Varicocele (VC) é a dilatação, tortuosidade e alongamento da vasculatura do plexo seminífero devido a obstrução do refluxo ou falha da válvula e estagnação do fluxo sanguíneo nas veias seminíferas. É raramente visto em crianças pré-púberes e a incidência aumenta de cerca dos 10 anos de idade para aproximadamente 4,1% a 16,2%. As principais manifestações clínicas são o desconforto e a dor no escroto e a infertilidade masculina na idade adulta. O diagnóstico precoce e o tratamento imediato podem efectivamente inverter a disgénese testicular, melhorar a qualidade do sémen e reduzir a incidência de infertilidade na idade adulta.
A cirurgia laparoscópica tradicional é normalmente realizada por um método de três ou quatro portas. De Julho de 2010 a Junho de 2011, 16 casos de varicocele pediátrico foram tratados com ligadura alta laparoscópica de duas portas da veia espermática no nosso departamento.
Dados e métodos
Dados clínicos
Havia 16 pacientes, com 8-15 anos de idade, média de 10,6 anos, 14 do lado esquerdo e 2 de ambos os lados, com uma história de 3-14 meses, média de 7,5 meses. Ao exame físico, o escroto foi aumentado, e cordões, cachos ou plexos espermáticos trabeculares torcidos e dilatados em forma de minhoca puderam ser palpados no escroto, 5 em grau II e 11 em grau III. A ecografia pré-operatória escrotal mostrou uma dilatação marcada das veias espermáticas esquerdas ou bilaterais, com um diâmetro interno de 2,1-3,2 mm, com uma média de 2,4 mm, todas com refluxo sanguíneo. A criança relatou uma sensação de inchaço e desconforto no escroto, que se agravou gradualmente e foi aliviada ao deitar-se em repouso e piorou ao andar erguido ou ao fazer exercício.
Abordagem cirúrgica
Sob anestesia geral, a criança é colocada numa posição deitada com as nádegas elevadas e a cabeça baixa e os pés altos a 20-30°, o lado operado é elevado a 15-30°, escolhe-se uma incisão curva no bordo inferior do umbigo de aproximadamente 5 mm de comprimento, a incisão é levantada com uma pinça de pano, coloca-se uma agulha de pneumoperitoneum, estabelece-se um pneumoperitoneum artificial CO2, a pressão do pneumoperitoneum é de 10-12 mmHg, retira-se a agulha de pneumoperitoneum, introduz-se um trocáter Trocarte de 5 mm na incisão original, coloca-se um laparoscópio de 30° e observa-se a cavidade intra-abdominal. Foram observados os órgãos intra-abdominais e as veias espermáticas internas bilaterais, e foram excluídas lesões intestinais e hemorragias subabdominais. Uma incisão longitudinal de 5 mm é feita a meio caminho entre o umbigo e a sínfise púbica sob orientação laparoscópica, e um Trocarro de 5 mm é inserido para criar um canal operatório. O canal intestinal é puxado para revelar o campo operatório, e os vasos espermáticos que se dirigem para a cefaléia e o canal deferente na pélvis são claramente visíveis através do peritoneu acima do laço interno.
Substituir a tesoura de operação e cortar o peritoneu lateral ao longo da superfície dos vasos espermáticos a uma distância de 3-5 cm da abertura do anel interno, cortar o peritoneu lateral durante cerca de 2 cm, libertar os vasos espermáticos e ver a artéria espermática pulsante, libertar a veia espermática interna durante 2-3 cm e bloqueá-la duplamente com 2 Hemolok. O procedimento é concluído após a exploração das veias espermáticas. Após a evacuação do gás CO2 intra-abdominal, o fórceps e o laparoscópio são retirados por sua vez e a incisão é colada com cola de tecido.
Seguimento
A cura por incisão, desaparecimento de varizes, recorrência e complicações como a atrofia testicular foram acompanhadas durante 6 a 24 meses após a cirurgia.
Resultados
A operação foi bem sucedida em todos os 16 casos, com um tempo médio de operação de 25-40 minutos (28 minutos). Não houve hemorragia intra-operatória, nenhuma lesão no vaso deferente, nenhum hematoma retroperitoneal, etc. As dores incisionais e abdominais pós-operatórias foram leves, e a criança foi capaz de se movimentar cerca de 1 dia após a operação; não houve febre, nenhuma infecção incisional, nenhum enfisema subcutâneo ou escrotal, e nenhum hematoma escrotal. As varizes foram significativamente reduzidas no momento da descarga, entre as quais 13 casos tinham desaparecido, 2 casos tinham sintomas reduzidos e 1 caso tinha dormência no membro superior esquerdo, que foi significativamente reduzida após 1 dia de observação. Não houve recorrência durante o período de seguimento, e as massas escrotal foram todas significativamente reduzidas ou desapareceram sem complicações tais como epididimite e atrofia testicular.
