A lesão renal aguda (LRA) é uma complicação comum após a cirurgia cardíaca, com uma prevalência de 5-30%. Os doentes que desenvolvem LRA têm frequentemente uma combinação de falência de outros órgãos vitais, aumento das complicações e aumento da morbilidade e mortalidade. De acordo com as directrizes do KDIGO, a lesão renal aguda é definida como um aumento da creatinina no sangue de pelo menos 26,5 μmol/L em 48 horas; um aumento dos níveis de creatinina no sangue de pelo menos 1,5 vezes o valor basal num período de 7 dias; ou um débito de urina do paciente inferior a 0,5 ml/h por kg de peso corporal em 6 horas. Ao contrário dos doentes normais da UCI com LRA combinada, a LRA cardíaca pós-operatória (LCA-AKI) tem certas especificidades: o momento da lesão renal é claro; o doente é extremamente pouco tolerante à sobrecarga de volume devido ao trauma cirúrgico que afecta a função da bomba cardíaca, que é frequentemente acompanhada por instabilidade hemodinâmica, especialmente quando combinada com síndrome hipocápnica grave. A terapia de substituição renal contínua (CRRT) pode filtrar rápida e suavemente o excesso de água do corpo, reduzindo eficazmente a pré-carga cardíaca e a activação do sistema neuroendócrino, interrompendo assim o ciclo vicioso de “insuficiência cardíaca – carga de volume relativamente elevada, baixa urina – insuficiência cardíaca”. Isto interrompe o ciclo vicioso de “insuficiência cardíaca – carga de volume elevada, baixa urina – insuficiência cardíaca” e tem um efeito terapêutico na insuficiência cardíaca. A CRRT tornou-se assim um tratamento importante para a LRA cardíaca pós-operatória. A patogénese primária da lesão renal aguda após cirurgia cardíaca – síndrome hipovolémica A insuficiência cardíaca é a principal causa de morte em doentes com CS-AKI que se submetem a uma LRC após cirurgia cardíaca. Os principais factores patogénicos são: 1) factores hemodinâmicos. O débito cardíaco diminui significativamente na insuficiência cardíaca, e a estagnação do fluxo sanguíneo renal devido ao fornecimento inadequado da artéria renal e ao aumento da pressão venosa central predispõe à LRA; 2) factores médicos, principalmente relacionados com a utilização de meios de contraste, diuréticos e cirurgia de bypass cardiopulmonar. A cirurgia cardíaca expõe os rins a hipotermia e hipoperfusão sem pulso durante um longo período de tempo, o que pode levar a LRA. 3) Factores neuro-humorais. A sobre-activação dos sistemas RAAS e SNS durante eventos cardíacos agudos pode causar vasoconstrição nos rins, reduzir o fluxo sanguíneo renal e diminuir a taxa de filtração glomerular, resultando em hipoxia e inflamação renal, causando danos estruturais e funcionais nos rins e, por fim, danos renais irreversíveis. O resultado é uma lesão renal irreversível. Para além das alterações fisiopatológicas acima referidas, as disfunções celulares causadas por processos de stress oxidativo, apoptose acelerada e morte celular são causas importantes de danos nos órgãos. Calendário da TRC – enfoque na avaliação da carga volêmica A maioria dos estudos anteriores mostrou que as intervenções “precoces” da TRC não melhoram o prognóstico de pacientes com baixo débito cardíaco combinado com LRA após cirurgia cardíaca se forem utilizados indicadores de nitrogénio ureico no sangue ou creatinina para determinar o calendário de início da TRC. Pacientes com LRA. Além disso, vários estudos clínicos analisaram o prognóstico de pacientes com LRA com diferentes graus de redução do débito urinário no início da TRRC, e a maioria descobriu que a iniciação precoce da TRRC com redução do débito urinário e sobrecarga de volume em vez de creatinina sanguínea ou azoto ureico elevado pode ajudar a melhorar o prognóstico destes pacientes, mas a definição de redução precoce do débito urinário é inconsistente. Ostermann et al. concluíram que a TRRC deveria ser iniciada precocemente em AKI para evitar uma carga relativa de volume de ≥10%. 2012 Bagshaw et al. analisaram prospectivamente 234 doentes submetidos a TRRC para AKI em seis UCI canadianas e descobriram que a iniciação da TRRC em Uma percentagem relativa de carga de volume >5% pode estar associada a um aumento da mortalidade hospitalar após correcção. Mais recentemente, o Professor Teng Jie do Hospital de Zhongshan em Xangai tratou pacientes submetidos a uma LRA cardíaca pós-operatória com fluidos direccionados para objectivos e descobriu que uma percentagem relativa de carga de volume ≥3,6% como valor limiar tinha a melhor sensibilidade e especificidade para prever uma mortalidade de 30-d, com uma sensibilidade de 65% e uma especificidade de 77%. Portanto, o significado do grau de sobrecarga de volume na determinação do momento de início da CRRT está a ser cada vez mais apreciado. A vantagem da CRRT pode ser a estabilidade hemodinâmica, particularmente em pacientes com grave sobrecarga de volume e instabilidade hemodinâmica, e a sua capacidade de manter o volume, evitar sub ou sobre-volume, e remover produtos de resíduos de sódio e azoto, evitando assim a estase renal passiva e um ambiente nefrotóxico. e o desenvolvimento de um ambiente nefrotóxico, assegurando assim uma função renal óptima durante um período de vulnerabilidade sistémica. Novo conceito terapêutico: CRRT hipotérmica rasa – tratamento de débito cardíaco severamente baixo após cirurgia cardíaca A hipotermia rasa (34°C) tem desempenhado um papel importante na neuroprotecção e é agora amplamente estudada para