Radioterapia para o cancro da laringe O cancro da laringe tem a segunda maior taxa de incidência entre os tumores malignos da cabeça e do pescoço e é um tipo de tumor com melhor eficácia de radioterapia. Especialmente na fase inicial do cancro das pregas vocais, se for adotado um plano de radioterapia correto e uma técnica de irradiação fina, a eficácia da radioterapia não é inferior à do tratamento cirúrgico e os doentes podem preservar a função de fonação, o que pode garantir melhor a qualidade de vida, sendo um dos tipos de doença mais comuns no Departamento de Radioterapia. Epidemiologia e etiologia Nos últimos anos, a incidência do cancro da laringe tem uma tendência de crescimento gradual e a sua taxa de incidência apresenta diferenças regionais. A taxa de incidência do cancro da laringe é significativamente mais elevada nos homens do que nas mulheres, sendo a proporção entre homens e mulheres de 4-6:1, e a idade de início da doença situa-se geralmente entre os 50 e os 70 anos. A causa do cancro da laringe ainda não é conhecida. Acredita-se geralmente que o cancro da laringe está relacionado com o tabagismo, e o pó de amianto também tem uma certa relação, algumas pessoas pensam que a ocorrência de cancro da laringe pode estar relacionada com a infeção pelo papilomavírus humano, outros estudos mostraram que o cancro da laringe tem uma certa relação com oncogenes como H-ras e C-myc, oncogenes como P53 e Rb e andrógenos. A laringe situa-se no meio da parte anterior do pescoço, equivalente ao nível da 4ª a 6ª vértebras cervicais. Está ligada à laringofaringe e à orofaringe na parte superior e à traqueia na parte inferior. A laringe é constituída por cartilagem epiglote, cartilagem tiroide, cartilagem cricoide, que constituem o andaime, e há três pares de cartilagem lanceolada, cartilagem de ângulo pequeno e cartilagem cuneiforme ligadas ao andaime. A cavidade laríngea está coberta por uma membrana mucosa e existem dois pares de paredes longitudinais da membrana mucosa, denominadas zona ventricular e zona vocal, em ambos os lados da cavidade laríngea, que dividem a cavidade laríngea em zonas supraglótica, glótica e infraglótica. (De acordo com os critérios de estadiamento da UICC 1997) Drenagem linfática da laringe: dois grupos: supraglótico e subglótico. O grupo supraglótico inclui os vasos linfáticos da cartilagem epiglótica, da cartilagem do filtro, da banda ventricular, do ventrículo laríngeo e das cordas vocais, etc. Os vasos linfáticos da parede do filtro são transformados em vasos linfáticos maiores, que atravessam a membrana tireoglosso e drenam para os gânglios linfáticos cervicais profundos superiores ou médios. Os vasos linfáticos subglóticos são em menor número e drenam para os gânglios linfáticos pré-traqueais e perilaríngeos, depois para os gânglios linfáticos cervicais inferiores profundos e, finalmente, para os gânglios linfáticos supraclaviculares e mediastínicos superiores. Existe uma camada de tecido conjuntivo de Reinke sob a mucosa das pregas vocais verdadeiras e não existem vasos linfáticos sob esta camada, pelo que é menos provável a ocorrência de metástases nos gânglios linfáticos no cancro vocal e o prognóstico da radioterapia é muito bom. Patologia A classificação geral do cancro da laringe inclui o tipo couve-flor, o tipo nodular, o tipo massa e o tipo ulcerativo, etc. O tumor da epiglote apresenta frequentemente um padrão de couve-flor, a maioria dos tumores subglóticos são ulcerativos e os tumores das pregas vocais e das zonas ventriculares são, na sua maioria, pequenas massas nodulares. A classificação histológica do cancro da laringe é o carcinoma de células escamosas, seguido do carcinoma in situ, sendo raros o adenocarcinoma e o sarcoma. As vias de expansão e de metastização do cancro da laringe são as seguintes: 1. Expansão direta: Devido à obstrução da cartilagem tiroide e do seu periósteo, o cancro da laringe expande-se sobretudo na parte interna da cartilagem tiroide na fase inicial, penetrando depois na cartilagem e no periósteo e invadindo os tecidos moles do pescoço na fase tardia. O tumor da superfície laríngea da epiglote pode invadir o espaço epiglótico anterior e o vale epiglótico, o tumor do compartimento laríngeo pode facilmente invadir a fossa piriforme, o tumor das cordas vocais pode facilmente invadir a cartilagem filtral para paralisar a corda vocal e o tumor da área subglótica pode facilmente passar através da membrana cricotiroideia para a glândula tiroide. Metástases linfáticas: As metástases linfáticas do cancro da laringe estão relacionadas com o tamanho do tumor, o grau de diferenciação patológica e a localização do tumor. A metástase linfonodal cervical do cancro das cordas vocais é rara e a taxa de metástase linfonodal do cancro supraglótico é a mais elevada. A maioria das metástases está no pescoço do mesmo lado, e as metástases contralaterais ou bilaterais estão abaixo de 10%. 