Diagnóstico (I) Princípios de diagnóstico Recomenda-se o diagnóstico da prostatite de acordo com a classificação NIH. Tipo I: O diagnóstico baseia-se na história, no exame físico e na cultura bacteriana do sangue e da urina. O exame rectal do doente é obrigatório, mas a massagem da próstata é contra-indicada. Antes de aplicar a terapêutica antibiótica, deve ser efectuada uma cultura de urina ou de sangue na fase intermédia. Quando o estado do doente não melhora após 36 horas de tratamento normalizado, recomenda-se a realização de uma ecografia transrectal e de outros exames para avaliar completamente a patologia do trato urinário inferior e para esclarecer a presença de abcesso da próstata. Tipos II e III (prostatite crónica): é necessária uma história detalhada, um exame físico completo (incluindo a recolha de impressões digitais do reto) e um exame de rotina da urina e do líquido de massagem da próstata. O índice de sintomas de prostatite crónica do NIH[2] (NIH-CPSI, ver Anexo I) é recomendado para a pontuação dos sintomas. Recomenda-se o “método dos dois copos” ou o “método dos quatro copos” para os testes de localização de agentes patogénicos. Para o diagnóstico definitivo e o diagnóstico diferencial, os testes opcionais incluem: análise do sémen ou cultura bacteriana, antigénio específico da próstata (PSA), citologia da urina, ecografia transabdominal ou transrectal (incluindo medição da urina residual), taxa de fluxo urinário, urodinâmica, TAC, RMN, uretrocistoscopia e biopsia da próstata. Tipo IV: assintomático, detectado no líquido de massagem prostática (EPS), no sémen, na urina pós-massagem prostática, na biopsia do tecido prostático e no exame patológico de amostras de prostatectomia. (ii) Métodos de diagnóstico Os métodos de diagnóstico específicos para a prostatite incluem: 1. Sintomas clínicos No diagnóstico da prostatite, deve ser feita uma história detalhada para compreender a causa da doença ou os seus factores desencadeantes; perguntar sobre a natureza da dor, as suas características, a sua localização, o seu grau e as anomalias da micção; conhecer o curso do tratamento e a sua recorrência; avaliar o impacto da doença na qualidade de vida; e conhecer a história passada, a história pessoal e a vida sexual do doente. Tipo I: início súbito da doença, manifestado por calafrios, febre, fadiga, fraqueza e outros sintomas sistémicos, acompanhados de dor perineal e suprapúbica, irritação do trato urinário e disúria, ou mesmo retenção urinária aguda. Tipos II e III: Os sintomas clínicos são semelhantes, com dor e micção anormal. O tipo II pode apresentar-se com infecções recorrentes do trato urinário inferior. O tipo III manifesta-se principalmente por dor na região pélvica, que pode ser observada no períneo, no pénis, na zona perianal, na uretra, no osso púbico ou na zona lombossacra. A micção anormal pode manifestar-se como urgência urinária, micção frequente, micção dolorosa e aumento da noctúria. Se a dor crónica não for tratada, a qualidade de vida do doente diminui, podendo ocorrer disfunção sexual, ansiedade, depressão, insónia, perda de memória, etc. Tipo IV: Sem sintomas clínicos. Devido à relativa falta de indicadores objectivos para o diagnóstico da prostatite crónica e à controvérsia que a rodeia, recomenda-se a utilização do NIH-CPSI para a avaliação dos sintomas. O NIH-CPSI é composto por 3 secções principais com 9 perguntas (0-43 pontos). A primeira parte avalia a localização, a frequência e a gravidade da dor e é constituída pelas perguntas 1-4 (0-21 pontos); a segunda parte avalia os sintomas urinários e a gravidade da disúria e da dispareunia e é constituída pelas perguntas 5-6 (0-10 pontos); e a terceira parte avalia o impacto na qualidade de vida e é constituída pelas perguntas 7-9 (0-12 pontos). Foi traduzido para várias línguas e é amplamente utilizado para avaliar os sintomas e a eficácia da prostatite crónica. 