosas, o inchaço dos pés do paciente pode ser controlado eficazmente após a função compensatória das veias superficiais e profundas ser gradualmente melhorada, sem afectar o trabalho e a vida normal. A maioria do inchaço do pé desapareceu ou melhorou significativamente no seguimento de todos os casos neste grupo. A aba pode ser ajustada de forma flexível dentro de um determinado intervalo, e a aba pode ser rodada no sentido horário ou anti-horário de acordo com o local do trauma, o que é muito conveniente para a aplicação. A aba retrógrada pode ser usada para reparar uma variedade de defeitos de tecido mole desde a panturrilha média até perto da cabeça metatarso, e a aba pode ser cortada em grande escala e com segurança, o que é de grande valor para satisfazer as necessidades de feridas maiores na tíbia anterior, tornozelo, calcanhar e costas do pé. O tamanho máximo da aba neste grupo era de 25cm x 16cm sem distúrbios circulatórios. A aba tem circulação arterial e venosa equilibrada e é altamente resistente à infecção. A aba foi cortada sob fáscia profunda, superficial e simples de operar, mas a ponta teve de ser alargada ao cortar abas maiores, tornando-a por vezes ligeiramente volumosa, e um nervo cutâneo teve de ser sacrificado, o que teve algum efeito sobre a sensação lateral do dorso do pé. Muitas abas com os principais vasos do membro, uma vez que a ponta tem de sacrificar o nervo cutâneo dentro da aba, resultando em algum grau de défice sensorial cutâneo. Esta aba é de maior valor clínico do que a actual, que sacrifica um vaso menos importante.