Discussão
A varicocele nas crianças não é incomum clinicamente, mas ocorre normalmente do lado esquerdo, representando cerca de 80% a 98% dos casos, e menos de 20% de ambos os lados. A prevalência de varicocele é rara em crianças pré-púberes, mas aumenta a partir dos 10 anos de idade. A prevalência de varicocele nos adolescentes é relatada como sendo de 8,5% a 19,8% na literatura doméstica. A taxa de prevalência para adolescentes com menos de 10 anos de idade é de 1% e para adolescentes entre 11 e 19 anos de idade é de 11%.
Varicocele pode ser dividido em dois tipos: primário e secundário. Em doentes com varicocele, o fluxo sanguíneo é reduzido devido à compressão das artérias por massas venosas tortuosas no escroto, mau retorno venoso, estagnação do sangue, refluxo de substâncias metabólicas nocivas nas glândulas supra-renais e veias renais, combinado com aumento da temperatura local, acumulação de CO2 nos tecidos testiculares, hipoxia local a longo prazo, e aumento das concentrações de catecolaminas, cortisol e prostaglandinas no sangue podem afectar a capacidade espermatogénica dos testículos.
Wu Rongde et al. descobriram que o varicocele já danifica o tecido testicular durante a infância e a pré-adolescência, e que as células espermatogénicas e de suporte do testículo já apresentam alterações patológicas significativas, que se tornarão mais pronunciadas à medida que a criança envelhece e fica mais doente, acabando por afectar o testículo direito, e quanto mais cedo o tratamento, melhor o prognóstico.
As Directrizes Europeias para Urologia Pediátrica 2011 recomendam as seguintes indicações de cirurgia para varicocele em adolescentes:
(i) uma redução no volume testicular associado ao varicocele;
(ii) alteração do ambiente local do testículo que possa afectar a fertilidade;
(iii) varicocele bilateralmente significativo;
(iv) qualidade anormal do sémen (final da adolescência);
⑤ varicocele com uma resposta anormal ao teste de estimulação hormonal liberadora de hormonas luteinizantes;
(vi) Sintomas graves de varicocele. O tratamento tradicional é a cirurgia aberta, principalmente através da via inguinal e da via retroperitoneal, que está a ser gradualmente abandonada devido à elevada taxa de traumas e recidivas de 7-35%, com uma média de 14,97%.
Os métodos cirúrgicos incluem o procedimento Ivan issevich, que preserva a artéria espermática, e o procedimento Palomo, que envolve a ligadura vascular espermática alta. Utilizámos o procedimento de Ivanissevich com preservação da artéria espermática. Todas elas foram operadas com dois orifícios de perfuração de 5 mm, um orifício para laparoscopia e outro para operação, e todas elas completaram a operação com sucesso. 16 crianças do nosso grupo não tiveram hemorragias durante a operação, nenhuma complicação como danos na artéria espermática, vaso deferente e órgãos abdominais, e nenhuma complicação pós-operatória como hematoma escrotal, epididimite e atrofia testicular.
A nossa experiência é que as vantagens do método de duas portas da cirurgia laparoscópica são.
(1) a cirurgia é menos invasiva, a incisão é esteticamente agradável e não danifica os músculos e vasos sanguíneos, e esta vantagem é mais óbvia para as lesões bilaterais. Dois dos casos laparoscópicos neste grupo eram bilaterais, exigindo apenas dois orifícios para completar a operação, enquanto que a cirurgia aberta requer duas incisões e uma cicatriz pós-operatória maior, o que afecta a estética.
Depois de entrar na cavidade abdominal, as veias espermáticas são claramente visíveis, e com a ampliação do laparoscópio, as artérias, veias e canal deferente podem ser claramente distinguidas, sem dissecar o músculo elevador. A dupla ligação Hemolok, sem cortar os vasos sanguíneos, resulta numa hemorragia mínima e é ainda mais vantajosa quando realizada bilateralmente.
(iii) O menor tempo operatório, a redução das complicações intra e pós-operatórias, e uma recuperação pós-operatória mais rápida tornam a cirurgia laparoscópica uma opção mais desejável para aqueles que falharam na cirurgia aberta e para aqueles que tiveram uma cirurgia inguinal anterior.
A laparoscopia de dois orifícios é mais fácil de realizar do que a laparoscopia de um orifício, não requer instrumentos laparoscópicos especiais de um orifício, é barata, fácil de aprender e mais adequada à situação chinesa actual; é menos traumática, menos cicatrizante e mais estética do que a laparoscopia de três ou quatro orifícios.
Defendemos que a cirurgia laparoscópica para varicocele pediátrica deve ser realizada com base em técnicas laparoscópicas mais qualificadas, que serão mais seguras e mais eficazes. Em conclusão, o método laparoscópico de alta ligadura varicocele é menos invasivo, mais eficaz, recuperação mais rápida, seguro e viável, fácil de dominar pelos clínicos, e digno de promoção clínica em cirurgia pediátrica.