2, exame físico Diagnóstico de prostatite, deve realizar um exame físico abrangente, com foco no sistema geniturinário. O abdómen inferior do paciente, a área lombo-sacra, o períneo, o pénis, o orifício uretral, os testículos, o epidídimo e o cordão espermático são examinados quanto a anomalias, o que ajudará no diagnóstico e no diagnóstico diferencial. O exame rectal é muito importante para o diagnóstico da prostatite e ajuda a identificar lesões perineais, rectais e neurológicas ou outras doenças da próstata, enquanto o EPS é obtido através da massagem da próstata. Tipo I: A sensibilidade e o desconforto suprapúbicos podem ser detectados no exame físico e, em casos de retenção urinária, a bexiga pode ser palpada no bojo suprapúbico. O exame rectal pode revelar aumento da próstata, sensibilidade, temperatura local elevada e irregularidade da forma. A massagem da próstata está contra-indicada. Tipos II e III: O exame rectal pode revelar o tamanho e a textura da próstata, a presença ou ausência de nódulos, a presença ou ausência de sensibilidade e a sua extensão, a tensão dos músculos do pavimento pélvico e a presença ou ausência de pressão e dor na parede pélvica, bem como a massagem da próstata para obter EPS. Antes do exame rectal, recomenda-se a colheita de urina para análise de rotina e cultura bacteriana da urina. (1) Exame de rotina de EPS O exame de rotina de EPS geralmente adota o método de esfregaço úmido e o método hematócrito para exame microscópico, este último tem melhor precisão. No EPS normal, os leucócitos são <10 / HP, os corpos de lecitina são distribuídos uniformemente em todo o campo de visão, pH 6,3-6,5, e os eritrócitos e células epiteliais estão ausentes ou ocasionalmente vistos. Quando os leucócitos são >10/HP, o número de corpos de lecitina é reduzido e o diagnóstico é efectuado. O número de leucócitos não se correlaciona com a gravidade dos sintomas. Os macrófagos com componentes como vesículas de lecitina fagocitadas ou detritos celulares no citoplasma são também característicos da prostatite. Os agentes patogénicos bacterianos, fúngicos e de Trichomonas podem ser detectados no EPS quando a próstata está infetada com estes agentes patogénicos. Além disso, para distinguir claramente os componentes do EPS, como os leucócitos, o EPS pode ser identificado por métodos como a coloração de Gram. Se o EPS não puder ser coletado após a massagem da próstata, não é aconselhável repetir a massagem várias vezes, e o paciente pode ser autorizado a reter a urina após a massagem da próstata para análise. (2) Análise de rotina da urina e exame do sedimento da urina A análise de rotina da urina e o exame do sedimento da urina são métodos auxiliares para excluir a infeção do trato urinário e diagnosticar a prostatite. (3) Exame bacteriológico ① Tipo Ⅰ Microscopia corada, cultura bacteriana e teste de sensibilidade a drogas de urina de médio alcance, bem como hemocultura e teste de sensibilidade a drogas devem ser realizados. Prostatite crónica (tipo II e tipo III) Recomendar o “método das duas chávenas” ou o “método das quatro chávenas” para o teste de localização do agente patogénico. Método dos quatro copos”: Em 1968, Meares e Stamey propuseram o método de recolha sequencial de urina segmentada e de EPS de doentes para isolamento e cultura (designado por “método dos quatro copos”). O “método de dois copos”: o “método de quatro copos” é complicado, moroso e dispendioso, sendo o “método de dois copos” geralmente recomendado na prática clínica. O “método de dois copos” é realizado através da obtenção de urina antes e depois da massagem da próstata para exame microscópico e cultura bacteriana. (4) Outros patógenos ① Deteção de Chlamydia trachomatis: Os métodos de deteção de Chlamydia trachomatis incluem método de cultura, método de imunofluorescência, método de imunofiltração de ouro salpicado, reação em cadeia da polimerase e reação em cadeia da ligase. O método de cultura apenas detecta Ct vivo e não é recomendado para aplicação clínica devido ao custo, tempo e nível técnico. Atualmente, a principal utilização de alta sensibilidade e especificidade da tecnologia PCR e LCR para detetar os componentes de ácido nucleico