A glândula tiróide normal está localizada na região cervical anterior, em ambos os lados da traqueia, e portanto a área onde a maior parte da cirurgia da tiróide é realizada é no pescoço. Contudo, existem algumas tiróides excepcionais que podem mesmo afectar directamente os numerosos vasos sanguíneos e nervos no pescoço devido à variação da sua localização anatómica e podem ser extremamente desafiantes para as capacidades cirúrgicas do cirurgião. Aqui partilhamos um raro procedimento cirúrgico de um enorme bócio retroesternal comprimindo a traqueia, empurrando o esófago e invadindo o nervo laríngeo recorrente. O paciente era do sexo masculino, 46 anos de idade. Nódulos bilaterais da tiróide foram encontrados por ultra-sons num hospital local há dois anos atrás e não foram levados a sério nessa altura. Há um ano atrás, desenvolveu gradualmente uma sensação de corpo estranho e obstrução durante a deglutição. Os principais riscos cirúrgicos para o doente são: 1. um bócio retroesternal é um simples aumento da glândula tiróide ou um tumor da tiróide localizado atrás do esterno ou dentro do mediastino. Geralmente, 50% das glândulas tiróides estão localizadas no espaço retroesternal para definir um bócio retroesternal. Neste paciente, na avaliação por imagem, verificou-se que 80% do tecido da tiróide estava localizado no espaço retroesternal e a glândula subtiróide estava imediatamente adjacente ao arco da aorta torácica, o maior vaso que emanava do coração, e os seus três ramos principais, e o paciente poderia ter morrido instantaneamente se os grandes vasos fossem rasgados durante a dissecação cirúrgica. 2. na maioria dos casos de bócio retroesternal, a operação pode ser completada no pescoço através de uma incisão cervical, libertando a glândula e arrastando para fora a glândula tiróide que se estende até à cavidade torácica. No entanto, com 80% da glândula tiróide neste paciente localizada na cavidade torácica, os 20% da glândula no pescoço não fornecem um ponto de retenção e é difícil tractor 80% da glândula até ao pescoço. Além disso, 80% da glândula é removida através do pescoço para baixo, tornando a exposição visual muito difícil e o espaço de operação extremamente estreito, até ao ponto de criar um “efeito canal”, tornando muito difícil realizar o que de outra forma seria uma operação muito simples como a sutura e a hemostasia. Para além da incisão cervical, o corpo do esterno deve ser dividido e a pleura mediastinal incisada para expor completamente o campo cirúrgico e completar a operação. No entanto, a abordagem torácica é muito invasiva e pode danificar os vasos sanguíneos, nervos, traqueia e esófago circundantes, bem como afectar a função pulmonar do doente. O nervo laríngeo recorrente é um nervo importante que inerva as cordas vocais e é um dos nervos cervicais mais importantes de preocupação durante a cirurgia da tiróide. O nervo laríngeo recorrente direito vai desde o tronco vaginal ao nível da artéria subclávia direita, diagonalmente até ao pescoço, depois sobe a ranhura traqueoesofágica e gradualmente até à laringe, enquanto o nervo laríngeo recorrente esquerdo se ramifica do tronco vaginal ao nível do arco aórtico e sobe a ranhura traqueoesofágica até à parte de trás do pescoço. Embora o curso dos nervos recorrentes laríngeos esquerdo e direito não seja idêntico, ambos correm dorsalmente na glândula tiróide ao longo da ranhura paratraqueoesofágica. O TAC pré-operatório revelou que o bócio retroesternal deste paciente teve origem na glândula tiróide direita e que a glândula alargada se estendeu para a cavidade torácica precisamente ao longo do sulco traqueoesofágico posterior à traqueia, e a glândula deve ter estado muito próxima do nervo laríngeo recorrente. 4. o bócio retroesternal neste paciente teve origem na glândula tiróide direita, mas devido ao tamanho da glândula, empurrou e comprimiu severamente a traqueia e o esófago para a esquerda, e parte da glândula estendeu-se até surpreendentemente para o esófago posterior. Na prática clínica, não é raro ver danos acidentais no esófago devido a cirurgia da tiróide. Neste paciente, parte da glândula foi localizada posteriormente ao esófago, pelo que o esófago também teve de ser libertado durante a ressecção, e se a cirurgia foi realizada no pescoço, o espaço cirúrgico foi extremamente estreito e o campo de visão foi significativamente restringido. 