3 . Metástase da via sanguínea: poucas metástases à distância ocorrem no estágio inicial. Metástases distantes podem ser observadas em casos de estágio tardio e recorrência após o tratamento. Metástases principalmente para os pulmões, fígado e outros locais. Os sintomas e sinais mais comuns do cancro da laringe são os seguintes: 1. Rouquidão: é o sintoma mais precoce de cancro nas pregas vocais, e a rouquidão agrava-se progressivamente; não há rouquidão na fase inicial do cancro supraglótico, e a rouquidão ocorre quando o tumor invade as pregas vocais ou a banda ventricular. Sensação de corpo estranho na garganta: a sensação de corpo estranho na garganta ou o desconforto ao engolir são os primeiros sintomas do cancro supraglótico. Dificuldade em respirar: é mais frequente no tumor das pregas subvocais ou das pregas vocais, sendo a dispneia frequente nas fases média e tardia da doença. Tosse com sangue: é causada por uma infeção do trato respiratório devido à estimulação da traqueia ou à queda necrótica do tumor após o seu aumento. Massa cervical: os focos primários situam-se sobretudo na área supraglótica, a maioria dos tumores são pouco diferenciados e metastizam precocemente, sobretudo para os gânglios linfáticos do pescoço médio e superior. Diagnóstico e diagnóstico diferencial O diagnóstico do câncer de laringe depende da análise da história médica, sinais físicos, exame de imagem, vários tipos de laringoscopia e biópsia, etc. O diagnóstico precoce é de grande importância para o tratamento e prognóstico dos pacientes. 1 . Exame clínico: através de exame visual e palpação, observe se há alguma alteração na forma da laringe, se há algum espessamento da cartilagem e dor de pressão, empurre a cartilagem tireoide com a mão para a esquerda e para a direita para ver se há algum som de fricção da crista tireoidiana, observe se os linfonodos cervicais, especialmente os linfonodos cervicais da parte superior do pescoço, o grupo médio e a traquéia, os linfonodos laríngeos, têm algum aumento ao examinar o pescoço. 2, laringoscopia: incluindo laringoscopia indireta, laringoscopia direta, laringoscopia de fibra ótica. Em geral, a laringoscopia indireta é utilizada com frequência. Durante o exame, deve ser prestada atenção se a estrutura da laringe e a sua atividade são normais, se existe uma massa, o seu tamanho, âmbito e atividade do órgão em que está localizada devem ser examinados, se for proposto um tumor, deve ser feita uma biópsia patológica do tecido sob laringoscopia indireta. Se a laringoscopia indireta não for satisfatória, deve ser utilizada a laringoscopia direta ou a laringoscopia de fibra ótica. 3 . Foto de raio-X e exame de TC: usado para determinar a extensão do tecido tumoral e sua infiltração nos tecidos circundantes. A ventriculografia laríngea e o bário oral podem ser utilizados para verificar a situação da hipofaringe e da entrada do esófago. O cancro da laringe deve ser distinguido da tuberculose da laringe, do pólipo vocal, da queratose da laringe, da leucoplasia da laringe e do papiloma da laringe. Radioterapia O tratamento do cancro da laringe deve começar pelo tratamento radical e tentar proteger a função vocal do doente. De acordo com a localização do tumor, o estádio clínico, o tipo de patologia e a idade, o sexo e o estado geral do doente, deve ser elaborado um plano de tratamento adequado, devendo os médicos de diferentes disciplinas evitar limitações profissionais e defender a colaboração mútua. De um modo geral, os princípios gerais de tratamento são os seguintes: (1) Cancro da área supraglótica e da área glótica: a radioterapia é adequada para o estádio I, enquanto a radioterapia pré-operatória mais a laringectomia parcial ou a laringectomia total podem ser efectuadas nos estádios II e III. (2) A laringectomia total é geralmente realizada para o cancro subglótico. (3) Qualquer pessoa com metástases nos gânglios linfáticos cervicais deve ser submetida a um esvaziamento cervical. (4) Aqueles cuja patologia é adenocarcinoma devem ser tratados principalmente por cirurgia. (5) O cancro avançado da laringe pode ser tratado com quimioterapia ou tratamento combinado com radioterapia. Atualmente, a radioterapia é um dos principais meios de tratamento do cancro da laringe, com a vantagem de poder preservar a função fonatória do doente, mas com a desvantagem de o efeito terapêutico não ser suficientemente satisfatório. (1) Indicações da radioterapia: radioterapia radical para doentes com cancro em estádio I ou II nas pregas vocais e na zona supraglótica, radioterapia pré-operatória planeada para doentes com cancro em estádio II, III ou IV nas pregas vocais e na zona supraglótica, tipo