de Ct. ② Deteção de micoplasma: os micoplasmas que podem causar infeção da próstata são principalmente Ureaplasma urealyticum e Mycoplasma hominis. O método de cultura é o padrão ouro para a deteção de Uu e Mh, combinado com o teste de sensibilidade a drogas pode fornecer ajuda para o diagnóstico clínico e tratamento, deteção imunológica e tecnologia de amplificação de ácido nucléico também são usados na deteção de micoplasma. Uma vez que a Chlamydia trachomatis e o Mycoplasma também podem estar presentes na uretra masculina, recomenda-se que se faça primeiro uma zaragatoa uretral e, depois de excluídas as infecções uretrais, se efectue uma EPS para esclarecer melhor se a próstata está infetada. Além disso, para outros patógenos em EPS, como fungos, o método de deteção é principalmente microscopia direta de coloração de esfregaço e cultura de isolamento, a deteção de vírus geralmente usa cultura de tecido de próstata ou PCR. (5) Outros exames laboratoriais Os doentes com prostatite podem apresentar alterações na qualidade do sémen, como leucocitose, sémen não líquido, hematospermia e diminuição da qualidade do esperma. O PSA elevado também é observado em alguns doentes com prostatite crónica [28]. A citologia da urina é útil na diferenciação do carcinoma in situ da bexiga. 4. exame instrumental (1) Ultrassom: Embora o exame ultrassonográfico em pacientes com prostatite possa revelar ecogenicidade irregular da próstata, cálculos ou calcificação da próstata e dilatação do plexo venoso periprostático, ainda faltam manifestações específicas de ultrassom no diagnóstico da prostatite, e não é possível usar o ultrassom para classificar a prostatite. No entanto, a ecografia pode fornecer uma imagem mais precisa dos rins, da bexiga e da urina residual em doentes com prostatite, o que é útil para excluir lesões orgânicas do trato urinário. A ecografia transrectal é útil para identificar lesões da próstata, da vesícula seminal e do ducto ejaculatório, bem como para diagnosticar e drenar abcessos da próstata. (2) urodinâmica: ① taxa de urofluxo, exame de taxa de urofluxo pode ser uma compreensão geral do estado urinário do paciente, ajudar a prostatite e distúrbios urinários associados com a identificação da doença; ② exame urodinâmico invasivo, a pesquisa mostra que o exame urodinâmico invasivo de pacientes com prostatite pode ser encontrado na obstrução da saída da bexiga, obstrução funcional uretral, contratilidade muscular da uretrite da bexiga ou músculo uretrite sem reflexos e instabilidade muscular da uretrite e outra bexiga disfunção uretral. Os testes urodinâmicos invasivos podem ser indicados quando há suspeita clínica das disfunções miccionais acima referidas ou quando há anomalias óbvias no débito urinário e na urina residual, a fim de estabelecer um diagnóstico definitivo. (Cistouretroscopia A cistouretroscopia é um procedimento invasivo e não é recomendada para doentes com prostatite. Em alguns casos, como hematúria, urinálise anormal e outros testes que sugerem lesões vesicouretrais, a cistouretroscopia pode ser usada para fazer um diagnóstico definitivo. 5, a TC e a RMN são potencialmente valiosas na identificação de lesões dos órgãos pélvicos, como as vesículas seminais e os canais ejaculatórios, mas o valor diagnóstico da prostatite em si ainda não é claro. (iii) Diagnóstico diferencial: A prostatite de tipo III carece de uma base diagnóstica objetiva e específica e deve ser diferenciada das doenças que podem causar dor na região pélvica e anomalias urinárias no diagnóstico clínico, e os doentes com anomalias predominantemente urinárias devem ser esclarecidos com a presença de obstrução da saída da bexiga e anomalias da função vesical. As doenças a diferenciar incluem: hiperplasia benigna da próstata, doença do epidídimo testicular e do cordão espermático, bexiga hiperactiva, bexiga neurogénica, cistite intersticial, adenocistite, doenças sexualmente transmissíveis, tumores da bexiga, cancro da próstata, doença anorrectal, doença da coluna lombar e neuropatia central e periférica.