Para deformidades complexas e extremamente angulares da escoliose, especialmente a cifose lateral grave, os métodos ortopédicos tradicionais parecem muitas vezes esmagadores, dependendo apenas da libertação de tecidos moles ou da implantação de dispositivos para corrigir a deformidade, o que por vezes dificulta a obtenção de resultados de tratamento satisfatórios, e a osteotomia vertebral parece ter-se tornado uma nova tendência, que tem sido realizada em vários hospitais na China.
Quando a escoliose é corrigida utilizando a osteotomia da coluna vertebral, a coluna vertebral é restaurada até um certo grau de flexibilidade através da remoção das estruturas posteriores na região parietal da coluna vertebral, enquanto o lado convexo da coluna vertebral é encurtado, reduzindo assim o apoio excessivo no lado côncavo da escoliose e maximizando a correcção da deformidade. No entanto, a osteotomia vertebral é uma técnica cirúrgica complexa e tecnicamente exigente.
A estrutura anatómica especial, tal como a operação associada à medula espinhal, torna a técnica prudente quando se decide realizar uma osteotomia espinhal para além de enfrentar problemas como hemorragias fortes, longos tempos de operação e operações complexas, sem margem para erros ao longo do procedimento que conduziriam a consequências irreparáveis.
I. Selecção do caso certo
Como meio, ou melhor, uma via de deformidade ortopédica da coluna vertebral, a osteotomia vertebral só deve ser utilizada como um suplemento às técnicas convencionais. Em geral, as indicações para osteotomia da coluna vertebral são limitadas a pacientes com escoliose grave e cifose lateral, com menos de 30% de flexibilidade da deformidade, e onde as técnicas convencionais não resultam em melhor órtese. Além disso, os pacientes adultos com escoliose idiopática têm frequentemente uma curva rígida e estão frequentemente associados à instabilidade espinal e ao estreitamento do canal espinal e do canal radicular nervoso.
Como resultado, as técnicas habituais de escoramento, compressão e correcção de desrotação são muitas vezes difíceis de alcançar resultados satisfatórios. Neste grupo de pacientes, embora a remoção e libertação do disco intervertebral anterior e do anel fibroso possa aumentar a flexibilidade da coluna rígida, a cirurgia de libertação anterior aumenta inevitavelmente o trauma cirúrgico e o custo do tratamento, e pode causar mais danos à função pulmonar já comprometida.
Antes da osteotomia da coluna vertebral, deve ser realizada uma avaliação completa por imagem, incluindo raios-X e reconstrução por TC 3D, para estudar cuidadosamente as estruturas deformadas da coluna vertebral e, se necessário, a ressonância magnética, para anomalias nas estruturas do nervo espinhal correspondente no canal espinhal, para a presença de cristas ósseas, e para outros embolias da medula espinhal. Através destes estudos de imagem, pode ser elaborado um plano cirúrgico completo para determinar o local e a extensão da osteotomia, os pontos de ancoragem apropriados para a fixação interna, etc.
Selecção do método de osteotomia apropriado
Os métodos tradicionais de osteotomia vertebral incluem osteotomia de abertura, osteotomia de fecho, e osteotomia de fecho-aberto. No entanto, as osteotomias tradicionais concentram-se no plano sagital da coluna, enquanto que a escoliose é uma deformidade tridimensional que requer mais atenção ao plano coronal no processo ortopédico;
Portanto, ao utilizar osteotomias da coluna para tratar a escoliose, é importante ter uma compreensão abrangente e profunda dos vários métodos de osteotomia. As osteotomias mais clássicas da coluna incluem a osteotomia SP, a osteotomia trans-arco “V”, e a espondilectomia.
A osteotomia SP (Smith-Petersenosteotomia (SPO)) é uma osteotomia aberta clássica que corrige a cifose, amputando e fechando as estruturas da coluna vertebral posterior e abrindo o espaço do disco na coluna vertebral anterior, muitas vezes com o centro da dobradiça localizado no bordo posterior do corpo vertebral.
A literatura relata que uma correcção de aproximadamente 30° pode ser obtida com um segmento de SPO. Contudo, a abertura em forma de cunha da coluna anterior impede inevitavelmente o contacto ósseo entre as vértebras após a ortopedia espinal, e a estabilidade da coluna média anterior está gravemente comprometida, o que pode levar seriamente a um atraso na osteointegração ou falha da fixação interna posterior, e existe mesmo o risco de obstrução intestinal paralítica e complicações vasculares. No caso da escoliose, a técnica SPO frequentemente não requer a fractura completa e abertura do anel anterior do disco intervertebral, mas requer apenas uma extensão apropriada para atingir 10-15° por segmento, enquanto as osteotomias multi-segmentais podem melhorar grandemente a sua capacidade ortopédica.