5. o enorme bócio pós-torácico comprime obviamente os tecidos circundantes, fazendo com que as glândulas paratiróides e outros órgãos importantes se desviem da sua posição anatómica normal, especialmente as glândulas paratiróides no pólo inferior direito, que podem não ser identificáveis sob visão directa e podem ser facilmente danificadas durante a cirurgia, resultando em sérias complicações. 6. devido à compressão a longo prazo do enorme bócio retroesternal, que leva ao amolecimento da cartilagem traqueal, uma vez removida a glândula tiróide, a traqueia sem o suporte da glândula tiróide é susceptível de colapsar na cartilagem traqueal, levando à asfixia pós-operatória e à necessidade de traqueotomia. Devido aos enormes riscos cirúrgicos envolvidos, o paciente foi internado no hospital e consultado por especialistas do Departamento de Anestesia, Cirurgia Torácica e Cardíaca e do Departamento de Medicina Intensiva. O Director de Cirurgia Torácica concluiu que um enorme bócio retroesternal, que se estendia 80% para a cavidade torácica, seria muito difícil de operar através do pescoço e seria uma tarefa quase “impossível”. No entanto, após muitas conversas com a família, foi tomada a decisão de correr o risco e completar a remoção deste enorme bócio retroesternal através de uma incisão no pescoço. Em Julho de 2015, um bócio gigante retroesternal foi ressecado no Hospital Geral pelo cirurgião-chefe. Durante a exploração intra-operatória, a glândula tiróide direita estendeu-se ao longo da ranhura traqueoesofágica direita em direcção à cavidade torácica, aderindo densamente aos tecidos circundantes, tornando impossível expor e proteger o nervo laríngeo recidivante direito por todo o lado. Intraoperatoriamente, a família foi novamente falada e informada de que o nervo laríngeo recorrente certo não podia ser preservado e que a rouquidão pós-operatória podia ocorrer, e que a cooperação e compreensão da família era um factor importante para o sucesso da operação. Através de uma incisão cervical, as dificuldades de exposição do campo visual e do espaço de operação apertado foram ultrapassadas, a traqueia e o esófago foram completamente libertados, e a glândula paratiróide inferior direita foi protegida por dissecção completa com grande paciência, resultando na ressecção radical bem sucedida da glândula tiróide direita e de toda a glândula tiróide retroesternal. Após a remoção completa do tumor, a operação não terminou aí. Para maximizar a qualidade de vida do paciente, o director libertou completamente as duas extremidades cortadas do nervo laríngeo recorrente direito e reconstruiu o nervo laríngeo recorrente direito usando uma técnica microcirúrgica, usando uma sutura cirúrgica de Prolene polipropileno 6-0 com um diâmetro de apenas 20 microns (um). A sutura Prolene 6-0 é mais fina que meio fio de cabelo (diâmetro médio 50um), pelo que a reconstrução do nervo exigiu grande paciência e sólidos conhecimentos microcirúrgicos. O paciente recuperou bem após a operação sem quaisquer complicações, e devido à reparação e reconstrução do nervo laríngeo recorrente durante a operação, a voz do paciente não ficou significativamente rouca após a operação e ele teve alta dois dias após a operação. A dificuldade neste caso era que um bócio retroesternal tão grande comprimia os nervos, a traqueia e o esófago, e a extremidade inferior invadia o arco da aorta torácica e a ponta do pulmão, o que poderia ter causado danos irreparáveis se a operação não tivesse sido realizada com cuidado. O resultado do paciente foi alcançado através de uma cuidadosa revisão pré-operatória dos dados de imagem, planeamento cirúrgico individualizado, combinado com uma gestão perioperatória minuciosa, manipulação cirúrgica meticulosa e excelentes cuidados pós-operatórios.