A fístula anal é uma doença anorectal comum e existe uma falta de uniformidade no diagnóstico e tratamento da fístula anal. Grandes lesões anais pós-operatórias e mesmo a ocorrência de incontinência anal ainda podem ser vistas clinicamente. A cirurgia de preservação total dos esfíncteres é importante para melhorar as taxas de cura e reduzir a deficiência anal pós-operatória, mas não é amplamente utilizada na prática clínica. A fístula anal é uma doença anorrectal antiga e comum, e o tratamento da fístula anal pode ser rastreado até à era Hipocrática no século IV a.C., quando a crina de cavalo era utilizada para o tratamento da fístula anal. O tratamento da fístula anal também foi documentado em detalhe no antigo texto médico chinês, O Livro Completo da Medicina Antiga e Moderna, O Livro Autêntico da Cirurgia. Nos últimos tempos, a compreensão da patogénese da fístula anal e da anatomia e fisiologia do ânus desenvolveu-se rapidamente, e tem havido grandes progressos no diagnóstico, classificação e tratamento da fístula anal. Há dezenas de milhares de casos clínicos de fístula anal na China todos os anos, mas devido a diferenças no nível e filosofia de diagnóstico e tratamento, faltam normas unificadas para o diagnóstico e tratamento da fístula anal, e os resultados clínicos variam muito. Em particular, a função do ânus é muito prejudicada depois de algumas fístulas anais altas e complexas terem sido cortadas e aparafusadas. A importância de manter a função fisiológica normal do ânus foi aprofundada à medida que a compreensão dos cirurgiões anais do conceito de tratamento da fístula anal se tornou cada vez mais generalizada, e a cirurgia de preservação total dos esfíncteres tornou-se uma nova direcção no tratamento da fístula anal. O diagnóstico da fístula anal ainda se baseia principalmente na experiência clínica subjectiva, sendo a utilização de ultra-sons intracavitários e a ressonância magnética menos comum Clinicamente, o diagnóstico da fístula anal ainda se baseia principalmente na experiência de profissionais individuais. Embora a maioria das fístulas tenha uma apresentação clínica clara, apenas 48% das fístulas podem ser diagnosticadas com precisão pela história e pelo simples exame físico. Aproximadamente 5% das fístulas contêm fístulas múltiplas ou fístulas localizadas acima do anel rectal, e uma avaliação pré-operatória inadequada resulta em que a fístula residual ou infecção oculta seja a principal causa de recorrência da fístula pós-operatória. Nos últimos anos, com a utilização de ultra-sons intracavitários e ressonância magnética, o diagnóstico da fístula anal mudou gradualmente do tradicional diagnóstico empírico para a imagem objectiva, e a ressonância magnética tornou-se agora o padrão de ouro para o diagnóstico pré-operatório da fístula anal. O ultra-som intracavitário pré-operatório ou a ressonância magnética podem ajudar a detectar fístulas ocultas, e especialmente o ultra-som 3D ou a ressonância magnética podem melhorar ainda mais a precisão do diagnóstico da fístula anal e reduzir a taxa de recorrência após a cirurgia da fístula anal. No entanto, na literatura, o diagnóstico pré-operatório de fístulas anais em casa e no estrangeiro ainda depende principalmente da experiência pessoal e do exame físico, com a utilização de ultra-sons intracavitários ou ressonância magnética em menos de 10% dos casos. Devido à complexidade do diagnóstico e gestão das fístulas anais e ao risco potencial de incontinência anal, é aconselhável realizar rotineiramente ultra-sons intracavitários ou (e) ressonância magnética em pacientes suspeitos de terem uma fístula anal complexa de alto grau para clarificar a extensão e profundidade da fístula e a sua relação com o esfíncter, o que é importante para orientar o tratamento cirúrgico e o acompanhamento pós-operatório. Se possível, a manometria anoretal pré-operatória também pode ser útil para prever a função anal pós-operatória e para o acompanhamento pós-operatório. O método de classificação mais utilizado no estrangeiro é a classificação Parks de fístulas anais, enquanto que na China há uma falta de critérios unificados de diagnóstico clínico, pelo que os dados clínicos comunicados na China não são comparáveis. O significado mais importante desta classificação é que ela classifica as fístulas em termos da relação entre a fístula e o esfíncter, o que permite compreender a extensão dos danos dos esfíncteres durante o tratamento, mas negligencia a relação entre a “cavidade” e a fístula que acompanha o tratamento da fístula. Keigley et al. Em geral, uma classificação clinicamente relevante é aquela que tem em conta a relação entre os orifícios internos e externos, a fístula e o esfíncter, e a relação entre a fístula e a cavidade. Os critérios de diagnóstico das fístulas anais, desenvolvidos em 1975, são agora comummente utilizados na China, com fístulas classificadas como altas ou baixas pelo anel anorectal superior ou inferior e como complexas ou simples pelo número de aberturas externas. Claro que, quanto mais aberturas e fístulas externas existirem, mais difícil será a