No tratamento da escoliose, a SPO pode melhorar a deformidade sagital da coluna vertebral, mas o seu efeito ortopédico é mais susceptível de ser visto na maior flexibilidade da coluna vertebral através da remoção de estruturas posteriores da coluna vertebral, tais como a tuberosidade vertebral, aumentando assim o efeito ortopédico da escoliose. A técnica SPO é portanto mais adequada para a correcção de cifose lateral rígida e oblonga.
A osteotomia de subtracção do pedículo (PSO) teve origem em 1949 como o “procedimento da casca do ovo”. Este método foi também utilizado pela primeira vez para deformidades no plano sagital da coluna vertebral, e desde então tem sido aperfeiçoado para formar a típica osteotomia de hoje, PSO, que envolve a remoção da placa vertebral posterior, do pedículo, e a remoção em forma de “V” do corpo vertebral anterior, seguida pelo fecho posterior para conseguir o contacto ósseo na coluna média anterior (osso ósseo). Trata-se de uma osteotomia fechada. Neste procedimento ortopédico, o ponto de correcção da dobradiça situa-se no córtex anterior do corpo vertebral.
A técnica PSO não só encurta a estrutura da coluna vertebral posterior, como também encurta a coluna média anterior da coluna vertebral. Por um lado, o encurtamento da osteotomia permite uma coluna vertebral mais estável com contacto osso a osso tanto na coluna anterior como na intermédia, e também aumenta a taxa de fusão da coluna vertebral. Por outro lado, se o local da osteotomia for elevado, o encurtamento excessivo da coluna posterior provocará inevitavelmente a flexão e a dobra da medula espinhal, o que pode levar a sérias complicações neurológicas. Devido a estas características, a técnica PSO é indicada principalmente para curvas angulares que são baixas em posição e têm alterações significativas de deformidade no corpo vertebral, enquanto que não é uma opção para o tratamento ortopédico dessas curvas rígidas e oblongas sempre que possível.
A ressecção da coluna vertebral (VCR) é a remoção completa de um ou mais segmentos vertebrais, incluindo as estruturas superiores e inferiores dos discos intervertebrais. O procedimento começa com a remoção das estruturas posteriores, ocluindo as articulações costais transversais e parte das costelas proximais de ambos os lados, dissecção subperiosteal de ambos os lados, revelando os corpos vertebrais anteriores e ocluindo-os a todos, e depois aplicando pressão com instrumentos para obter uma coluna vertebral encurtada. Este método é tipicamente uma osteotomia fechada-aberta, e devido à quantidade de estrutura óssea removida da coluna média anterior, é normalmente necessário um enxerto ósseo estrutural ou não-suportivo para restabelecer a estabilidade da coluna média anterior.
radford et al. usaram uma abordagem combinada anterior-posterior para laminectomia total para corrigir pacientes com escoliose rígida grave, enquanto que Suk [8] et al. usaram uma espondilectomia puramente trans-posterior para corrigir deformidades espinais graves. Teoricamente, a técnica de VCR remove completamente as vértebras deformadas e a coluna anterior é reconstruída conforme necessário para corrigir completamente a deformidade nos planos sagital e coronal. No entanto, a fraca estabilidade intra e pós-operatória da técnica de VCR, o elevado sangramento e o elevado risco de lesão nervosa tornam improvável que a técnica seja amplamente utilizada para a correcção da escoliose.
No nosso trabalho clínico, combinámos as vantagens das técnicas de PVCR e de casca de ovo para conseguir a denervação de corpos vertebrais únicos ou múltiplos e a raspagem de discos adjacentes através de uma técnica de casca de ovo expandida. O método começa com o osso esponjoso, cria uma concha oca, depois afina a concha dura de dentro para fora, e finalmente remove completamente as estruturas corticais que rodeiam o canal vertebral. A técnica é altamente controlável e tem um baixo risco de danos nas estruturas neurais devido à possibilidade de manipulação fina utilizando uma broca de trituração.
O reposicionamento e realinhamento das deformidades da coluna vertebral pode ser realizado muito bem pelo desbridamento de vértebras parietais simples ou múltiplas. De particular importância nesta operação é a denervação parcial do corpo vertebral, a porção residual de osso que pode actuar como uma gaiola óssea, facilitando a fusão óssea precoce e facilitando o restabelecimento da estabilidade espinhal.
Em conclusão, antes de propor uma osteotomia da coluna vertebral para corrigir uma escoliose grave, diferentes osteotomias como a osteotomia de cunha posterior da coluna, osteotomia transforaminal e espondilectomia devem ser seleccionadas de acordo com o tipo e gravidade da deformidade, a presença ou ausência de danos neurológicos e o estado geral do paciente. SPO ou VCR, bem como a nossa técnica de casca de ovo expandida, podem ser considerados em pacientes com uma deformidade espinal em grande parte não corrigida nas radiografias simples de flexão lateral esquerda e direita na posição supina, um ângulo de cobb coronal > 90°, e/ou um ângulo de cobb sagital > 50°.