patológico de carcinoma pouco diferenciado, tumor residual ou recidiva após ressecção cirúrgica e tratamento paliativo para os casos em estádio avançado. (2) Contra-indicações relativas à radioterapia: a radioterapia não é adequada para pessoas com necrose extensa do tumor, infeção grave ou edema dos tecidos laríngeos acompanhado de dificuldades respiratórias, e a radioterapia não é adequada para pessoas com recidiva local do tumor após a realização de um ciclo completo regular de radioterapia. (3) Seleção da fonte de radiação: geralmente, são utilizadas linhas de fotões de alta energia, como a linha gama de 60Co e os raios X de 6-8MV do acelerador linear. (4) Técnica de radioterapia: adopta-se a posição da cabeça para trás e outra irradiação central. A boa fixação do pescoço tem grande influência na eficácia da radioterapia, pelo que devem ser utilizados, tanto quanto possível, determinados instrumentos auxiliares para fixar a cabeça e o pescoço durante o tratamento. Além disso, uma vez que a metade anterior da secção transversal do pescoço forma um plano inclinado, de facto, o bordo de ataque do campo de radiação sobrepõe-se, a distribuição da dose nas partes anterior e posterior da laringe é desigual, pelo que quando a lesão se encontra no 1/3 posterior das pregas vocais ou a partir da parte anterior da laringe ao longo de toda a extensão da parte posterior da laringe, a utilização de uma placa em cunha para melhorar a distribuição da isodose é muito valiosa, sendo adequada a utilização geral de uma placa em cunha de 300. (4) Dose de radiação: Dose dividida 1,8-2Gy/vezes, irradiando ambos os campos do pescoço ao mesmo tempo de cada vez, 1 vez/dia, 5 dias/semana. A dose total de radioterapia radical é de 65-75Gy/6,5-7,5 semanas (administrada de acordo com o tamanho da lesão), a radioterapia pré-operatória é de 50Gy/5 semanas, a radioterapia pós-operatória é de 60-70Gy/6 semanas (60Gy/6 semanas para a parte inferior do pescoço) e a radioterapia paliativa é de 40-50Gy/4-5 semanas. (1) Cancro da região supra-selar: criar dois campos cervicais relativos, incluindo a laringe e a área de drenagem linfática, com o limite superior 1 cm acima do ângulo da mandíbula, o limite posterior do processo transverso das vértebras cervicais ou da medula espinal, o limite anterior aberto e o limite inferior plano no bordo inferior da cartilagem cricoide. Quando a irradiação atinge 40Gy, o bordo posterior deve ser movido para a frente para evitar a medula espinal e continuar a irradiar os focos primários; se houver metástases nos gânglios linfáticos na região cervical posterior, a região cervical posterior pode ser irradiada com dose adicional por fio eletrónico. (2) Cancro das cordas vocais: dois campos relativos no lado cervical, sem necessidade de incluir a área de drenagem dos gânglios linfáticos. Centrado na corda vocal (0,5 cm abaixo do nódulo laríngeo), o bordo posterior é o bordo anterior das vértebras cervicais, o bordo anterior excede a pele, o bordo superior está ao nível do osso hioide e o bordo inferior está no bordo inferior da cartilagem cricoide plana. (3) Cancro na região subvocal: deve incluir os focos primários e a área de drenagem linfática, e existem duas técnicas de irradiação: a técnica de irradiação do pequeno campo de pombal, . Primeiro, configurar um único campo anterior ou dois campos anterior e posterior para penetrar na técnica de irradiação (o limite superior depende da extensão da invasão da lesão e o limite inferior está próximo do nível do rongeur). (4) Radioterapia pós-operatória: para aqueles sem metástases nos gânglios linfáticos cervicais inferiores, o método do campo de injeção é o mesmo que o anterior; se houver metástases linfáticas cervicais inferiores, é criada outra irradiação de campo dividido cervical anterior inferior e o limite superior está ligado ao limite inferior do campo cervical lateral. (5) Complicações da radioterapia: durante e após a radioterapia para o cancro da laringe, as complicações mais comuns são edema e inflamação local e dificuldade respiratória, que devem ser evitadas antes da radioterapia, como traqueotomia ou fístula para pacientes de alto risco com antecedência, e devem ser observadas e tratadas de perto durante a radioterapia. As sequelas a longo prazo incluem necrose da cartilagem, ulceração da pele, fístula faríngea ou fístula traqueo-esofágica na traqueia, etc. No entanto, estas surgem geralmente quando a dose é aumentada ou combinada com infeção. [Prognóstico] O efeito terapêutico do cancro da laringe é melhor, especialmente nos casos de cancro em estádio I e II na zona das pregas vocais. Os principais factores que afectam o prognóstico são o estádio clínico do tumor, o tipo patológico, o local de crescimento do tumor, o modo de tratamento e o estado geral do doente.