gestão, mas nem todas as fístulas com mais de 2 aberturas externas são muito complexas de tratar. Para efeitos desta classificação, o esfíncter abaixo do anel rectal do canal anal inclui o esfíncter subcutâneo, superficial e profundo externo e a maior parte do esfíncter interno. Se esta grande parte do esfíncter for cortada durante a cirurgia, o paciente pode estar em risco de incontinência anal. Portanto, na prática doméstica de determinar a localização das fístulas, a extensão das fístulas anais baixas é demasiado grande e existe um maior risco de incontinência anal se estas “fístulas anais baixas” forem cortadas, independentemente do tipo de esfíncter. Em muitos hospitais ainda usamos este diagnóstico clássico de fístula anal alta e fístula anal complexa, mas esta classificação diagnóstica não compreende totalmente a relação entre a fístula e o esfíncter anal, e a classificação não é uniforme e a comparabilidade entre a literatura é pobre, limitando o significado da orientação no tratamento da fístula anal. 3.1 Diferentes objectivos de tratamento devem ser estabelecidos para diferentes tipos de fístulas anais. Não existem normas unificadas para o tratamento de fístulas anais. Contudo, existe um consenso de que o tratamento cirúrgico da fístula deve concentrar-se na preservação da função anal e ser tão minimamente invasivo quanto possível. Nos últimos anos, os procedimentos de preservação de esfíncteres, tais como as mucosas ou as abas cutâneas, o fecho em gel de bioproteína, a embolização da fístula e o LIFT tornaram-se opções cada vez mais populares para o tratamento de fístulas anais complexas. As taxas de cura destes métodos têm sido relatadas em vários estudos, mas a cirurgia de preservação de esfíncteres oferece melhor protecção da função anal do que a cirurgia tradicional da fístula. A utilização de cirurgia de preservação de esfíncteres como opção de tratamento para fístulas anais nos países ocidentais está a tornar-se cada vez mais comum a cada ano. Nos últimos cinco anos, 69,3% da literatura em língua inglesa tem utilizado cirurgia de preservação de esfíncteres, em comparação com 7,2% na China, e a maioria dos autores ainda utiliza os métodos tradicionais de fistulotomia ou corte e ligadura, que, embora desempenhem um papel importante no tratamento da fístula anal, podem causar danos irreversíveis à função anal. Portanto, a cirurgia de preservação total dos esfíncteres é uma nova direcção no tratamento das fístulas anais e deve ser a técnica de escolha, uma vez que reduz a possibilidade de incontinência anal pós-operatória, enquanto que o método tradicional de corte e de arame, com o seu tecido cicatrizado e tendência para danificar o esfíncter e causar disfunção anal, deve ser evitado como último passo no tratamento das fístulas anais. O tratamento da fístula anal deve ser escolhido de acordo com o princípio de “função primeiro, eficácia segundo”, e a preservação da função anal deve ser o primeiro objectivo de todo o tratamento da fístula anal. Devem ser estabelecidos diferentes objectivos de tratamento para diferentes fístulas: (i) para as fístulas interesfinctéricas, o objectivo deve ser a cura completa sem qualquer comprometimento da função anal, e mais perfeitamente, a cicatrização mínima da área anal; (ii) para as fístulas transesfinctéricas, o procedimento mais curativo possível com a preservação máxima da função anal; (iii) para as fístulas supraesfinctéricas, qualquer tentativa de O objectivo do tratamento é também minimizar as infecções recorrentes causadas por fístulas, não sendo a cura o principal objectivo; (4) as fístulas extra-esfincteres são frequentemente secundárias a lesões anorretais, doença de Crohn, tuberculose pélvica, abcessos pélvicos e outras doenças, e embora sejam raras, são altamente invasivas e têm uma baixa taxa de cura. A drenagem é frequentemente o objectivo principal, e são estabelecidos protocolos de tratamento específicos numa base caso a caso. A escolha do método cirúrgico para a fístula anal é consistente com o objectivo cirúrgico, e a chave é escolher o método certo para o paciente certo. Os procedimentos mais básicos para fístula anal são a fistulotomia anal e a fistulotomia anal. A fistulotomia é frequentemente utilizada para fístulas simples subcutâneas ou interesfinctéricas e pode mesmo fechar a incisão após a excisão cirúrgica para aqueles com boas condições traumáticas, reduzindo o tempo de cicatrização, mas a fistulotomia requer a remoção de todo o tecido da fístula e é relativamente invasiva e não adequada para fístulas mais complexas. Para fístulas baixas e com um pequeno esfíncter removido, a incisão pode ser feita directamente; para fístulas maiores, é utilizado um fio de corte e de suspensão para reduzir a incidência de incontinência anal pós-incisão. Embora a incidência de incontinência anal grave diminua significativamente com o uso de fios cortantes e pendurados, ainda há uma certa incidência de incontinência anal ligeira, especialmente nos casos em que mais de 1/2 do esfíncter externo é incisado, e a função anal pós-operatória é afectada em certa medida. A