A abordagem específica da osteotomia precisa de ser decidida com base na localização da deformidade em imagens de reconstrução 3D CT e em conjunto com as vantagens e desvantagens das várias abordagens da osteotomia. Evidentemente, é também importante que o cirurgião adopte a abordagem cirúrgica e a abordagem com a qual está mais familiarizado.
A escolha do local da osteotomia e da gama de osteotomias
No passado, as osteotomias vertebrais eram geralmente inferiores a T10, uma vez que as osteotomias acima deste nível eram propensas à perda maciça de sangue e à paralisia irreversível. A partir da nossa experiência clínica, podemos seleccionar o método adequado de osteotomia de acordo com a situação específica do paciente, e desde que seja feito correctamente, a osteotomia acima de T10 não é uma área interdita. As vértebras a ressecar são geralmente escolhidas para serem lateralmente convexas no ápice para uma osteotomia em forma de cunha com o bordo inferior no plano coronal do lado convexo. Se o ângulo de flexão lateral for demasiado grande, são possíveis osteotomias vertebrais coronais múltiplas para aumentar a taxa de correcção e distribuir o stress sobre o aparelho de fixação interna.
Para osteotomias vertebrais únicas na coluna torácica, sejam coronal ou sagital, deve-se evitar osteotomias excessivas a fim de reduzir o encurtamento excessivo e a tortuosidade da medula espinal, resultando em estenose espinal relativa, e a altura do bordo inferior da osteotomia da cunha não deve ser superior a 1/3 da altura do corpo vertebral osteotomizado.
IV. Prevenção de complicações
A osteotomia da coluna vertebral é uma técnica cirúrgica muito desafiante e, quando bem tratada, o resultado cirúrgico pode ser ideal, enquanto as hipóteses de complicações cirúrgicas são muito elevadas se forem cometidos erros. As complicações cirúrgicas comuns incluem actualmente a lesão nervosa e a lesão vascular. Familiarizar-se e evitar os riscos cirúrgicos associados é uma questão que qualquer cirurgião deve enfrentar.
Lesão nervosa: A causa mais comum é o cãibro da medula espinal durante o fecho da osteotomia após a conclusão da osteotomia, ou compressão da medula espinal pela placa vertebral. A medula espinal também é vulnerável a lesões no momento da conclusão da osteotomia se não for devidamente protegida por estruturas estáveis.
Entre as principais medidas de prevenção incluem-se.
(1) Nos casos em que toda a coluna vertebral deve ser completamente amputada, como na técnica VCR, a descompressão circunferencial da medula espinal deve ser completa e é necessário estimar completamente que a medula espinal não pode ser comprimida por qualquer estrutura óssea anterior ou posterior durante o processo ortopédico. A fixação temporária com hastes de titânio é necessária antes da osteotomia para evitar a tradução sagital (ST) da coluna vertebral após a osteotomia, o que poderia danificar a medula espinal;
(2) A osteotomia não deve ser demasiado longa para evitar encurtamento excessivo da coluna vertebral após compressão das vértebras parietais, o que poderia resultar em lesão da medula espinal;
(3) A correcção da coluna parietal deve ser baseada na compressão do lado convexo, com apoio adequado do lado côncavo;
(4) A altura do bordo inferior da osteotomia não deve de preferência exceder 1/3 da altura do corpo vertebral, caso contrário a medula espinhal pode ser espessada e tortuosamente comprimida, resultando em sintomas de compressão da medula espinhal;
(5) Manter o campo operatório livre e observar dinamicamente a pulsação da medula espinal sob visão directa para evitar lesões do nervo espinal;
(6) Durante a cirurgia ortopédica, é aconselhável realizar testes dinâmicos com o sistema de monitorização neurológica relevante.
Complicações vasculares: Ao realizar osteotomias da coluna vertebral, a hipotensão moderada controlada é benéfica para reduzir a hemorragia intra-operatória. Evidentemente, algumas manobras intra-operatórias, tais como hemostasia completa e selagem da ferida óssea com cera óssea, são também eficazes na redução da hemorragia.
A hemorragia intra-operatória é principalmente concentrada durante a remoção das paredes internas e posteriores do canal raquidiano. É muito difícil controlar a hemorragia do plexo epidural, e nem a electrocoagulação bipolar nem a gaze hemostática são eficazes no controlo da hemorragia, mas é crucial que o osso residual seja efectivamente desbastado através de brocas antes da remoção das paredes internas e posteriores do canal raquidiano para facilitar a remoção, a fim de reduzir a interferência com o plexo epidural e o tempo de operação [12]. A utilização de transfusão de sangue autólogo intra-operatório também pode ser eficaz para reduzir a entrada de sangue alogénico.