protecção cardíaca. Vários estudos descobriram que a hipotermia rasa não só reduz a mortalidade como também melhora significativamente os parâmetros hemodinâmicos, tais como o volume de AVC e a pressão sanguínea em modelos animais de choque cardiogénico pós-infarto. O uso de altas doses de drogas vasoativas e o aumento das cargas de volume para gerir a insuficiência cardíaca aguda em pacientes com complicações cardíacas pós-cirúrgicas graves apenas irá aumentar a carga sobre o coração já em falência e conduzir a uma descompensação irreversível. O conceito de descansar o coração em falência para restaurar a sua função está agora bem estabelecido. Com base no conceito de que um coração parcialmente compensado ainda pode recuperar com repouso adequado, Zhang Haitao, Director da UCI de Cirurgia Cardíaca no Hospital Cardiovascular Fu Wai em Pequim, e o Dr. Du Yu introduziram a primeira combinação de CRRT e hipotermia rasa (34°C) (CRRT/MHT) para tratar a “insuficiência cardíaca aguda grave”. Insuficiência Cardíaca Grave Aguda”, reduzindo a procura do corpo, reduzindo o trabalho feito pelo coração e descansando o coração, oferecendo ao paciente a possibilidade de recuperação. O tratamento da CRRT hipotérmica superficial levou a uma redução significativa na dosagem de catecolaminas, o que desempenhou um papel importante na redução da mortalidade dos doentes. Apesar dos conhecidos efeitos tóxicos das catecolaminas no coração, a aplicação intravenosa de drogas vasoconstritoras e inotrópicas positivas para manter a circulação é muito comum em doentes com insuficiência cardíaca aguda grave após cirurgia cardíaca. Como os agonistas adrenérgicos podem causar danos no miocárdio e a “dessensibilização” do receptor ocorre com o uso continuado, devem ser mantidos em doses baixas durante períodos curtos ou de forma intermitente durante os procedimentos clínicos. Este tratamento “rápido e furioso” é um “último recurso” e deve ser “utilizado e retirado rapidamente”. Doses elevadas de medicamentos adrenérgicos, quando administrados em doses elevadas, levam a um aumento da carga de trabalho cardíaco e danos miocárdicos correspondentes: efeitos citotóxicos directos; hipertrofia, necrose e remodelação fibrótica das células miocárdicas; diminuição da função Ca2+-ATP miocárdica e redução da contratilidade; resposta inflamatória IL6/IL10 e depressão miocárdica; e alterações na matriz extracelular. alterações da matriz extracelular. À medida que a função cardíaca se deteriora, a reserva adrenérgica diminui na insuficiência cardíaca, a densidade dos receptores beta-adrenérgicos do miocárdio é reduzida e os efeitos das drogas adrenérgicas serão significativamente reduzidos. Em estudos recentes, a redução na dosagem de catecolaminas pode estar relacionada com o efeito inotrópico positivo da hipotermia com o aumento da resistência periférica. As vantagens da CRRT hipotérmica rasa no tratamento da síndrome hipovolémica pós-operatória grave são: 1. A CRRT controla o corpo em hipotermia rasa (temperatura central do sangue 34°C), e para cada 1°C de diminuição da temperatura corporal, a taxa metabólica basal diminui 8-10% (temperatura central do sangue 37,5°C → 34°C reduz o metabolismo do corpo em 30-40%); juntamente com a sedação simultânea adequada, respiração completa controlada por ventilador, e nutrição parenteral, apoiando-se em CRRT mantém a estabilidade do ambiente interno e reduz as necessidades metabólicas do corpo ao nível mais baixo possível, o que significa que o trabalho feito pelo coração pode ser reduzido ao mínimo, o que ainda pode satisfazer as necessidades de sobrevivência do corpo e alcançar o equilíbrio dinâmico neste momento, ganhando tempo para a recuperação cardíaca. A CRRT filtra rapidamente a água e reduz a pré-carga no coração, ao mesmo tempo que reduz as drogas vasoativas, para que o trabalho feito pelo coração e o consumo de oxigénio seja reduzido e o coração seja “descarregado”, conseguindo o efeito de dar ao coração um descanso completo. 3. CRRT assegura a estabilidade do ambiente interno na presença de um débito reduzido de urina renal devido à redução do trabalho cardíaco. 4, a TRRC elimina mediadores inflamatórios e factores inibidores do miocárdio para reduzir o impacto no coração; ao mesmo tempo, a hipotermia superficial também reduz os danos no coração ao inibir a resposta inflamatória e a actividade dos factores pró-inflamatórios nos tecidos recobertos de isquemia, e promove a recuperação do coração. A hipotermia superficial aumenta o tónus vascular periférico, reduz a dosagem de drogas vasoativas e reduz os efeitos adversos das drogas vasoativas na remodelação cardíaca. A hipotermia rasa aumenta a tolerância do corpo à isquemia e à hipoxia em estado de baixa perfusão. 6. a CRRT arrefece o sangue rápida e precisamente, evitando eficazmente arrepios e lesões da pressão cutânea associadas ao arrefecimento superficial. Proporciona um efeito muito prático de “um-dois murros” para a implementação de “hipotermia superficial e terapia de descompensação cardíaca”. Assim, a utilização de CRRT hipotérmica rasa em cirurgia cardiovascular pós-operatória para pacientes com arritmias cardíacas graves pode reduzir a pré-carga cardíaca, reduzir a carga de trabalho cardíaco, permitir um repouso miocárdico adequado e, ao mesmo tempo, reduzir a taxa metabólica do corpo, melhorando, em última análise, a função cardíaca e abrindo uma nova abordagem para o tratamento da insuficiência cardíaca grave.