literatura relata uma incidência de 30-50% de incontinência anal após fistulotomia ou incisão de fístula e cirurgia ligeira, e mesmo os pacientes que não desenvolvem incontinência anal imediatamente após a cirurgia da fístula correm um risco significativamente maior de desenvolver incontinência anal na velhice. A fim de reduzir a incontinência anal devido à cirurgia da fístula, é importante não tentar curar fístulas particularmente complexas, especialmente aquelas com doença de Crohn combinada ou fístulas tuberculosas, que muitas vezes são difíceis de alcançar através de cirurgia prolongada. A cirurgia de preservação total de esfíncteres é uma nova direcção no tratamento das fístulas anais. A abordagem de preservação total de esfíncteres pode reduzir o comprometimento funcional anal pós-operatório, mas os relatos da sua eficácia clínica variam muito. Os métodos mais frequentemente utilizados são a selagem bioproteica, o enchimento do tampão da fístula anal, a drenagem suspensa, a ponta da mucosa ou a ponta da pele e a ligadura da fístula trans-esfincteriana (LIFT). A selagem em gel de bioproteína é um procedimento que não danifica em nada o esfíncter, mas a sua taxa de sucesso é de apenas 10-30%, e estudos recentes de acompanhamento a longo prazo sugerem que a sua taxa de sucesso pode ser ainda mais baixa e pode ser abandonada. Contudo, este procedimento é também menos prejudicial para o esfíncter e pode ser repetido mesmo que falhe, sem causar novos danos funcionais ao ânus; os fios de drenagem são frequentemente utilizados no tratamento de fístulas anais difíceis de curar, tais como as fístulas de Crohn e as fístulas tuberculosas. No entanto, em alguns pacientes é difícil criar uma aba de empurrão ou uma aba de empurrão e existe um risco de necrose e infecção grave, pelo que só são adequados para alguns pacientes. A ligação do tracto interesférico da fístula (LIFT) é um novo procedimento completamente preservador dos esfíncteres para o tratamento de fístulas anais complexas, relatado por Rojanasakul em 2007, que fecha o orifício interno ligando e cortando a fístula no espaço entre os esfíncteres internos e externos, evitando a fonte de infecção no recto, coçando para remover os restos externos de tecido necrótico na fístula, e curando por A fístula é então raspada para remover qualquer tecido necrótico externo remanescente e drenada para alcançar a cura. Rojanasakul et al. usaram LIFT para tratar 18 casos de fístulas trans-esfinctéricas, com uma taxa de cura de 94,4% e um tempo médio de cura de 4 semanas. Aboulian et al. relataram uma taxa de sucesso de 68% no tratamento de fístulas anais complexas com LIFT. Estes procedimentos sugerem que LIFT parece ser um procedimento altamente desejável.Hong procurou nas bases de dados Pubmed, Web of Science e Cochrane artigos sobre LIFT para fístula anal de Janeiro de 2007 a Março de 2013, recolhendo 24 artigos, incluindo 1100 pacientes. O seguimento pós-operatório médio foi de 10,3 meses, com uma taxa média de cura de 76,4% e sem incontinência anal pós-operatória. Há alguma variação nas taxas de cura e de recorrência de LIFT relatadas por diferentes grupos de investigação, devido a outras razões, tais como diferenças na proficiência dos hospitais e dos cirurgiões, para além de diferentes critérios de selecção de casos. Embora existam relatórios clínicos de LIFT na China continental, a maioria deles são pequenas amostras e há falta de grandes estudos controlados aleatorizados. O autor estudou recentemente 128 doentes com fístula anal de quatro centros clínicos, divididos num grupo de tratamento (procedimento LIFT) e num grupo de controlo (incisão da fístula anal ou incisão e suspensão) de acordo com um envelope aleatório, com 66 casos no grupo de tratamento e 62 casos no grupo de controlo. A taxa de cura no grupo de tratamento foi de 86,36%, com dor pós-operatória leve, tempo reduzido de cicatrização da ferida e boa protecção da função anal. A selecção e tratamento da incisão interesfincteriana foi melhorada para reduzir complicações como a infecção interesfincteriana e o laxismo incisional, o que melhorou ainda mais a eficácia clínica. Em geral, LIFT tem vantagens significativas sobre outros métodos cirúrgicos para o tratamento de fístulas anais complexas: protege o esfíncter anal, reduz os danos dos tecidos, encurta o tempo de cicatrização, é minimamente invasivo, é simples de executar, é menos dispendioso e não tem impacto no tratamento cirúrgico secundário após recidiva. Em resumo, no tratamento das fístulas anais, a relação entre os orifícios internos e externos, a fístula e o esfíncter, e a relação entre a fístula e a cavidade deve ser plenamente considerada, e o princípio da “função primeiro, eficácia segundo” deve ser seguido. Qualquer procedimento que envolva danos numa grande área do esfíncter tem de ser considerado cuidadosamente. O procedimento de preservação total dos esfíncteres é uma nova tendência no tratamento da fístula anal, mas ainda é necessário um grande estudo randomizado e controlado no contexto clínico, que precisa de ser mais explorado e promovido.