Uma fístula anorectal é um canal anormal formado por infecção, lesão, corpos estranhos e outros factores patológicos no espaço perianal que comunicam com a pele em torno do ânus. A sua apresentação clínica caracteriza-se por endurecimento anal, avarias locais repetidas e fluxo de pus, dor, humidade e prurido. É uma doença anorectal comum e tem uma elevada taxa de recorrência. Pode ocorrer em diferentes géneros e idades, principalmente em adultos jovens de 20-40 anos de idade, com mais homens do que mulheres.
O princípio da cirurgia é remover ou incisar a fístula na sua totalidade e, se necessário, remover o tecido cicatrizado inflamatório à volta da fístula, criando uma ferida aberta que é larga na parte superior e estreita na parte inferior, não deixando qualquer cavidade residual para que a incisão possa crescer e cicatrizar para fora da base, impedindo a fístula de se formar novamente. A classificação correcta das fístulas anais é de novo de grande relevância para a escolha da abordagem cirúrgica.
As fístulas anais estão geralmente divididas em quatro categorias.
1. fístulas simples baixas, onde existe apenas uma fístula e esta passa abaixo da profundidade do esfíncter externo, com a abertura interna perto do seio anal.
2. fístulas anais de baixa complexidade com uma fístula que passa abaixo do esfíncter externo profundo, com uma abertura externa e trajecto da fístula em mais de dois casos e uma abertura interna na área do seio anal (incluindo fístulas múltiplas)
3. fístula anal simples alta com apenas um tracto de fístula, onde a fístula passa acima do esfíncter externo profundo e o orifício interno está na região do seio anal
4. Uma fístula anal de alta complexidade com mais de dois orifícios externos e uma fístula com ramos, cujo tubo principal passa acima do esfíncter externo profundo e tem um ou mais orifícios internos.
Após a classificação ser basicamente clara, só então é que os diferentes procedimentos cirúrgicos podem ser correctamente seleccionados. Independentemente da abordagem cirúrgica utilizada, as seguintes questões-chave devem ser dominadas.
(1) Identificar o orifício interno correcto e tratá-lo correctamente é a chave para uma cirurgia bem sucedida.
(2) Gestão adequada do anel anorrectal e do esfíncter: as fístulas acima do esfíncter externo profundo ou através do anel anorrectal não devem ser incisadas directamente, mas devem ser ligadas de modo a serem incisadas lentamente para evitar a incontinência anal.
(3) Tratar correctamente o ligamento anal caudal; o ligamento caudal pode ser cortado longitudinalmente, não transversalmente, e se precisar de ser cortado, as duas extremidades cortadas devem ser suturadas novamente e fixadas de modo a não causar deslocamento para a frente e colapso.
(4) A ferida cirúrgica deve ser “pequena no interior e grande no exterior” para facilitar a drenagem.
(5) Durante a cirurgia, não é aconselhável remover completamente o tecido da parede da fístula, mas preservar parte dele. Isto é especialmente verdade para áreas maiores de tecido de parede, que, se excisado em excesso, aumentará e aprofundará a incisão, prolongando o tempo de fecho em casos menores e afectando a função do esfíncter anal em casos graves.
As trocas de curativos pós-operatórios ficam com metade do crédito. Para mudar o medicamento para feridas pós-operatórias, devemos distinguir entre yin e yang, velho e novo, e a presença de carne podre, pterígio e pus, e usar os métodos de remover a podridão e criar novos, limpar o calor e a humidade, e criar músculo e fechar a boca respectivamente, ou seja, “identificar a ferida e mudar o medicamento”. Como a ferida pós-operatória é uma ferida aberta, o tratamento da ferida deve ter em conta a natureza e quantidade de exsudado e o crescimento da ferida, utilizando diferentes banhos de ervas e mudanças de penso.
As trocas de curativos pós-cirúrgicos requerem atenção.
(1) Defecação pós-operatória controlada durante 48h de acordo com o estado do trauma, banho de sitz fumigado e mudança de curativo após cada defecação.
(2) A gaze de drenagem deve ser colocada de modo a drenar livremente mas também encaixar bem na base da ferida e na abertura interna incisada para assegurar que a granulação da ferida cresça de dentro para fora.
(3) A ferida deve ser mudada uma vez por dia. Para as vias sinusais que não tenham sido incisadas pela colocação de janelas abertas, devem ser cuidadosamente lavadas e fixadas diariamente com pressão.
(4) Apertar a linha de aperto do elástico no momento apropriado, de acordo com o crescimento da ferida.
Para a cicatrização tardia de feridas, considerar os seguintes factores para a gestão.
(1) Após um período de utilização de um fármaco que promove a cura, outros fármacos que promovem a cura podem ser utilizados para trocas de curativos, tais como a reabilitação de novos fluidos e cremes geradores de músculos.
(2) Considerar a fístula anal tuberculosa, que pode ser tratada diagnosticada com aplicação tópica de medicamentos anti-tuberculose, tais como isoniazida ou rifampicina em pó salpicada na superfície da ferida para a troca de curativos.
(3) Para pseudo-cura da ferida, observar a ferida, realizar um exame cuidadoso e aparar a ferida, se necessário.
(4) Quando a forma da ferida não for propícia à drenagem e cicatrização da ferida, aparar conforme necessário, por exemplo, o tecido de granulação acima da superfície da ferida deve ser aparado.
(5) Edema ferido: pode usar sulfato de magnésio saturado num banho de sitz, ou usar pastilhas de infusão de líquido de rinoceronte de erva por via oral para reduzir o inchaço, e aparar a área edematosa sob anestesia local, se necessário.